An. J (13 th) datang ke IGD RS cinta kasih tanggal 17/04/14 jam 11.00 WIB dengan keluhan
pasien sesak sejak 1 minggu sebelum masuk RS, sesak bertambah berat sejak tadi pagi. Ibu
pasien mengatakan nafsu makan menurun, demam kadang-kadang, keringat malam (+). Keluhan
mual (+) dan muntah (-). Sebelumnya klien mempunyai riwayat TB paru pengobatan 1 tahun dan
dinyatakan sembuh oleh dokter pada bulan januari. Kemudian pasien dilakukan foto rongten
toraks, kesan: efusi pleura, kemudian dokter melakukan pungsi cairan pleura.
Airway: jalan napas bersih (tidak ada sumbatan benda padat dan cair)
Breathing: pasien mengatakan sesak, pengembangan paru asimetris, RR: 30 x/mnt, suara
nafas vesikuler pada paru kiri, paru kanan redup pada bagian distal,taktil fremitus paru
kanan < paru kiri, otot bantu pernafasan positif, nafas pendek, pasien post pungsi cairan
pleura keluar cairan nanah 1000 cc (tgl 17/04/14 jam 12.00 WIB), oksigen terpasang 3
lpm (nasal canul).
Circulation: TD: 110/70 mmHg, N: 98 x/mnt, S: 37,5°C, CRT < 3dtk, akral
hangat.terpasang infuse RL 500 cc/8 jam.
Memonitor TTV; terutama pernafasan (jumlah, kedalaman dan kualitas) dan KU pasien.
Melakukan pemberian oksigen yang adekuat: nasal kanul 4 lpm.
Memberikan posisi fowler.
Asistensi pemasangan WSD.
Melakukan pemeriksaan penunjang: Rontgen Thorax post pemasangan WSD.
Observasi kepatenan selang WSD.
Memberikan obat-obatan: mertronidazol 3 x 500 mg (P.O), tramal 50 mg drip dalam RL
500 cc, 20 tpm.
RR 30 x/menit.
Penggunaan otot bantu nafas (+).
Pengembangan paru asimetris
taktil fremitus paru kanan < paru kiri.
suara nafas vesikuler pada paru kiri, paru kanan redup
Pengkajian sekunder
kepala, leher, dan wajah: tidal ada lesi kepala, DVJ 5+2 cmH2O.
mulut: bibir kering
dada: bentuk asimetris, pengembangan dada asimetris
paru-paru: vesikuler, ronchi- /-, wheezing -/-, redup pada paru kiri (+)
jantung: bunyi jantung I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-)
abdomen : buncit, lemas, Nyeri tekan epigastrium (+), hepar teraba 3 bpx
ekstremitas: tidak ada deformitas, kulit lembab
Hasil pemeriksaan penunjang tanggal 22/02/11 didapatkan:
Evaluasi pasien