LAPORAN PRAKTIK KEPERAWATAN PARIWISATA II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA “TN. CD” UMUR 45 TAHUN

DENGAN SUNBURN DERAJAT 1
DI PANTAI KUTA, KECAMATAN KUTA, KABUPATEN BADUNG

OLEH :
KELOMPOK
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN
DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN

Alamat : Jl. P MOYO No 33 A , Denpasar Selatan

Telp : (0361) 725273 FAX : (0361) 724568

Identitas Pasien :
Nama : Tn. CD
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Social Worker
Alamat : Kanada
Agama : Katolik
Tanggal Pengkajian : 15 Desember 2018
Diagnosa Medis : Sunburn Derajat 1
Alasan Masuk : Pasien datang dengan kulit kemerahan diseratai
dengan rasa panas dan sakit.

Initial survey:
A (alertness) : +
V (verbal) :-
P (pain) :-
U (unserpons) : -

Warna tiase : Merah Kuning √ Hijau Hitam

A. SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI
AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL
1. Keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
Pernafasan : Reguler, 22 x/menit
Upaya bernafas : Ada
Benda asing di jalan nafas : Tidak Ada
Bunyi nafas : Tidak terdapat suara nafas tambahan
Hembusan nafas : Kuat
2. Diagnosa Keperawatan
-
3. Intervensi / Implementasi
-
4. Evaluasi
-

BREATHING
1. Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan : Normal
Frekuensi Pernafasan : 22 x/menit
Retraksi Otot bantu nafas : Tidak Ada
Kelainan dinding thoraks : Tidak Ada
Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : Kuat
2. Diagnosa Keperawatan
-
3. Intervensi / Implementasi
-
4. Evaluasi
-
CIRCULATION
1. Sirkulasi
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
Perdarahan (internal/external): tidak ada
CRT : < 2 detik
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi radial/carotis : Teraba kuat, N : 90 x/menit
Akral perifer : Hangat
Pengkajian nyeri :
P : Nyeri akibat terpapar sinar matahari
Q : Nyeri seperti panas terbakar
R : Kepala, pundak dan punggung
S : 3 (0 – 10)
T : Nyeri dirasakan hilang timbul
2. Diagnosa Keperawatan
Nyeri Akut berhubungan dengan agens cedera fisik (paparan sinar matahari)
ditandai dengan ekspresi wajah nyeri, sikap melindungi area nyeri, nyeri, skala
nyeri 3 dari skala nyeri 1-10
3. Intervensi / Implementasi
- Monitor tanda – tanda vital
- Kompres dengan infuse NaCl 0,9 %
4. Evaluasi
S: Pasien mengatakan panas dan sakit yang dirasakan berkurang
P : Nyeri akibat terpapar sinar matahari
Q : Nyeri seperti terbakar panas
R : Kepala, pundak dan punggung
S : 3 (0 – 10)
T : Nyeri dirasakan hilang timbul
O: Pasien masih tampak meringis dan memegang jari yang sakit.
Nadi 84x/menit, TD: 110/80mmHg
A: Nyeri Akut
P: Lanjutkan Intervensi
 - Monitor tanda – tanda vital
- Kompres infuse NaCl 0,9 %

DISABILITY
1. Pemeriksaan Neurologis:
GCS : E4V5M6 : 15 (Compos Mentis)
Reflex fisiologis : Ada
Reflex patologis :-
Kekuatan otot : 555555 5555
5
5555 5555

2. Diagnosa Keperawatan
-
3. Intervensi / Implementasi
-
4. Evaluasi
-

EXPOSURE
1. Oedema :-
2. Fraktur :-
3. Lesi :-

B. PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
Tn. CD mengatakan pernah mengalami sunburn sebelumnya karena lupa
menggunakan tabir surya.
b. RKS
Tn. CD datang dengan keluhan panas kemerahan dan sakit pada area kepala.
pundak, dan punggung.
 c. RKK
-

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA

Pada hari Sabtu, 15 Desember 2018, Tn. CD sedang berjemur di areal Pantai Kuta
tepatnya di pos 2. Setelah 2 jam berjemur tiba-tiba Tn.CD merasakan panas dan sakit
pada area kepala pundak dan punggungnya. Saat Tn. CD memeriksa area yang panas
dan sakit tersebut Tn. CD ingat bahwa dia belum menggunakan tabir surya. Ternyata
setelah dilihat terjadi kemerahan pada area kulit dan disertai panas dan sakit. Tn. CD
kemudian diberikan pertolongan pertama oleh Mahasiswa Poltekkes Denpasar dan Tim
Balawista yang bertugas di pos 2, berupa kompres NaCl 9% dan pengukuran vital sign.

3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Kulit kepala : Tampak kemerahan , tidak ada lesi, mesocephal
Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Telinga : Bersih, simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran
baik
Hidung : Bersih, penciuman baik, tidak ada pernapasan cuping
hidung.
Mulut dan gigi : Bersih, mukosa bibir lembab
Wajah : Tidak ada memar dan lesi

b. Leher : kulit bagian belakang tampak kemerahan, Tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid, dan kelenjar getah bening, tidak
ada jejas, tidak ada lesi
c. Dada/ thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : Tidak ada benjolan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
 Jantung
Inspeksi : Normal
Palpasi : Tidak ada pembengkakan
Perkusi : Dullness
Auskultasi : S1/S2 reguler
d. Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Terdengar bising usus 8x/menit
e. Pelvis
Inspeksi : Tidak tampak adanya kelainan, bentuk simetris.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan
f. Perineum dan rektum : tidak terkaji
g. Genitalia : Tidak Terkaji
h. Ekstremitas
Status sirkulasi : edema (-), <2 detik
Keadaan injury : luka tersengat lebah pada jari manis tangan kanan
4. HASIL LABORATORIUM
-
5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
-
6. TERAPI DOKTER
-

C. ANALISIS DATA
Data focus Analisis Masalah
DS : Pasien mengatakan panas Sengatan sinar matahari Nyeri Akut
dan sakit yang dirasakan
berkurang Radiasi sinar matahari
P : Nyeri akibat terpapar sinar
matahari Kerusakan kulit, dan
Q : Nyeri seperti terbakar panas menyerang sel epitel kulit
R : Kepala, pundak dan
punggung Melepaskan hormon histamin
S : 3 (0 – 10)
T : Nyeri dirasakan hilang Permeabilitas vascular kulit
timbul meningkat
O: Pasien masih tampak
meringis dan memegang jari inflamasi
yang sakit.
DO : Nadi 84x/menit, TD: Nyeri Akut
110/80mmHg

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

Nyeri Akut berhubungan dengan agens cedera fisik (paparan sinar matahari) ditandai
dengan ekspresi wajah nyeri, sikap melindungi area nyeri, nyeri, skala nyeri 3 dari skala
nyeri 1-10
E. PERENCANAAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
1. Nyeri Akut dengan agens cedera kimiawi Setelah dilakukan tindakan Pain Management
(proses toksinasi) keperawatan 1x30 menit diharapkan  Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
nyeri akut dapat berkurang dengan meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
criteria : frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
NOC : nyeri dan factor pencetus
1. Pain Level  Pastikan perwatan analgesic bagi pasien
Kriteria Hasil : dilakukan dengan pemantauan yang ketat
 Beristirahat dengan  Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
nyaman/tidak gelisah mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan
 Tidak tampak ekspresi wajah penerimaan pasien terhadap nyeri
kesakitan  Gali bersama pasien dan keluarga mengenai
 Frekuensi dalam batas normal factor-faktor yang dapat menurunkan atau
(dewasa : 16-24 x/menit) memperberat nyeri
  Tekanan darah normal (dewasa
: 120/80mmHg)
NOC :
2. Pain control
Kriteria Hasil :
 Melaporkan perubahan
terhadap gejala nyeri pada
professional kesehatan
 Mengenali apa yang terkait
dengan gejala nyeri
 Menggunakan tindakan
pengurangan (nyeri) tanpa
analgesic
 Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
dirasakan, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat prosedur
 Kendalikan factor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan (mis., suhu
ruangan,pencahayaan dan suara bising)
 Kurangi atau eliminasifaktor-faktor yang
dapat mencetus atau meningkatkan nyeri
(mis., ketakutan, kelelahan, keadaan
monoton, dan kurang pengetahuan)
 Pilih dan implementasikan tindakan yang
beragam (mis., farmakologi, nonfarmakologi,
interpersonal) untuk memfasilitasi penurunan
nyeri sesuai kebutuhan
 Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan
menangani nyerinya dengan tepat
 Ajarkan penggunaan teknik non farmaklogi
(seperti,biofeedback,TENS,
hypnosiss,relaksasi,bimbingan antisipasi,
 terapi musik, terapi bermain, terapi aktivitas,
akupressur, aplikasi panas/dingin dan pijatan,
sebelum, sesudah dan jika memungkinkan
ketika melakukan aktivitas yang
menimbulkan nyeri sebelum nyeri terjadi atau
meningkat, dan bersamaan dengan tindakan
penurun rasa nyeri lainnya)
 Kolaborasi dengan pasien keluarga dan tim
kesehatan lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan penurun
nyeri nonfarmakologi sesuai kebutuhan
 Berikan individu penurun nyeri yang optimal
dengan peresepan analgesic
 Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri

Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan
keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
 Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis
dan frekuensi obat analgesic yang diresepkan
 Cek adanya riwayat alergi obat
 Pilih rute IV dibandingkan IM untuk
pemberian analgesic secara teratur melalui
injeksi jika diperlukan
 Monitor tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesic pada pemberian dosis
pertama kali atau jika ditemukan tanda-tanda
yang tidak biasanya
F. PELAKSANAAN
No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf

1. 15 – 12-2018 Melakukan pengkajian DS:

12.30 wita ABCD pada pasien Pasien mengeluh sakit dan
kemerahan pada kulit kepala,
pundak, dan punggung
DO:
A dan B clear, C terganggu
(sakit dan kemerahan pada kulit
kepala, pundak, dan punggung
akibat sunburn), D clear
(tingkat kesadaran compos
mentis)

2. 12.35 wita Melakukan pengkajian DS:

nyeri Pasien mengatakan panas dan
Monitor tanda vital sakit pada arean kepala, pundak
dan punggung
P : Nyeri akibat terpapar sinar
matahari
Q : Nyeri seperti terbakar panas
R : Kepala, pundak dan
punggung
S : 3 (0 – 10)
T : Nyeri dirasakan hilang
timbul
DO:
Kulit pasien tampak kemerahan,
pasien tampak sakit.
Nadi 84x/menit, TD:
110/80mmHg
 DS:
3. 12.40 wita Memberikan kompres Pasien mengeluh sakit dan
NaCL 0,9%. kemerahan pada kulit kepala,
pundak, dan punggung
DO:
Di berikan kompres NaCl 0,9%.
Selama 15 menit.

DS:
4. 12.55 wita Melakukan pengkajian Pasien mengatakan sakitnya
nyeri berkurang
P : Nyeri akibat terpapar sinar
matahari
Q : Nyeri seperti terbakar panas
R : Kepala, pundak dan
punggung
S : 2 (0 – 10)
T : Nyeri dirasakan hilang
timbul
DO:
Pasien masih tampak sudah
tidak meringis, tidak Sikap
melindungi area nyeri.
Nadi 80x/menit, TD:
110/80mmHg
G. EVALUASI
No Tgl / jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
1 15- 12- 2018 S : Pasien mengatakan sakitnya berkurang
13.00 wita P : Nyeri akibat terpapar sinar matahari
Q : Nyeri seperti terbakar panas
R : Kepala, pundak dan punggung
S : 2 (0 – 10)
T : Nyeri dirasakan hilang timbul

O: Pasien masih tampak sudah tidak meringis, tidak

Sikap melindungi area nyeri
Nadi 80x/menit, TD: 110/80mmHg
A : Nyeri akut
P : Pertahankan kondisi pasien dan lanjutkan
intervensi

LEMBAR PENGESAHAN
 Mengetahui
Clinical Instructure/CI

...……………………………………….
NIP.

Mengetahui
Clinical Teacher/CT

Ners. I G K Gede Ngurah, S.Kep., M.Kes

NIP. 196303241983091001