SOP Keperawatan Dasar

SOP PERAWATAN DIRI
KEBUTUHAN DASAR PERSONAL HYGIENE
 SOP MEMANDIKAN PASIEN DI TEMPAT TIDUR

 SOP MEMANDIKAN PASIEN DALAM POSISI DUDUK
 SOP MEMBANTU PERAWATAN HYGIENE ORAL UNTUK PASIEN SADAR
 SOP PERAWATAN ORAL UNTUK PASIEN TIDAK SADAR
 SOP MENNCUCI/ KERAMAS RAMBUT PASIEN DI RANJANG
1
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
MEMANDIKAN PASIEN DI TEMPAT TIDUR
A. Pengertian
Membersihkan seluruh tubuh pasien yang tidak dapat turun dari ranjang
B. Tujuan
1. Menyingkirkan mikroorganisme, produk sekresi,eksresi tubuh,serta kulit yang mati
2. Merangsang sirkulasi
3. Memberikan perasaan segar pada pasien
4. Memberikan rasa rileks dan nyaman
5. Meningkatkan harga diri
6. Mencegah atau menghilangkan bau tidak sedap
C. Indikasi
Pasien yang memerlukan bantuan mandi di tempat tidur
D. Kontraindikasi
-
No KEGIATAN PENILAIAN
4 3 2 1
A. Persiapan Alat
1. 2 buah handuk satu untuk muka dan satu untuk badan
2. 2 buah baskom besar
3 2 buah baskom kecil
4 3 buah washlap ( satu buah khusus untuk genitalia)
5 Sabun mandi dalam tempatnya
6 Air hangat 43-46 derajat celcius
7 Kamper spritus dan bedak
talk,oil,deodorant,powder/lotion
8 Selimut extra/mandi 1 buah
9 Pakaian bersih pasien
10 Tempat pakaian kotor
11 Sampiran/skerem
12 Laken (jika perlu)
B. Persiapan Pasien
1 Mengkaji ulang kebutuhan pasien
2 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan ke pasien
C. Prosedur Kerja
1. Pasang sampiran
2
2. Mencuci tangan
3. Berikan pot/urinal ( jika diperlukan)
4. Sikat gigi pasien (jika diperlukan)
5. Pasang selimut extra/mandi
6. Buka baju pasien
7. Tempatkan salah satu handuk di atas dada atau dibawah
kepala pasien
8. Lap mata pasien dengan washlap,keringkan ( dari bagian
dalam ke luar ) gunakan ujung yang lain dari washlap
untuk membersihkan mata sebelahnya
9. Tanyakan apakah wajah pasien mau disabuni atau tidak,
cuci dan keringkan muka,leher,dan telinga.
10. Tempatkan handuk memanjang di bawah lengan

pasien,cuci dan keringkan bagian lengan dengan
proximal ( dari titik terjauh sampai titik terdekat tubuh)
ulangi untuk lengan yang lain (mulai dari lengan pasien
yang terjauh dari perawat) hati-hati jika terdapat infus
dan kelainan.
11. Rendam tangan pasien di dalam Waskom cuci dan
keringkan perhatikan kebersihan sela-sela jari
12. Lipat selimut ke bawah sampai batas pubic dan
tempatkan handuk memanjang di sebelah dada abdomen
jika dibersihkan satu-satu cuci dan keringkan bagian
dada abdomen perhatikan pada lipatan mamae
kembalikan selimut setelah bagian tersebut dibersihkan
13 Buka pakaian bawah/dalam pasien
14 Tutupi kaki dengan selimut extra (untuk bagian yang
belum dicuci pastikan daerah pubic tertutup dengan baik.
Tempatkan handuk memanjang dan merata sedikit
ditekan bersihkan dari pergelangan kaki ke lutut ke paha
keringkan tutupi kembali dan ulangi kaki yang lain
(dahulukan kaki yang jauh dari perawat)
15 Bersihkan kaki dengan menempelkan/direndam dalam
baskom keringkan dan perhatikan sela-sela jari
16 Ganti air hangat dengan yang baru (setiap saat jika air
kotor)
16. Atur posisi pasien prone atau sim. Tempatkan handuk
memanjang dari punggung hingga bokong dan bawah
paha perhatikan celah-celah bokong beri bachrub atau
message dengan oil atau camper spritus/lotion bedak
17. Aatur posisi supine terlentang tempatkan handuk di
bawah bokong pasien dan bersihkan perineum bisa
pasien nya sendiri dengan menggunakan washlap yang
tersendiri
3
18. Beri pasien powder atau lotion/deodorant bantu pasien
memakai baju jika terpasang infus (pertama-tama
masukan botol infus baru pergelangan tangan )
19. Ganti alas tempat tidur
20. Mengatur kembali posisi pasien dang anti selimut pasien
21. Alat-alat dirfapikan
22. Perawat cuci tangan dan skerem dibuka
23. Observasi keadaan pasien
24. Dokumentasikan tindakan yang dilakukan dan respon
pasien
4
MEMANDIKAN PASIEN DALAM POSISI DUDUK
A. Pengertian
Suatu prosedur dimana area perineum/bokong pasien direndam dalam air hangat
B. Tujuan
1. Membantu proses penyembuhan luka perineum
2. Mengurangi nyeri dan rasa tidak nyaman
3. Mengurangi bengkak dan iritasi
4. Meningkatkan sirkulasi
5. Merangsang relaksasi
C. Kontraindikasi
1. Diabetes,penyakit vaskuler perifer
2. Gangguan fungsi sensorik perifer
3. Sesgera setelah pasca hemoroidektomi
4 3 2 1
A. Persiapan Alat
1. Baskom untuk mandi duduk
2. Air hangat ( suhu 40-43 derajat celcius)
3 Obat bila diinstruksikan
4 Thermometer bak
5 Sarung tangan bersih (opsional)
6 Handuk
7 Jubah atau handuk
B. Persiapan Pasien
1 Memberikan salam kepada pasien dan sapa nama pasien
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
klien/keluarga
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien sebelum
kegiatan dilakukan
C. Prosedur Kerja
1. Periksa instruksi dokter dan rencana asuhan
keperawatan
2. Identifikasi pasien
3. Perikisa kondisi pasien,tingkat dan kemapuan untuk
bergerak ke kamar mandi
4. Cuci tangan
5. Tambahkan obat yang diinstruksikan sesuai jumlah yang
dibutuhkan
5
6. Isi baskom dengan air hangat pada suhu 40-43derajat
celcius
7. Letakkan baskom di atas bangku pendek/kursi
pipot/toilet dengan dudukan toilet diangkat
8. Bantu pasien melepas pakaian atau mengangkat perlak
dan mengatur posisi serta berikan bantuan pada pasien
untuk duduk didalam baskom mandi
9 Letakkan handuk diatas paha pasien dan tutupi bahu
dengan kain
10 Jangan tinggalkan pasien sendiri selama
prosedur.instruksikan untuk mengkontraksikan dan
merelaksasikan spinker ani selama proses mandi
11 Biarkan pasien duduk selama 20 menit kemudian bantu
mengeringkan dan memakai pakaian atau memasang
perlak sesuai kebutuhan
12 Hentikan prosedur bila timbul efekburuk apapun seperti
pusing,kelemahan,denyut nadi yang cepat atau pucat
13 Bantu pasien kembali ke ranjang dan instruksikan untuk
tetap di ranjang selama 20 menit dengan pinggul
diangkat
14 Bersihkan dan simpan kembali semua alat yang dapat
digunakan kembali.jika baskom akan diotoklaf,atur
prosedurnya
15 Cuci tangan
16 Catat toleransi terhadap prosedur,nyeri dan penampakan
area perineumi area luka
STANDAR OPERASIONAL PROSEDURAL
MEMBANTU PERAWATAN HIGIENE ORAL UNTUK PASIEN SADAR
6
A. Pengertian
Membantu pasien yang lemah membersihkan rongga mulutnya dengan menyikat gigi dan
membilas mulut.
B. Tujuan
1. Menajaga kesehatan mulut,gigi,gusi dan bibir
2. Membersihkan mulut dari sisa-sisa makanan,plak,dan bakteri
3. Menghilangkan rasa tidak nyaman akibat baud an rasa yang tidak sedap
4. Meningkatkan kondisi kesehatan rasa nyaman serta merangsang nafsu makan
5. Mencegah tertinggalnya sisa-sisa makanan,terjadinya karies dan infeksi pada jaringan
oral
C. Indikasi
1. Pasien yang bernapas dengan mulut
2. Pasien puasa
3. Pasien bedah oral (perawatan sterilitas mulut khusus)
4. Pasien yang bernapas dengan bantuan oksigen
5. Pasien anak-anak di bawah usia 3 tahun
6. Pasien yang tidak bisa menjaga hygiene oral secara adekuat
D. Kontraindikasi
-
4 3 2 1
A. Persiapan Alat
1. Zeul dab alasnya
2. Pinset anatomis 1 buah
3 Deper yang sudah dibasahi dengan Nacl
4 Bengkok 2 buah
5 Tongue spatel yang sudah dibalut dengan kain kasa
6 Lidi kapas pada tempatnya dan calstop
7 Boraks gliserin
8 Air dalam gelas
B. Persiapan Pasien
1 Kaji ulang kebutuhan pasien
2 Jelaskan tindakan yang akan dilakukan
C. Prosedur Kerja
1. Pasang samiran
2. Alat-alat didekatan
3. Perawat cuci tangan
4. Pasang pengalas di atas dada atau dibawah dagu pasien
7
5. Bengkok diletakkan di bawah pipi/dagu pasien
6. Lidah di tekan dengan tongue spatel hingga mulut
terbuka ( jika pasien apatis/koma) jika pasien sadar
anjurkan untuk kumur-kumur kemudian membuka mulut
7. Bersihkan rongga mulut dengan deper yang dipijit
dengan pinset anatomis dengan hati-hati: langit-langit,
gusi dalam atau luar kanan kiri atas bawah, dinding
mulut
8. Mulut dikeringkan dengan celstop pada pasien sadar
( sebelumnya kumur-kumur ). Bila bbiir kering olesi
dengan borak gliserin dengan menggunakan kapas lidi
dan bila ada stomatitis menggunakan gentian violet
9 Angkat bengkok dan pengalas
10 Atur posisi pasien kembali
11 Alat-alat dirapihkan
12 Perawat cuci tangan
13 Buka sampiran
14 Observasi pasien selama kegiatan berlangsung
15 Dokumentasi tindakan yang akan dilakukan serta respon
pasien
Variasi pediatrik
Posisi
 berdiri dibelakang pasien, ketika berada didepan cermin, baik sianak maupun dewasa dapat
melihat apa yang sedang dilakukan pada cermin
 duduklah diatas kursi/ sofa dengan kepala anak diatas pangkuan orang dewasa dalam posisi
wajah menghadap keatas
 duduklah diatas lantai atau bangku dengan kepala anak diletakkan diantara kedua paha orang
dewasa
Teknik menyikat
 cara yang paling baik untuk membersihkan gigi susu adalah dengan metode menyikat
 ujung ujung bulu sikat diposisikan 45 derajat terhadap gigi dan gusi dan digerakkan mundur
dan maju secara teratur
 ujung ujung bulu sikat harus bergoyang dan bukan digerakkan mundur dan maju secara
paksa
 semua permukaan gigi diberikan dengan cara seperti diatas kecuali pada pasien permukaan
dalam gigi interior
 untuk membersihkan permukaan dalam, posisikan sikat gigi vertikal terhadap gigi dan
gerakan keatas dan kebawah
8
 sikat setiap bagian gigi 6-8 kali
PERAWATAN ORAL UNTUK PASIEN TIDAK SADAR
A. Definisi
9
Melakukan pembersihan gigi dan mulut pada pasien tidak sadar
B. Tujuan
1. Menjaga keutuhan bibir, lidah, dan membran mukosa mulut
2. Mencegah dan merawat infeksi oral
3. Memberikan dam melembabkan membran mukosa oral
4. Merangsang pengeluaran air liur
5. Mencegah terjadinya karies gigi dan gigi yang busuk
6. Mencegah bau mulut tidak sedap
C. Kontraindikasi
-
4 3 2 1
A. Persiapan Alat
1. Perlak kecil dan handuk wajah
2. Forceps arteri
3 Pinset
4 Mangkuk kecil dengan larutan pembersih mulut atau
NaCL0,9%
5 Nampan ginjal
6 Pelembab
7 Sepatula
8 Sarung tangan bersih
9 Kapas usap
10 Jar kecil berisi air
11 Alat penahan mulut
12 Perangkat alat penghisap
13 Potongan kasa berbentuk bujur sangkar (5x5cm)
B. Persiapan Pasien
klien/keluarga
kegiatan dilakukan
C. Prosedur Kerja
1. Periksa higien oral pasien
2. Lakukan penilaian terhadap ada tidaknya refleks muntah
dengan meletakkan spatula pada setengah belakang lidah
3. Periksa instruksi dokter terkait kewaspadaan terhadap
pergerakan dan posisi pasien
4. Jelaskan prosedurnya pada pasien dan /keluarganya
5. Tutup tirai
10
6. Naikan ketinggian ranjang untuk kenyamanan bekerja.
Siapkan alat disamping ranjang
7. Posisikan pasiean ketepi ranjang dan wajahnya diarahkan
ke anda
8. Letakkan handuk dan oerlak dibawah kepala pasien dan
letakkan satu handuk diatas dada serta baskom dibawah
dagu
9 Naikan jeruji ditepi ranjang pada kedua sisi
10 Cuci tanggan dan pakai sarung tangan
11 Turunkan jeruji ranjang pada sisi tempat anda bekerja
12 Jangan pernah menuangkan air kedalam mulut pasien
yang tidak sadar
13 Pisahkan gigi atas dan gigi bawah dengan cara
memasukkan spatula berlapis secara cepat dan perlahan
bila diperlukan
14 Ambil potongan kasa dengan pinset
15 Bungkus ujung forseps dengan kasa. Basahi kasa dengan
NaCI 0,9 % atau celup kedalam larutan bersih
16 Gosok setiap gigi secara perlahan tetapi tegas dan gosok
pula semua bagian samping gigi. Gosok permukaan gigi
koorona terlebih dahulu kemudian permukaan dalam dan
luar dari arah gusu kearah korona gigi
17 Gosok gigi bawah pada kedua sisi kemudian diikuti gigi
atas pada kedua sisi pula
18 Gosok secara perlahan atap mulut, gusi, dan bagian
dalam pipi
19 Bersihkan lidah dari bagian belakang kedepan dengan
menggunakan forseps arteri yang dibungkus kasa
20 Bersihkan gigi dan lidah dengan cara yang sama
menggunakan air
21 Oleskan pelembab pada bibir dengan menggunakan
kapas usap
22 Posisikan pasien kembali pada posisi yang nyaman,
naikan jeruji,turunkan ranjang
23 Rapikan kembali alat alat setelah membuang sampah,
melepas sarung tangan, membuangnya serta mencuci
tangan
24 Catat tanggal, waktu, larutan yang digunakan, kondisi
mulut, dan kelainan apapun seperti pendarahan/
inflamasi
MENYIKAT GIGI
11
4 3 2 1
A. Persiapan Alat
1. Sikat gigi
2. Pasta gigi
3 Floss gigi
4 Gelas dengan air dingin
5 Sedotan
6 Bengkok
7 Sarung tangan
8 Handuk
B. Persiapan Pasien
1 Pasien atau keluarga di beri penjelasan tentang tindakan
yang akan dilakukan
C. Prosedur Kerja
1. Cuci tangan
2. Bawa peralatan di dekat klien
3. Tinggikan tempat tidur pada posisi kerja yang nyaman
4. Selanjutnya letakkan anduk di atas dada klien
5. Posisikan meja tempat tidur dalam jangkauan yang
mudah dan atau ketinggian sesuai kebutuhan
6. Gunakan sarung tangan
7. Oleskan pasta gigi pada sikat pegang sikat di atas baskon
tuangkan sejumlah air di pasta gigi
8. Pegang sikat gigi dengan sudut bulu 45 derajat pada
garis gusi. Sikat permukaan luar dan dalamdari gigi atas
dan bawah
9 Pegang sikat pada sudut 45 derajat dan dengan lembut
sikatkan pada permukaan dan samping lidah. Hindari
merangsang reflek gigi.
10
11
12
13 Pisahkan gigi atas dan gigi bawah dengan cara
memasukkan spatula berlapis secara cepat dan perlahan
bila diperlukan
14 Ambil potongan kasa dengan pinset
15 Bungkus ujung forseps dengan kasa. Basahi kasa dengan
NaCI 0,9 % atau celup kedalam larutan bersih
16 Gosok setiap gigi secara perlahan tetapi tegas dan gosok
pula semua bagian samping gigi. Gosok permukaan gigi
koorona terlebih dahulu kemudian permukaan dalam dan
luar dari arah gusu kearah korona gigi
17 Gosok gigi bawah pada kedua sisi kemudian diikuti gigi
atas pada kedua sisi pula
18 Gosok secara perlahan atap mulut, gusi, dan bagian
12
dalam pipi
19 Bersihkan lidah dari bagian belakang kedepan dengan
menggunakan forseps arteri yang dibungkus kasa
20 Bersihkan gigi dan lidah dengan cara yang sama
menggunakan air
21 Oleskan pelembab pada bibir dengan menggunakan
kapas usap
22 Posisikan pasien kembali pada posisi yang nyaman,
naikan jeruji,turunkan ranjang
23 Rapikan kembali alat alat setelah membuang sampah,
melepas sarung tangan, membuangnya serta mencuci
tangan
24 Catat tanggal, waktu, larutan yang digunakan, kondisi
mulut, dan kelainan apapun seperti pendarahan/
inflamasi
STANDAR OPRASIONAL PROSEDUR
MENCUCI/KERAMAS RAMBUT PASIEN DI RANJANG
A. Definisi
Membersihkan rambut dengan menggunakan shampoo atau sabun untuk menghilangkan
kotoran, minyak, dan bau tidak sedap pada kulit kepala dan rambut pada pasien tidak berdaya
di atas ranjang.
13
B. Tujuan
1. Menjaga agar rambut tetap bersih dan sehat
2. Merangsang pertumbuhan rambut
3. Mencegah kerontokan rambut
4. Mencegah rasa gatal dan infeksi
5. Mencegah penumpukan kotoran, ketombe dan minyak
6. Mencegah rambut kusut
7. Merangsang sirkulasi
8. Membersihkan rambut setelah terapai pedikulosis
9. Memperbaiki penampilan dan rasa percaya diri
10. Mengamati kulit kepala
11. Memberikan rasa segar
C. Kontraindikasi
1. Cedera kepala dan leher
2. Cedera medula spinalis
3. Operasi punggung dan leher
4 3 2 1
A. Persiapan Alat
1. Perlak dan alas ( dari handuk)
2. Talang karet (perlak dan handuk yang di buat sebagai
talang)
3 Handuk (1buah)
4 Sampo
5 Kain kasa dan kapas bulat pada tempatnya
6 Sisir rambut
7 Bengkok berisi larutan Lysol 2/3%
8 Potongan cet sop pada tempatnya
9 Gayung
10 Waskom/ ember berisiair hangat 40 derajat celcius
11 Ember kosong
12 Kain pel
13 Jar ( 2 buah )
14 Bangku pendek
15 Kain lienen bersih
B. Persiapan pasien
klien/keluarga
14
kegiatan dilakukan
C. Pelaksanaan
1 Pasang sampiran
2 Bantal dianggkat, pasang perlak dan pengalas dibawah
kepala
3 Pasang ujung handuk diatas bahu pasien
4. Atur kepala pasien berada dipinggir tempat tidur
5. Pasang talang dibawah kepala pasien dengan ujung
talang dimasukkan didalam ember kosong yang telah
dialas dengan kain pel
6. Sisir rambut
7. Tutup lubang telinga pasie dengan kapas dan tutup mata
dengan kasa
8. Siram atau basahi rambut dengan air hangat dari pangkal
keujung rambut dengan air hangat
9 Gosok pangkal rambut dengan kain kasa yang sudah di
beri sampo kemudian dimasage
10 Bilas rambut dengan air hangat sampai bersih
11 Angkat tutup telinga dan mata
12 Talang dan penggalas dianggkat, karetnya dimasukkan
kedalam ember
13 Rambut dikeringkan dengan handuk dan dibungkus
14 Rambut disisir
15 Atur kembali posisi pasien
16 Alat alat dirapi kan
17 Dokuentasi tindakan
a. Perhatian Khusus
1. Pertimbangkan sisi budaya, agama, dan keinginan pribadi pasien
2. Hati-hati bila memposisikan pasien yang terpasang jalur vena sentral
SOP RASA AMAN DAN NYAMAN
Kebutuhan Dasar Rasa Aman Dan Nyaman
 Sop Tindakan Kompres

 Sop Tindakan Perbeden
15
STANDART OPERASIONAL PROSEDUR
TINDAKAN KOMPRES
Kompres adalah metode pemeliharaan suhu tubuh dengan menggunakan cairan atau alat yang
dapat menimbulkan hangat atau dingin pada bagian tubuh yang memerlukan.
Jenis kompres terdiri dari kompres panas dan kompres dingin.
16
KOMPRES PANAS/HANGAT
A. Pengertian
Kompres hangat adalah suatu prosedur menggunakan kain atau handuk yang telah
dicelupkan pada air hangat (kompres hangat basah), atau menggunakan kantung buli-buli air
panas pada suhu 40-46℃yang ditempelkan pada bagian tubuh tertentu. Manfaat kompres
hangat adalah dapat memberikan rasa nyaman dan menurunkan suhu tubuh dalam menangani
kasus klien yang mengalami pireksia.
B. Tujuan
1. Mengurangi rasa nyeri
2. Merangsang peristatik usus
3. Memperlancar sirkulasi darah
4. Memberi rasa hangat, nyaman, dan tenang pada klien
D. Indikasi
1. Sepasme otot
2. Adanya abses, hematoma
3. Klien dengan perut kembung
4. Klien yang kedinginan (suhu tubuh yang rendah)
5. Klien yang punya penyakit peradangan, seperti radang persendian
E. Kontra Indikasi
1. Pendarahan/edema
2. Gangguan vaskuler
3. Trauma 12-24 jam pertama
4. Pasien yang berdarah (luka terbuka)
NO KEGIATAN PENILAIAN
4 3 2 1
Kompres panas basah
A Persiapan alat
1 Bengkok
2 Kain/handuk
3 Pengalas/perlak
4 Sarung tangan bersih di tempatnya
5 Waslap 4 buah/tergantung kebutuhan
6 Kom berisi air hangat sesuai kebutuhan (40-46℃)
B Persiapan pasien
1 Atur posisi klien yang nyaman
2 Perhatikan privasi klien
C Pelaksanaan
1 Dekatkan alat-alat pada klien
17
3 Cuci tangan enam langkah
4 Ukur suhu air (46-52℃)
6 Kenakan sarung tangan
7 Pasang pengalas dibawah daerah yang akan dikompres
8 Basahi kain pengompres/handuk dengan air yang sudah
disiapkan, peras hingga tidak terlalu basah
9 Letakkan kain/handuk pada daerah yang akan dikompres
1 Apabila kain telah kering atau suhu kain relatif menjadi
0 dingin, masukkan kembali kain kompres ke dalam cairan
kompres dan letakkan kembali di daerah kompres,
lakukan berulang-ulang hingga efek yang diinginkan
tercapai
1 Lakukan proses ini selama 15-30 menit atau sesuai
1 program
1 Setelah selesai, keringkan daerah kompres atau bagian
2 tubuh yang basah
1 Lepaskan sarung tangan
3
1 Atur kembali posisi klien dengan posisi yang nyaman
4
1 Bereskan semua alat-alat untuk disimpan kembali
5
6
1 Dokumentasikan tindakan ini beserta responnya
7
D Hal yang perlu diperhatikan
1 Kain kompres harus lebih besar dari pada area yang akan dikompres
2 Cairan jangan terlalu panas, hindarkan agar kulit jangan sampai kulit terbakar
3 Kain/handuk harus diganti pada waktunya dan suhu kompres di pertahankan
tetap hangat
4 Daerah yang dianjurkan untuk dilakukan pengompresan adalah dahi, leher,
ketiak,dan selangkangan
Kompres panas kering menggunakan buli-buli panas
A Persiapan alat
1 Lap kerja
2 Termomerter air panas
3 Termos berisi air panas
4 Buli-buli panas dan sarungnya
B Persiapan pasien
C Pelaksanaan
1 Dekatkan alat-alat pada klien
3 Lakukan pemasangan telebih dahulu pada buli-buli panas
18
dengan cara mengisi buli-buli dengan air panas,
kencangkan penutupnya kemudian membalik posisi buli-
buli berulang-ulang, lalu kosongkan isinya. Siapkan dan
ukur air yang di inginkan (50-60ºc)
4 Isi buli-buli dengan air panas sebanyak kurang lebih
setengah bagian dari buli-buli tesebut. Lalu keluarkan
udaranya dengan cara
o Letakkan atau tidurkan buli-buli di atas meja atau
tempat datar
o Bagian atas buli-buli di lipat sampai kelihatan
permukaan air di leher buli-buli
o Kemudian penutup buli-buli di tutup dengan
rapat/benar
5 Periksa apakah buli-buli bocor atau tidak lalu keringkan
dengan lap kerja dan masukkan ke dalam sarung buli-buli
6 Bawa buli-buli tersebut ke dekat klien
7 Letakkan atau pasang buli-buli pada area yang
memerlukan
8 Kaji secara teratur kondisi klien untuk mengetaui kelainan
yang timbul akibat pemberian kompres dengan buli-buli
panas, seperti kemerahan, ketidak nyamanan, kebocoran,
dsb.
9 Ganti buli-buli panas setelah 1-15 menit di pasang dengan
air panas lagi, sesuai yang di kehendaki
1 Bereskan alat-alat bila sudah selesai
0
1
2
1 Buli-buli panas tidak boleh diberikan pada klien pendarahan
2 Pada bagian kaki, tutup buli-buli mengarah ke bawah atau ke samping
3 Buli-buli harus di periksa dahulu misalnya cicin karet pada penutupnya
4 Pemakaian buli-buli panas pada bagian abdomen, tutup buli-buli mengarah ke
atas atau ke samping
KOMPRES DINGIN
A. Pengertian
Kompres dingin adalah suau metode dalam penggunaan suhu rendah setempat yang dapat
menimbulkan beberapa efek fisiologis. Aplikasi kompres dingin adalah mengurangi aliran
darah ke suatu bagian dan mengurangi pendarahan serta edema. Kompres dingin
bermanfaat/berfungsi sebagai pertolongan pertama pada cedera.
B. Tujuan
19
1. Mengurangi kongesti
2. Menurunkan suhu tubuh
3. Mencegah peradangan meluas
4. Mengurangi perdarahan setempat
5. Mengurangi rasa sakit atau nyeri pada daerah setempat
C. Indikasi
1. Radang, memar
2. Pasca tonsilektomi
3. Klien dengan suhu tubuh yang tinggi
4. Klien dengan batuk dan muntah darah
D. Kontra indikasi
1. Luka terbuka
2. Demam tinggi
3. Gangguan sirkulasi
4. Alergi dan hipersensitivitas terhadap dingin
4 3 2 1
Kompres dingin basah dengan larutan obat anti septic
A Persiapan alat
1 Pembalut bila perlu
2 Perlak dan pengalas
3 Sampiran bila perlu
4 Mangkok bertutup steril
5 Bak steril berisi pinset steril anatomi 2 buah, beberap kain kasa
sesuai keutuhan
6 Cairan anti septik berupa PK 1:4000, revanol 1:1000 sampai
1:3000 dan seterusnya sesuai kebutuhan, larutan betadin
B Persiapan pasien
C Pelaksanaan
1 Dekatkan alat ke dekat klien
2 Pasang sampiran
3 Cuci tangan
4 Pasang perlak pada area yang akan di kompres
5 Mengocok obat atau larutan bila terdapat endapan
6 Tuangkan cairan ke dalam mangkok steril
7 Masukkan beberapa potong kasa ke dalam mangkok tersebut
8 Peras kain kasa tersebut dengan menggunkan pinset
9 Bentangkan kain kasa dan letakkan kasa di atas area yang
20
dikompres dan di balut
10 Rapikan posisi klien
11 Bereskan alat-alat setelah selesai tindakan
1 Kain kasa harus sering dibasahi agar tetap basah
2 Pada luka bakar kotor kasa di ganti tiap 1-2 jam
3 Perhatikan kulit setempat/sekitarnya. Bila terjadi iritasi segera laporkan
4 Pada malam hari agar kelembapan kompres bertahan lama, tutupi dengan kapas
sublimat
Kompres dingin basah dengan air biasa/air es
A Persiapan alat
1 Perlak pengalas
2 Selimut bila perlu
3 Sampiran bila perlu
4 Kom kecil berisi air biasa/air es
5 Beberapa buah waslap/kain kasa dengan ukuran tertentu
B Persiapan pasien
C Pelaksanaan
1 Dekatkan alat-alat ke klien
2 Pasang sampiran bila perlu
4 Pasang pengalas pada area yang akan dikompres
5 Masukkan waslap/kain kasa kedalam air biasa atau air es lalu
diperas sampai lembab
6 Letakkan waslap/kain kasa tersebut pada area yang akan
dikompres
7 Ganti waslap/kain kasa tiap kali dengan waslap/kain kasa yang
sudah terendam dalam air biasa atau air es
8 Diulang-ulang sampai suhu tubuh turun
9 Rapikan klien dan bereskan alat-alat bila proses ini sudah selesai
1 Bila suhu tubuh 39c/lebih, tempat kompres dilipat paha dan ketiak
2 Pada pemberian kompres dilipat paha, selimut diangkat dan dipasang busur selimut
di atas dada dan perut klien agar seprei atas tidak basah
Kompres dingin kering dengan kirbat es (eskap)
A Persiapan alat
1 Lap kerja
2 Air dalam kom
3 Perlak pengalas
4 Kirbat es/eskap dengan sarungnya
5 Kom berisi berisi potongan-potongan kecil es dan satu sendok
teh garam agar es tidak cepat mencair
21
B Persiapan pasien
C Pelaksanaan
1 Bawa alat-alat ke dekat klien
3 Masukkan batnan es ke dalam kom air supaya pinggir es tidak
tajam
4 Isi kirbat es dengan potongan es sebanyak kurang lebih setengah
bagian dari kirbat tersebut
5 Keluarkan udara dari eskap dengan melipat bagian yang kosong,
lalu di tutup rapat
6 Periksa skap, adakah kebocoran atau tidak
7 Keringkan eskap dengan lap, lalu masukkan ke dalam sarungnya
8 Buka area yang akan di kompres dan atur yang nyaman pada
klien
9 Pasang perlak pengalas pada bagian tubuh yang akan di kompres
10 Letakkan eskap pada bagian yang memerlukan kompres
11 Kaji keadaan kulit setiap 20 menit terhadap nyeri, mati rasa, dan
suhu tubuh
12 Angkat eskap bila sudah selesai
13 Atur posisi klien kembali pada posisi yang nyaman
14 Bereskan alat setelah selesi melakukan proses ini
1 Bila tidak ada kirbat es bisa menggunakan kantong plastic
2 Bila klien kedinginan atau sianosis, kirbat es harus segera di angkat
3 Bila es dalam kirbat es sudah mencair harus segera diganti (bila perlu)
4 Selama pemberian kirbat es, perhatikan kulit klien terhadap keberadaan iritasi dan
lain-lain
5 Pemberian kirbat es untuk menurukan suhu tubuh, maka suhu tubuh harus di kontrol
setiap 30-60 menit.bila suhu sudah turun kompres di hentikan
22
STANDART OPERASIONAL PROSEDUR
TINDAKAN PERBEDEN
MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR TERBUKA
A. Pengertian
Menyiapkan tempat tidur yang sudah disiapkan tanpa sprei penutup (over laken)
B. Tujuan
Dapat segera digunakan
C. Indikasi
1. Jika ada klien baru
2. Pada tempat tidur klien yang dapat/boleh turun dari tempat tidur
D. Kontra indikasi
-
23
4 3 2 1
A Persiapan alat
1 Tempat tidur
2 Kasur
3 Bantal
4 Alat tenun disusun menurut pemakaiannya
a Alas kasur (dilipat memanjang terbalik)
b Laken/sprei besar (dilipat memanjang terbalik)
c Perlak (dilipat melintang terbalik)
d Stik laken (dilipat melintang terbalik)
e Boven laken (dilipat memanjang tidak terballik)
f Selimut (dilipat memanjang terbalik)
g Sarung bantal (dilipat melintang terbalik) Sarung bantal
(dilipat melintang terbalik)
B Persiapan pasien
-
C Pelaksanaan
2 Letakkan alat tenun yang telah disusun sesuai pemakaian didekat
tempat tidur
3 Pasang alas kasur dan kasur
4 Pasang sprei besar/laken dengan ketentuan berikut
a Garis tengah lipatan diletakkan tepat ditengah kasur
b Bentangkan sprei, masukkan sprei bagian kepala kebawah
kasur ± 30 cm; demikian juga pada kaki, tarik setegang
mungkin
c Pada ujung setiap sisi kasur bentuk sisi 90⁰, lalu masukkan
seluruh tepi sprei ke bawah kasur dengan rapi dan tegang
5 Letakkan perlak melintang pada kasur ± 50 cm dari bagian kepala
6 Letakkan stik laken diatas sprei melintang, kemudian masukkan
sisi-sisinya ke bawah kasur bersama dengan perlak
7 Pasang boven pada kasur daerah bagian kaki, pada bagian atas
yang terbalik masukkan ke bawah kasur ± 10 cm kemudian ujung
sisi bagian bawah (kaki) dibentuk 90⁰ dan masukkan ke bawah
kasur, tarik sisi atas sampai terbentang
8 Pasang selimut pada kasur bagian kaki, pada bagian atas yang
terbalik dimasukkan ke bawah kasur ± 10 cm kemudian ujung
sisi-sisinya dibentuk 90⁰ dan masukkan ke bawah kasur. Tarik
sisi atas sampai terbentang
9 Lipat ujung atas boven sampai tampak garis/pitanya
24
1 Masukkan bantal ke dalam sarungnya dan letakkan diatas tempat
0 tidur dengan bagian yang terbuka dibagian bawah
1
1 Dokumentasikan tindakan ini
2
D Prinsip perawatan tempat tidur
1 Tempat tidur klien harus tetap bersih dan rapi
2 Linen diganti sesuai kebutuhan dan sewaktu-waktu, jika kotor
3 Pengguanaan linen bersih harus sesuai kebutuhan dan tidak boros
MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR TERTUTUP
A. Pengertian
Merupakan tempat tidur yang sudah disiapkan dan masih tertutup dengan sprei penutup (over
laken) diatasnya.
B. Tujuan
1. Agar siap pakai sewaktu-waktu
2. Agar tampak selalu rapi
3. Memberikan perasaan senang dan nyaman pada klien
C. Indikasi
1. Jika ada klien baru
2. Pada tempat tidur klien yang dapat/boleh turun dari tempat tidur
D. Kontra indikasi
-
N KEGIATAN PENILAIAN
O 4 3 2 1
A Persiapan alat
1 Tempat tidur
2 Kasur
3 Bantal
4 Alat tenun disusun menurut pemakaiannya
a Alas kasur (dilipat memanjang terbalik)
b Laken/sprei besar (dilipat memanjang terbalik)
c Perlak (dilipat melintang terbalik)
d Stik laken (dilipat melintang terbalik)
e Boven laken (dilipat memanjang tidak terbalik)
25
f Selimut (dilipat memanjang terbalik)
g Sarung bantal (dilipat melintang terbalik)
h Over laken/sprei penutup (dilipat memanjang terbalik)
B Persiapan pasien
-
C Pelaksanaan
2 Letakkan alat tenun yang telah disusun sesuai pemakaian
didekat tempat tidur
3 Pasang alas kasur dan kasur
4 Pasang sprei besar/laken dengan ketentuan berikut
a Garis tengah lipatan diletakkan tepat ditengah kasur
b Bentangkan sprei, masukkan sprei bagian kepala
kebawah kasur ± 30 cm demikian juga pada kaki, tarik
setegang mungkin
c Pada ujung setiap sisi kasur bentuk sisi 90⁰, lalu
masukkan seluruh tepi sprei kebawah kasur dengan
rapi dan tegang
5 Letakkan perlak melintang pada kasur ± 50 cm dari bagian
kepala
6 Letakkan stik laken diatas sprei melintang, kemudian
masukkan sisi-sisinya ke bawah kasur bersama dengan
perlak
7 Pasang boven pada kasur daerah bagian kaki, pada bagian
atas yang terbalik masukkan ke bawah kasur ± 10 cm
kemudian ujung sisi bagian bawah (kaki) dibentuk 90⁰ dan
masukkan ke bawah kasur, tarik sisi atas sampai terbentang
8 Pasang selimut pada kasur bagian kaki, pada bagian atas
yang terbalik dimasukkan ke bawah kasur ± 10 cm
kemudian ujung sisi-sisinya dibentuk 90⁰ dan masukkan ke
bawah kasur. Tarik sisi atas sampai terbentang
9 Lipat ujung atas boven sampai tampak garis/pitanya
10 Masukkan bantal ke dalam sarungnya dan letakkan diatas
tempat tidur dengan bagian yang terbuka dibagian bawah
12 Dokumentasikan tindakan ini
D Prinsip perawatan tempat tidur
1 Tempat tidur klien harus tetap bersih dan rapi
2 Linen diganti sesuai kebutuhan dan sewaktu-waktu, jika kotor
3 Pengguanaan linen bersih harus sesuai kebutuhan dan tidak boros
MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR DENGAN PASIEN DI ATASNYA
A. Pengertian
26
Merapikan ranjang dengan pasien tirah baring di atasnya.
B. Tujuan
1. Memberikan kenyamanan pada pasien yang kondisi fisiknya tidak memungkinkan untuk
melakukan mobilisasi dan pasien tirah baring dengan alasan medis
2. Mengganti sprei basah/kotor untukk pasien tirah baring
3. Mempertahankan kondisi lingkungan yang rapi dan bersih
4. Menyediakan ranjang yang bebas kekusutan sehingga mengurangi sumber iritasi kulit
C. Indikasi
1. Jika sprei kotor
2. Pada tempat tidur klien yang tidak dapat/tidak boleh turun dari tempat tidur
D. Kontra indikasi
-
N KEGIATAN PENILAIAN
O 4 3 2 1
A Persiapan alat
1 Kain lap 2
2 Kursi/bangku
3 Nampan ginjal
4 Sprei/laken bersih
5 Ember untuk kain linen kotor
6 Sarung tangan bersih (opsional)
7 Keranjang untuk kain linen kotor
8 Bakom dengan larutan desinfeksi
B Persiapan pasien
C Pelaksanaan
1 Lakukan penilaian terhadap kondisi umum pasien dan periksa
apakah ada keterbatasan aktivitas fisik atau tidak
2 Jelaskan pada asien perlunya merapikan ranjang
4 Kumpulkan semua peralatan dan atur di kursi di samping ranjang
menurut urutan penggunaannya
5 Tutupp pintu/tirai
6 Atur ketinggian ranjang. Turunkan jeruji di bagian pinggir ranjang
di dekat Anda, sedangkan di sisi yang lain dibiarkan tetap naik.
Lepaskan peralatan yang menempel pada sprei ranjang dengan
bantuan klip seperti bel pemanggil, botol-botol infus, kateter
Foley, selang drainase, dan lain-lain
7 Periksa sprei apakah ada barang-barang pribadi pasien atau tidak.
27
Pindahkan bantal-bantal tambahan
8 Longgarkan sprei atas dari bagian kepala sampai kaki. Angkat
selimut sehingga hanya tertinggal sprei atas yang menyelimuti
pasien
9 Jika selimut dan sprei akan digunakan kembali, lipat secara
memanjang dan letakkan di atas kursi
1 Posisikan pasien menghadap kea rah sisi ranjang yang berlawanan
0 dengan tempat Anda berdiri. Letakkan bantal di bawah kepala.
Pastikan jeruji sisi ranjang yang lain tetap dalam keadaan naik
1 Longgarkan sprei bawah dari bagian kepala sampai kaki pada
1 kedua sisi
1 Sprei pengangkut dilipat bentuk kipas kea rah pasien kemudian
2 dorong sedikit mungkin kea rah pasien
1 Bersihkan dan gulung perlak ke arah pasien
3
1 Sprei bawah dilipat bentuk kipas ke arah pasien
4
1 Lap matras dengan menggunakan lap kering
5
1 Pasang sprei bawah baru yang bersih, yang dilipat bentuk kipas
6 secara memanjang pada batas setengah ranjang di mana lipatan
berada pada bagian tengah ranjang
a. Sprei bawah dilipat bentuk kipas kea rah pasien. Pasang
secara rapi pada matras dan pasang bagian tepi sprei pada sisi
di dekat Anda. Biarkan sprei menggantung sekitar 25 cm di
pinggir matras, buat sematan pada bagian kepala ranjang.
Selipkan bagian sprei yang menggantung pada bagian
samping ranjang sampai ke bagian kaki. Jahitan sprei bagian
bawah harus sejajar dengan batas bawah matras.
b. Pasang kembali perlak pada tempatnya dan bersihkan dengan
menggunakan lap kering (jika perlak sudah kotor, ganti
dengan yang baru). Pasang sprei pengangkut bersih di atas
perlak dan selipkan perlak dan sprei pengangkut di bawah
matras.
1 Naikkan jeruji ranjang pada sisi tempat Anda bekerja dan
7 pindahlah ke sisi yang lain
1 Turunkan jeruji ranjang dan bantu pasien berguling secara
8 perlahan ke sisi ranjang yang lain melewati lipatan sprei
1 Longgarkan bagian pinggir sprei yang kotor dari bawah matras
9
2 Angkat sprei pengangkut dengan melipatnya menjadi buntalan dan
0 letakkan ke dalam kantung linen. Angkat sprei bawah dan
letakkan ke dalam kantung linen. Bersihkan dan gulung perlak ke
arah pasien
2 Lap matras dengan lap kering dan tebarkan sprei baru yang dilipat
1 bentuk kipas pada bagian pinggir matras dari bagian kepala
28
sampai ke kaki
2 Tarik dan selipkan sprei bawah di bawah kepala matras. Buat
2 sematan. Tarik bagian tepi sprei dan selipkan di bawah tepi matras
2 Luruskan perlak dan sprei pengangkut
3
2 Bantu pasien bergulir kembali ke posisi telentanng dan atur
4 kemballi posisi bantal
2 Selipkan perlak dan sprei pengangkut dengan cara yang sama
5
2 Letakkan lipatan memanjang sprei atas di atas pasien di tengah-
6 tengah ranjang. Buka lipatan sprei di atas pasien dari bagian
kepala sampai kaki
2 Instruksikan pasien untuk menahan sprei atas dan selipkan di
7 sekitar bahu. Angkat sprei atas yang sudah digunakan dengan
menarik dari bawah dan letakkan ke dalam kantung lenan
2 Pasang selimut di atas sprei atas sebagaimana pada ranjang
8 kosong
2 Buat lipatan jari kaki horizontal dan sematan yang dimodifikasi
9 pada bagian ujung kaki yang memungkinkan bagian tepi untuk
menggantung bebas
3 Letakkan tepi alas selimut 12,5-15 cm di bawah sprei bagian atas
0 pada ranjang terbuka. Lipat bagian atas selimut untuk membentuk
manset
3 Ganti sarung bantal dan rapikan bantal dengan bagian yang
1 terbuka menghadap arah yang berlawanan dengan arah pintu
masuk
3 Letakkan bel pemanggil dan semua selang kembali ke posisi
2 semula dan posisikan pasien pada posisi yang nyaman
3 Buang sprei kotor ke dalam kantung linen
3
3 Cuci tanga enam langkah
4
3 Catat hasil pengamatan pada pasien pada catatan perawat
5
29
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
MENGUKUR SUHU TUBUH
STANDAR
OPERASIONAL MENGUKUR SUHU TUBUH
PROSEDUR
Suatu kegiatan yang dilakukan untuk mengukur suhu tubuh yang

PENGERTIAN dilakukan dengan meletakkan alat pengukur suhu (thermometer)
di bawah ketiak pasien
TUJUAN Mengetahui suhu tubuh pasien
INDIKASI Pasien dengan keadaan demam (suhu tubuh > 37ºC)
PETUGAS Perawat
PERALATAN
PERSIAPAN TEMPAT DAN ALAT
DAN PERSIAPAN
Baki berisi :
30
 Termometer badan untuk ketiak
 Larutan disinfektan dalam botol/gelas
 Larutan sabun dalam botol/gelas
 Air bersih dingin dalam botol/gelas
 Kain kassa kering/tissu dalam tempatnya
 Lab/handuk kering
 Bengkok untuk tempat kotoran
 Buku catatan dan pulpen/pensil
PERSIAPAN PASIEN
 Posisi yang nyaman
 Memberikan penjelasan tentang tujuan dan prosedur
tindakan mengukur suhu badan
PERSIAPAN LINGKUNGAN
 Tutup pintu dan jendela
PROSEDUR
PELAKSANAAN PELAKSANAAN
 Mengukur Suhu Melalui Oral :
1. Bersihkan thermometer
2. Turunkan batas angka pada termometer hingga
menunjukkan angka/ suhu sebesar 350C
3. Letakkan termometer di bawah lidah
4. Minta klien untuk menahan termometer dengan bibir
hingga 3-8 menit
5. Angkat dan baca thermometer
7. Cuci termometer dengan air antiseptik, air sabun, bilas
dengan air DTT (desinfeksi tingkat tinggi), keringkan,
serta letakkan kembali di tempatnya
31
8. Cuci tangan
9. Lakukan dokumentasi
 Mengukur Suhu Melalui Rektal :

1. Mengatur lingkungan
3. Turunkan batas angka pada termometer hingga
menunjukkan angka/ suhu sebesar 350C
4. Beri gel pada ujung thermometer
5. Atur posisi klien dengan posisi
6. Masukkan termometer ke dalam anus
7. Tahan termometer selama 2-4 menit
8. Angkat thermometer
10. Baca dengan teliti
11. Bersihkan anus klien dari pelumas/gel
12. Bantu klien ke posisi semula
13. Cuci termometer dan letakkan kembali ke tempatnya
14. Cuci tangan dengan sabun an keringkan
15. Lakukan dokumentasi
 Mengukur Suhu Melalui Aksila/ Ketiak :

1. Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir
dan dikeringkan dengan handuk/ lab kering
2. Membasuh termometer dengan air dingin bila
termometer direndam dalam larutan disinfektan
3. Mengeringkan termometer dengan tissu/kassa kering
dari ujung (berisi air raksa) ke arah pegangan
4. Membuang kasa/tissu kotor ke dalam bengkok
5. Menurunkan air raksa di dalam termometer sampai
angka 35 atau di bawahnya
32
6. Memberi tahu klien bahwa tindakan akan segera
dilaksanakan
7. Membawa alat-alat ke dekat pasien
8. Meminta dan membantu pasien membuka pakaian pada
daerah ketiak. 9. Mengeringkan salah satu ketiak pasien
dengan lab/handuk kering
9. Memasang termometer pada tengah ketiak
10. Menutup lengan atas dan menyilangkan lengan bawah
di dada
11. Membiarkan termometer di ketiak selama 6-8 menit
12. Mengambil termometer dari ketiak pasien
13. Membersihkan termometer dengan tissu/kassa dari
pangkal ke arah ujung
14. Membuang tissu/kassa kotor ke dalam bengkok
15. Membaca tinggi air raksa di dalam termometer
16. Mencatat hasil pengukuran pada buku atau catatan
keperawatan
17. Menurunkan air raksa di dalam thermometer
18. Memasukkan termometer ke dalam larutan disinfektan
19. Merapikan kembali pakaian pasien
20. Mengembalikan posisi pasien pada posisi yang nyaman
21. Memberitahu pasien bahwa tindakan telah selesai
dilaksanakan
22. Membilas termometer dengan kassa/tissu yang dibasahi
larutan sabun
23. Membuang tissu/kassa kotor ke dalam bengkok
24. Mencelupkan termometer ke dalam air bersih
25. Mengeringkan termometer dengan kassa/tissu kering
26. Membuang kassa / tissu kotor ke dalam bengkok
27. Mengembalikan alat-alat ke tempat semula
28. Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir
33
dan dikeringkan dengan handuk /lap kering/tissue
29. Evaluasi dan observasi suhu tubuh pasien dan tanyakan
kenyamanan pasien setelah tindakan
SIKAP- SIKAP SELAMA PELAKSANAAN :

 Menunjukkan sikap sopan dan ramah
 Menjamin privacy pasien
 Bekerja dengan teliti
 Memperhatikan body mechanis
SOP ISTIRAHAT DAN TIDUR

PRAINTERAKSI
1. Persiapan Pasien
2. Persiapan Perawat
A. Managemen emosi
B. Managemen penampilan
3. Persiapan alat
a. Universal precaution : masker, handscond, skot
b. Pemeriksaan vital sign : thermometer, stetoskop, tensimeter, jam
c. Sistem integument (pruritus) : lampu atau senter, penggaris
d. Sitem persyarafan (nyeri) : kertas, bolpen
ORIENTASI
1. Mengucapkan salam terapiutik

2. Memperkenalkan diri bila bertemu pasien pertama kali
3. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilaksanakan.
(Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya & Selama komunikasi digunakan bahasa
yang jelas, sistematis serta tidak mengancam)
34
4. Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi (Privacy pasien selama komunikasi
dihargai & memperlihatkan kesabaran , penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek selama
berkomunikasi dan melakukan tindakan)
5. Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan)
FASE KERJA
1. Cuci tangan
2. Mendekatkan alat-alat kedekat pasien
3. Menanyakan biodata px
4. Menanyakan riwayat kesehatan : masalah kesehatan sekarang, riwayat penyakit dahulu,
status kesehatan keluarga, dan status perkembangan.
5. Menanyakan riwayat pengobatan
6. Menanyakan riwayat pekerjaan atau aktifitas sehari-hari
7. Menanyakan riwayat psikososial
SISTEM INTEGUMEN (PRURITUS)
8. Mengukur vital sign

9. Pemeriksaan kulit : perubahan menyeluruh,perubahan setempat, periksa tekstur, elastisitas, warna
dan turgor kulit.
10. Jika terdapat lesi, amati jenis lesi, lokasi, distribusi, ukuran, dan bagaimana permukaan serta tepi lesi.
11. Periksa bagaimana permukaan kulit yang ada disekitar lesi. Apakah ada kemerahan? Jika ada apakah
local atau menyeluruh?
12. Amati apakah timbul lesi akibat garukan klien.
13. Apakah ada perubahan temperature pada daerah lesi baik panas maupun dingin?
14. Jika terdapat sekret pada daerah lesi, perhatikan karekteristik, warna, viskositas, maupun jumlahnya.
15. Apabila diperlukan data penunjang, konsultasikan untuk melakukan pemeriksaan kulit lain sesuai
dengan ketentuan dan catat hasilnya
SISTEM PERSYARAFAN (NYERI)
16. Tanyakan awitan & durasi nyeri

17. Tanyakan lokasi nyeri : perlu diagram tubuh manusia
18. Tanyakan Intensitas/ tk keparahani nyeri:VAS,Verbal Pain Scale/Numerical Rating Scales,Verbal
Descriptor Scale (VDS) dll
19. Tanyakan kwalitas nyeri seperti ditusuk, rasa terbakar,sensasi remuk/crushing,berdenyut/throbbing,
tajam atau tumpul, dll
20. Tanyakan pola nyeri : apa saja yg dpt mempresipitasi/ memperburuk nyeri. Ex : faringitis smakin
nyeri jika menelan/berbicara. Ruptur diskus intravertebral smakin nyeri jika membungkuk atau
mengangkat benda
21. Tanyakan tindakan u/ menghilangkan nyeri : mengubah posisi, berayun-ayun, menggosok, makan,
meditasi, mengompres
22. Tanyakan gejala penyerta : gejala yg menyertai nyeri (mual, nyeri kepala, pusing, keinginan u/miksi,
konstipasi, gelisah)
23. Tanyakan status neurologis : Pasien DM neuropati perifer kurang merasakan nyeri
35
24. Mengukur vital sign
25. Pemeriksaan fisik pada respon syaraf simpati : terdapat dilatasi bronchiolus & Pe RR, Peningkatan
denyut Jantung (N), Vasokonstriksi perifer (pucat, Pe TD), Peningkatan kadar glukosa darah ,
Diaforesis Peningkatan ketegangan otot, Dilatasi pupil, Penurunan motilitas sal. Cerna
26. Pemeriksaan fisik pada respon syaraf parasimpati : Pucat , Ketegangan otot, Penurunan denyut
jantung & TD,, Pernafasan cepat & tidak teratur, Mual & muntah, Kelemahan & kelelahan
27. Pemeriksaan fisik pada respon prilaku: Cemas, takut, Ekspresi wajah : mengatupkan geraham,
menggigit bibir, meringis, menangis,dsb, Fokus perhatian hanya kpd sensasi nyeri, Apasia, bingung,
atau disorientasi, Depresi
TERMINASI
1. Akhiri kegiatan dengan memberikan reward

2. Mengingatkan kepada pasien kalau membutuhkan perawat, perawat ada di ruang keperawatan
3. Mengucapkan salam terapiutik
4. Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada lembar catatan klien
5. Catat tgl dan jam melakukan tindakan dan nama perawat yang melakukan dan tanda tangan/paraf
pada lembar catatan klien
SOP PEMERIKSAAN TANDA TANDA VITAL
No Aspek yang dinilai Ya Tidak

1. PERSIAPAN ALAT
1. Termometer dalam tempatnya (axila, oral, rektal)
2. 3 buah botol berisi larutan sabun, desinfektan, air
bersih
3. Bengkok
4. Tissue
5. Jam tangan berdetik
6. Tensimeter
7. Stetoskop
8. Pena dan buku catatan
9. Sarung tangan
10. Vaselin dalam tempatnya (pelumas)
2. PERSIAPAN PASIEN DAN LINGKUNGAN
36
1. Memberikan informasi tentang tindakan yang akan
dilakukan
2. Menyiapkan pasien dalam keadaan istirahat/rileks
3. Menyiapkan lingkungan yang aman dan nyaman
4. Berika privasi pada klien
3. PROSEDUR PELAKSANAAN
Mengukur Suhu Aksila
1. Mencuci tangan
2. Membawa alat-alat kedekat pasien
3. Menjeaskan prosedur kepada pasien
4. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
(duduk/terlentang)
5. Minta pasien membuka lengan baju (kalau perlu
dibantu)
6. Bila ketiak basah keringkan dengan tisu
7. Ambil termometer dari tempat nya (bila termometer
dilarutan desinfektan ambil dan bersihkan dengan
tisu dari pangkal ke reservoir dengan arah memutar,
kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan
dengan tisu)
8. Cek termometer pastikan suhunya dibawah 35° C
9. Letakkan termmeter tepat pada lengan aksial pasien,
lengan pasien fleksi di atas dada
10. Tunggu sampai 5-10 menit kemudian angkat,
bersihkan dan baca hasilnya
11. Menginformasikan hasil pemeriksaan ke pasien
12. Merapikan kembali pakaian pasien dan membantu ke
posisi yang nyaman
13. Masukkan dalam larutan sabun bersihkan dengan tisu
dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler,
masukkan ke larutan desinfektan bersihkan dengan
37
tisu kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan
dengan tisu dari pangkal ke reservoir dengan
gerakkan sirkuler
14. Menurunkan air raksa sampai reservoir kemudian
masukkan termometer dalam tempatnya
15. Mencuci tangan
16. Mencatat hasil pengukuran suhu pada buku catatan
Mengukur Suhu Oral

1. Mencuci tangan
3. Menjeaskan prosedur kepada pasien
(duduk/terlentang)
5. Ambil termometer dari tempat nya (bila termometer
dilarutan desinfektan ambil dan bersihkan dengan
tisu dari pangkal ke reservoir dengan arah memutar,
kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan
dengan tisu)
6. Cek termometer pastikan suhunya dibawah 35° C
7. Minta paien membuka mulut nya, dengan perlahan
letakkan termometer dibawah lidah
8. Minta pasien mengatupkan bibirnya
9. Tunggu sampai3-5 menit kemudian angkat,
bersihkan dan baca hasilnya
10. Menginformasikan hasilnya ke pasien
11. Merapikan kembali pakaian pasien dan membantu
posisi yang nyaman
12. Masukkan ke dalam larutan sabun bersihkan dengan
tisu dari pangkal ke reservoir dengan gerakan
sirkuler, masukkan ke larutan desinfektan bersihkan
38
dengan tisu kemudian masukkan ke air bersih dan
bersihkan dengan tisu dari pangkal ke reservoir
dengan gerakkan sirkuler
14. Mencuci tangan
Mengukur Suhu Rektal

1. Mencuci tangan
3. Menjelaskan prosedur pada pasien
4. Menutup gorden/pintu ruangan
5. Memakai sarung tangan
6. Membantu pasien dalam posisi sim’s (pasien anak
dapat berbaring tengkurap)
7. Minta pasien menurunkan pakaian bawah sampai
dibawah gluteal (kalau perlu dibantu)
8. Membuka panta sampai pelepasan tampak dari luar,
bila pelepasan tampak kotor bersihkan dengan tisu
9. Ambil termometer dari tempatnya
10. Cek termometer pastikan suhunya dibawah 35 C
11. Mengolesi vaselin/ lubrikasi pada ujung termometer
(2,5-4cm untuk dewasa dan 1,5-2,5 cm untuk
bayi/anak)
12. Dengan tangan kiri tak dominan meninggikan
bokong atas pasien
13. Masukkan termometer ke dalam rektal secara
perlahan (bila terasa ada tahanan segera tarik
termometer)
14. Pegang termometer
39
15. Tunggu 2-3 menit kemudian angkat, bersihkan dan
baca hasilnya
16. Menginformasikan hasil pemeriksaan ke pasien
17. Merapikan kembali pakaian pasien dan membantu ke
posisi yang nyaman
18. Masukkan kedalam larutan sabun bersihkan dengan
tisu dari pangkal ke rervoir dengan gerakan sirkuler,
masukan ke larutan desinfektan bersihkan dengan
tisu dengan gerakan sirkuler kemudian masukkan ke
air bersih kan dengan tisu dari pangkal ke rervoir
dengan gerakan sirkuler
20. Melepas sarung tangan
21. Mencucci tangan
Mengkaji Denyut Nadi

1. Mencuci tangan
3. Menjelaskan prosedur kepada pasien
(duduk/terlentang)
5. Meraba / menentukan letak arteri/ denyut nadi yang
akan dihitung
6. Memeriksa denyut nadi dengan cara meletakkan
ujung jari, jari tengan, dan jari manis diatas arteri
yang akan dihitung
7. Bila denyut nadi sudah terba teratur, pegang jam
tangan dengan penunjuk detik pada tangan yang lain
8. Menghitung denyut nadi selama ¼ menit (bila nadi
40
teratur) hasilnya dikalikan 4, jika nadi tidak teratur
hitung selama 1 menit penuh
9. Merapikan pasien kembali dan membantu pasien ke
posisi yang nyaman
10. Menginformasikan hasil pemeriksaan ke pasien dan
memberi tahu pasien tindakan sudah selesai
11. Mencuci tangan
Mengkaji Pernafasan
1. Mencuci tangan
3. Menjelaskan prosedur kepada pasien
(duduk/terlentang)
5. Meletakkan lengan pasien pada posisi rileks
6. Mengobservasi satu siklus pernafasan lengkap
kemudian mulai menghitung frekuensi pernafasan
dan memperhatikan kedalaman, irama, serta karakter
pernafasan selama 30 detik hasilnya dikalikan 2 bila
pernafasan teraturtapi jika pernafasan tidak teratur
atau pasien bayi/anak kecil hitung selama satu menit
penuh
7. Mengatur kembali posisi pasien yang nyaman
8. Menginformasikan hasil pemeriksaan ke pasien dan
memberitahu bahwa tindakan sudah selesai
9. Mencuci tangan
Mengukur Tekanan Darah

1. Mencuci tangan
41
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur pada pasien
4. Mendesinfeksi gagang stetoskop yang akan
ditempelkan ke telinga dan juga mendesinfeksi
diafragma stetoskop
6. Meletakkan tensimeter dsamping atas lengan pasien
7. Meminta/membantu pasien menggulung/membuka
lengan baju yang akan diperiksa
8. Memasang manset pada lengan atas kira-kira 2,5cm
diatas fossa cubiti (jangan terlalu kuat) dan dan
panah pada maset sejaja dengan arteri brakhialis
9. Meraba arteri brakhialis dengan jari tengan dan
telunjuk
10. Memakai stetoskop pada telinga, meletakkan bagian
diafragma stetoskop diatau arteri brakhialis dang
memegangnya dengan ibu jari atau beberapa jari
11. Menutup klep/skrup pompa balon dengan memutar
searah jarum jam dan membuka kunci air raksa jika
menggunakan tensi air raksa
12. Memompa 30 mmHg diatas titik pulsasi hilang
13. Membuka skrup pelan-pelan (air raksa turun kira-kira
2-3 mmHg/detik)
14. Mendengarkan denga seksama sambil membaca
skala air raksa dimana suara denyut arteri terdengar
pertama sampai menghilang (denyut pertama adalah
tekanan sistolik dan denyut terakhir adalah suara
tekanan diasstolik)
15. Mengempeskan dengan cepat setelah suara denyut
tidak terdengar sampai air raksa pada angka nol (jika
ingin mengulang pemeriksaan tunggu kira-lira 2
menit)
42
16. Membuka manset, digulung/dilipat yang rapi
kemudian manset ditempatkan pada tempatnya, air
rakasa dikunci, tensimeter ditutup
17. Mengatur kembali posisi pasien
18. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada pasien
dan memberitahu bahwa tindakan sudah selesai
19. Mencuci tangan
4. Evaluasi
1. Rapikan dan bereskan alat
2. Sampaikan hasil pengukuran tanda-tanda vital pasien
3. Posisikan pasien pada posisi yang nyaman
SOP ELIMINASI
Kebutuhan Eliminasi
 Sop Tindakan Membantu Pasien Buang Air Kecil Di Tempat Tidur

 Sop Tindakan Pemasangan Kateter
 Sop Tindakan Perawatan Kateter
 Sop Tindakan Membantu Pasien Buang Air Besar Di Tempat Tidur
 Sop Tindakan Pemasangan Huknah
43
TINDAKAN MEMBANTU PASIEN BUANG AIR KECIL
DI TEMPAT TIDUR
A. Pengertian
Suatu kegiatan yang dilakukan yang untuk memenuhi kebutuhan eliminasi urine.
B. Tujuan
Memenuhi kebutuhan eliminasi urine.
C. Indikasi
Pasien dengan gangguan imobilitas fisik dan penyakit tertentu.
D. Kontra Indikasi
-
4 3 2 1
A. PERSIAPAN ALAT
44
1. Pispot /urinal
2. Alas
3. Botol berisi air cebok
4. Tisu
5. Selimut ektra
6. Sampiran/sketsel
7. Bengkok.
B. PERSIAPAN PASIEN
1. Memberitahu pasien dan menjelaskan tujuan tindakan.
2. Mengatur pasien yang aman dan nyaman.
C. PELAKSANAAN
1. Perawat cuci tangan

2. Pakaian pasien bagian bawah ditanggalkan dan bagian yang terbuka
ditutup dengan selimut
3. Pasien dianjurkan menekuk lutut (dorsal recumbent) dan angkat bokong

serta pasang pengalas
4. Pasang pispot (wanita)/urinal (laki-laki)
5. Bila telah selesai anus dan daerah sekitar genetalia dibersihkan dengan
air dan keringkan dengan tisu lalu dibuang ke dalam bengkok, diulang
beberapa kali sampai bersih
6. Pispot diangkat atau urinal dan urine diamati, bila ada kelalaian segera
lapor dan dicatat
7. Pasien dirapikan dan pakaian bawah dipasang
8. Pengalas dan selimut diangkat

9. Bersihkan dan rapikan alat-alat dibereskan dan dikembalikan ke tempat
semula.
10. Sampiran dibuka.
45
11. Perawat mencuci tangan
12. Observasi keadaan pasien
13. Mencatat kegiatan dan hasil tindakan (dokumen perawatan).

TINDAKAN PEMASANGAN KATETER
A. Pengertian
Suatu tindakan keperawatn dengan cara memasukkan kateter kedalam kandung kemih
melalui uretra.
B. Tujuan
A. Menghilngkan ketidaknyamanan karena distensi kandung kemih
B. Mendapatkan urine steril untuk spesimen
C. Pengkajian residu urine
D. Penatalaksanakan pasien yang dirawat karena trauma medula spinalis, gangguan
neuromuskular, atau inkompeten kandung kemih, serta pasca operasi besar
E. Mengatasi obstruksi aliran urine
F. Mengatasi retensi perkemihan
C. Indikasi
1. Mengatasi retensi urine.
2. Mengkur dan memantau jumlah output urine.
3. Mengosongkan kandung kemih sebelum atau selama oprasi.
4. Untuk memproleh urine steril.
5. Mengurangi ketidaknyamanan pada distensi pada vesika urinaria.
46
6. Pengambilan urine residu.
D. Kontra Indikasi.
1. Robeknya atau rupture uretra akibat trauma.
2. Hematoris (keluarnya darah dari urine).
E. Persiapan Pasien
Memberikan penjelasan tentang maksud dan tujuan tindakan
4 3 2 1
A. PERSIAPAN ALAT
1. Handshoen steril
2. Handschoen on steril
3. Kateter steril sesuai ukuran dan jenis
4. Urobag
5. Doek lubang steril

6. Jelly
7. Lidokain 1% dicampur jelly ( perbandingan 1 :1 ) masukkan dalam spuit
( tanpa jarum )
8. Larutan antiseptic + kassa steril
9. Perlak dan pengalas
10. Pinset anatomis
11. Bengkok
12. Spuit10 cc berisi aquades
13. Urinal bag
14. Plester / hypavik
15. Gunting
16. Sampiran
PELAKSANAAN Penilaian
4 3 2 1
PASIEN PRIA
1. Memperkenalkan diri
2. Jelaskan prosedur yang akan di lakukan

Siapkan alat disamping klien
3. Siapkan alat disamping klien
47
4. Siapkan ruangan dan pasang sampiran
5. Cuci tangan
6. Atur posisi psien dengan terlentang abduksi
7. Pasang pengalas
8. Pasang selimut, daerah genetalia terbuka
9. Pasan handschoen on steril
10. Letakkan bengkok diantara kedua paha
11. Cukur rmabut pubis
12. Lepas sarung tangan dan ganti dengan sarung tangan steril
13. Pasang doek lubang steril
14. Pegang penis dengan tangan kiri lalu preputium ditarik ke pangkalnya
dan bersihkan dengan kassa dan antiseptic dengan tangan kanan
15. Beri jelly pada ujung kateter ( 12,5 – 17,5 cm).

Pemasangan indwelling pada pria :
Jellydan lidokain denga perbandingan 1 : 1 masukkan kedalan uretra
dengan spuit tanpa jarum.
16. Ujung uretra ditekan dengan ujung jari kurang lebih 3-5 menit sambil
di masase
17. Masukkan kateter pelan – pelan, batang penis diarahkan tegak lurus
deng bidang horisontal sambil anjurkan untuk menarik napas.
Perhatikan ekspresi klien
18. Jika tertahan jangan dipaksa
19. Setelah kateter masuk isi balon dengan caran aquades bila untuk
indwelling, fiksasi ujung kateter di paha pasien. Pasang urobag
disamping tempat tidur
20. Lihat respon klien dan rapikan alat
21. Cuci tangan
22. Dokumentasikan tindakan
PASIEN WANITA
48
1. Memperkenakan diri
2. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan

3. Siapkan alat di samping klien
4. Siapkan ruangan dan pasang sampiran
5. Cuci tangan
6. Atur posisi pasien dengan telentang abduksi
7 Berdiri disebelah kanan tempat tidur klien
8. Pasang pengalas
9. Pasang selimut, daerah genetalia terbuka

10. Pasang handschoen on steril
11. Letakkan bnengkok diantara kedua paha

12. Cukur rambut pubis
13. Lepas sarung tangan dang anti dengan sarung tangan steril
14. Pasang doek

15. Bersikan vulva dengan kasa, buka labia mayoer, dengan ibu jari
dan telunjuk tangan kiri, bersihkan bagian dalam
16. Beri jelly pada ujung kateter ( 2,5 – 5 cm) lalu masukkan pelan – pelan
ujung kateter pada meatus uretra sambil pasien dianjurkan menarik
napas. Perhaikan respon klien
17. Setelah kateter masuk isi balon dengan cairan aquades 10 cc
18. Fiksasi
19. Sambung dengan urobag
20. Rapikan alat
21. Buka handchoen dan cuci tangan

22. Dokumentasikan tindakan
49
TINDAKAN PERAWATAN KATETER
A. Pengertian
Perawatan kateter yag terbuat dari bahan yang dimasukkan kedalam saluran kemih sampai
kandung kemih untuk memungkinkan aliran (drainasi) urine.
B. Tujuan
1. Memperlancar aliran urine
2. Mencegah terjadinya infeksi
3. Mencegah aliran balik urine (refluks)
C. Indikasi
Pasien yang dipasang kateter menetap.
D. Kontra Indikasi
. 4 3 2 1
A. PERSIAPAN ALAT
1. Kassa steril
50
2. Larutan antiseptic (betadine 10%)
3. Larutan NaCl 0,9%
4. Pinset anatomi
5. Pinset sirurgi
6. Bengkok
7. Cucing 2
8. Plester
9. Gunting plester
B. PERSIAPAN PASIEN
1. Memberikan penjelasan tentang maksud dan tujuan tindakan.
C. PELAKSANAAN
1. Memperkenalkan diri.
2. Beritahu dan jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan
dilakukan dan lihat respon klien.
3. Dekatkan alat ke klien.
4. Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman.
5. Bantu klien mengatur posisi sesuai kebutuhan sehingga luka mudah
dirawat.
6. Cuci tangan.
7. Gunakan scort dan handschoen.
8. Bersihkan meatus uretra eksterna seperti halnya rawat luka dengan
menarik kateter sejauh 0,5 – 1 cm keluar, besihkan kotoran yang
menempel dengan pinset sirurgi kemudian oleskan kassa betadin
dengan pinset anatomis disekitar kateter.
9. Bersihkan bekas plester dengan bensin menggunakan kassa dan pinset.
10. Pasang plester / hypavik.
11. Rapikan pasien dan alat – alat bersihkan.
12. Setiap hari posisi kateter harus diperhatikan dan harus pada posisi yang
benar yaitu di pasang fiksasi antara paha bagian atas dan abdomen
bagian bawah.
13. Anjurkan klien minum air 2 liter / hari kecuali ada kontrai ndikasi.
14. Amati selang kateter untuk mengetahui adanya kebocoran dan lipatan.
15. Jangan melepaskan sambungan kateter kecuali jika akan dibilas.
16. Ambil urin untuk pemeriksaan dari selang yang ditusuk dengan jarum.
Bersihlan dulu selang yang akan ditusuk dengan disinfektan.
17. Jangan sekali – kali meninggalkan kantong urobag lebih tinggi dari
buli–buli eratkan urobag pada rangaka tempat tidur bila pasien
terlentang dan pada daerah dibawah lutut bila pasien ambulasi.
51
18. Kosongkan urobag ke gelas ukur dan gelas ukur harus dibersihkan
secara teratur.
19. Periksa kultur urin jika diperlukan.

20. Perhatikan urobag apakah adas edimen atau kebocoran.
21. Kateter diganti kurang lebih 2 minggu sekali kacuali ada indikasi lain.
22. Lepaskan handschoen dan cuci tangan.
23. Dokumentasikan tindakan.

TINDAKAN MEMBANTU PASIEN BUANG AIR BESAR DI TEMPAT TIDUR
A. Definisi
Menolong BAB pada pasien dewasa adalah suatu tindakan pemenuhan kebutuhan eliminasi
BAB (buang air besar) dengan pispot.
B. Tujuan
1. Kebutuhan eliminasi pasien terpenuhi
2. Memberi rasa nyaman
3. Mengobservasi output
C. Indikasi
1. Pasien yang sedang istirahat mutlak
2. Pasien yang tidak dapat atau belum dapat berjalan sendiri ke toilet.
3. Pada klien selesai operasi.
D. Kontra Indikasi
52
. 4 3 2 1
A. PERSIAPAN ALAT
1. Pispot
2. Botol berisi air bersih untuk cebok.
3. Tissue atau kertas kloset.
4. Pengalas pispot
5. Handschoen disposible
6. Schort
7. Selimut
8. Sampiran
9. Alat pemanggil/ Bel
B. PERSIAPAN PASIEN
1. Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan

2. Menjelaskan prosedur tindakan
C. PELAKSANAAN
1. Perawat mencuci tangan.

2. Pasang selimut atau kain penutup bagian bawah tubuh pasien.
3. Membantu membuka pakaian dalam bagian bawah pasien, lalu
ditutup dengan selimut.
4. Anjurkan pasien menekuk lutut dan mengangkat bokong
5. Pasang pengalas pispot dan pispotnya
6. Beri penjelasan pada pasien untuk mulai BAB dan bila sudah
selesai dapat memberitahu perawat dengan menekan bel yang
sudah didekatkan sebelumnya pada pasien.
7. Bila pasien sudah selesai BAB, perawat memakai hand schoen,
bilas genetalia pasien dengan air bersih, angkat pispot.
8. Anjurkan pasien untuk miring
9. Bersihkan daerah anus dan bokong dengan menggunakan
tissue.
10. Lepaskan pengalas pispot.
11. Kenakan pakaian bagian bawah, rapikan tempat tidur
12. Pispot di bawa ke WC, perhatikan konsistensi feces, warna dan
bau, lalu bersihkan pispot
53
TINDAKAN MEMASANG HUKNAH
A. Pengertian
Memasukkan larutan kedalam rectum dan kolon sigmoid. Memasukkan cairan ke dalam
rectum guna membuang feses (gas) dari kolon dan rectum.
 Huknah Rendah : Memasukkan cairan melalui anus sampai kolon desenden.
 Huknah Tinggi : Memasukkan cairan melalui anus sampai kolon asenden.
B. Tujuan
Huknah Rendah
1. Meningkatkan defekasi dengan merangsang peristaltic.
2. Mengosongkan usus sebagai persiapan operasi, kolonskopi.
3. Tindakan pengobatan.
Huknah Tinggi
1. Membantu mengeluarkan feses akibat konstipasi atau impaksi fekal.
2. Membantu defekasi normal sebagai bagian dari program latihan defekasi (bowel training
program).
3. Tindakan pengobatan / pemeriksaan diagnostic.
C. Indikasi
1. Konstipasi
54
2. Deficit perawatan diri, toileting
3. Persiapan operasi
D. Kontra Indikasi
No. KEGIATAN PENILAIAN
4 3 2 1
A. PERSIAPAN ALAT
1. Irrigator lengkap (irrigator, selang, klem, selang rectal)
2. Ukuran selang rektal untuk bayi dan anak–anak 10-12 G French
Untuk dewasa 22-26 G Frenc

3. Cairan (air hangat, NaCl 0,9% hangat, air kran, larutan abun)
 Bayi 150 - 250 cc
 Toddler 250 - 350cc
 Usia sekolah 300 - 500 cc
 Remaja 500 - 750 cc
 Dewasa 750 - 1000 cc
4. Bengkok, vaselin / jel
5. Beberapa potong kain kassa
6. Alas bokong
7. Selimut mandi
8. Pot / pispot dan tutupnya, air cebok dalam botol, kertas closet atau
tissue
9. Bangku untuk pot
10. Standar untuk irrigator
11. Sarung tangan
55
12. Skort
13. Sampiran bila perlu
B. PERSIAPAN PASIEN
1. Memberikan penjelasan tentang maksud dan tujuan tindakan.
C. PELAKSANAAN
1. Jelaskan prosedur kepada klien.
2. Tutup ruangan / pasang sampiran.
3. Bantu klien pada posisi miring ke kiri (lateral ke kiri) untuk huknah
rendah dan miring ke kanan untuk huknah tinggi dengan lutut kanan
fleksi.
Anak – anak pada posisi dorsal rekumben.
4. Letakkan perlak dibawah bokong.
5. Pasang selimut mandi, area anal yang kelihatan.
6. Pasang irrigator set (irrigator, selang, klem, selang rectal).
7. Gantung di standar irrigator.
8. Tutut klem pengatur.
9. Masukkan larutan ke irrigator sesuai indikasi (jenis dan diklem lagi).
10. Letakkan standaran irrigator dekat klien (dekat bokong sebelah kanan
untuk huknah tinggi dan sebelah kiri untuk huknah rendah).
11. Letakkan pispot dekat tempat tidur.
12. Cuci tangan, pasang sarung tangan, dan pasang skort.
13. Beri pelumas / gel 3-4 cm pada ujung selang rectal.
14. Dengan perlahan regangkan bokong dan cari letak anus, instriksikan
klien rileks dengan menghembuskan napas perlahan melalui mulut.
56
15. Masukkan selang rectal secara perlahan dengan mengarahkan ke arah
umbilicus klien, panjang insersi:
 7,4-10 cm untuk dewasa.
 5-7,5 untuk anak-anak.
 2,5-3,5 untuk bayi.
Tarik selang dengan segera jika ditemukan obstruksi.

16. Naikan irrigator secara perlahan sampai pada keitnggian di atas anus
(30-45 cm untuk huknah tinggi, 30 cm untuk huknah rendah, dan 7,5
cm untuk bayi).
17. Buka klem dan alirkan secara perlahan. Waktu pengaliran sesuai
dengan pemberian volume cairan (1 liter dalam 10 menit).
18. Bila klien mengeluh kram, rendahkan irrigator atau klem selama 30
detik, kemudian alirkan kembali secara lambat.
19. Klem selang setelah larutan habis.
20. Beritahu klien untuk menahan napas ketika selang ditarik.
21. Letakkan tissue pada sekitar anus dan tarik selang anus secara
perlahan.
22. Buang tissue pada bengkok.
23. Jelaskan pada klien bahwa perasaan distensi adalah normal. Minta
klien untuk menahan larutan selama mungkin saat berbaring ditempat
tidur, untuk bayi dan anak–anak dengan perlahan pegang kedua
bokong selama beberapa menit.
24. Singkirkan irrigator set dan selang tempat yang sudah disediakan.
25. Atur posisi terlentang.
26. Bantu klien ke kamar mandi atau pasang pispot di bawah bokong.
57
27. Observasi karakter feses dan larutan (beritahu klien jagan menyiram
toilet sebelum feses diobservasi oleh perawat.
28. Lepaskan perlak dari bawah bokong.
29. Bantu / anjurkan klien untuk membersihkan daerah anal dengan air
hangat dan sabun.
30. Lepaskan sarung tangan, cuci tangan dan lepaskan skort.
31. Catat hasil enema pada lembar observasi.
SOP OKSIGENASI
Kebutuhan Oksigenasi
 Sop Oksigenasi Posisi Semi Fowler

 Sop Nasal Kanul Dan Face Masker
 Sop Latihan Nafas Dalam Dan Batuk Efektif
 Sop Peraktik Melakukan Fisiotrapi Dada
 Sop Clapping Dan Vibrating
 Sop Penghisapan Lendir
58
STANDAR OPRASIONAL PROSEDUR OKSIGENASI
POSISI SEMI FOWLER
A. Definisi
Membantu klien pada posisi tertentu dengan body aligment yang tepat, baik untuk
melakukan pemeriksaan fisik area tertentu atau untuk merubah dari satu posisi keposisi yang
lain. Tindakan ini dapat di lakukan secaraa mandiri oleh klien atau dengan bantuan perawat.
Klien yang memerlukan bantuan, misalnya klien dengan penurunan kesadaran, klien yang
lemah, klien yang mengalami nyeri, dan klien dengan paralisis. Posisi yang dapat di lakukan
adalah posisi duduk, fowler.
B. Tujuan
1. Melaakukan pemeriksaan fisik area tertentu
2. Meningkatkan rasa nyaman karna dapat memperlancar sirkulasi darah
3. Merubah dari satu posisi ke posisi yang lain sehingga tidak terjadi gangguan integritas
kulit akibat penekanan area tubuh dalam jangka waktu lama
4. Meningkatkan ventilasi paru (untuk posisi tertentu, misalnya dudduk dan fowler)
59
5. Memudahkan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan, misalnya melakukan
pengkajian atau dalam melakukan tindakan tertentu
6. Memberikan klien kesempatan untuk bersosialisasi (untuk posisi tertentu, misalnya
duduk dan fowler)
C. Indikasi
1. Posisi duduk :
a. Klien yang akan melakukan pemeriksaan fisik umum bagian kepala, leher, thorax
anterior dan posterior, paru-paru, payudara, jantung, tanda-tanda vital, ekstremitas
atas bawah dan refleksnya. Posisi ini juga memunginkan perawat untuk melihat
simetrisitas tubuh bagian atas klien lebih jelas
b. Klien yang mengalami gangguan pernafasan, misalnya keluhan sesak karna posisi ini
dapat meningkatkan ekspansi paru sehingga klien dapat bernafas lebih lega
c. Klien yang ingin melakukan mobilisasi
2. Posisi fowler :
a. Klien yang akan melakukan pemeriksaan fisik umum bagian kepala, leher, toraks
anterior, paru-paru, payudara, jaantung, tanda-tanda fital, ekstremitas atas bawah
dan denyutan nadi periferal
b. Klien mengeluh sesak nafas ataupun klien pasca oprasi bagian toraks karena dapat
meningkatkan ventilasi paaru
c. Klien yang ingin meningkatkan kenyamanan posisi atau relaxsasi
d. Klien yang ingin bersosialisasi dengan klien lain tanpa harus turun dari tempat
tidur karena adanya keterbatasan gerak
e. Klien yang ingin melakukan tinakan keperawatan tertentu sehingga dengan posisi
tersebut akan lebih memudahkan kerja perawat, misalnya memeberikan makan
via
NGT pada klien
D. Kontraindikasi
Pada prinsipnya tidak adaa kontraindikasi untuk tiap posisi asalkan tiap posisi tersebut di
sesuaikan indikasi tindakan dan kemampuan klien untuk melakukan perubahan posisi.
MEMBERIKAN KLIEN POSISI SEMI FOWLER
N KETERANGAN Penilaian
O 4 3 2 1
1 Persiapan alat:
 Tempat tidur
 Bantal kecil 2 buah
 Bantal biasa 3 buah
60
 Handuk gulung
 Footboard / bantalan kaki
 Sarung tangan
2 Persiapan lingkungan :
 Jaga privasi klien
3 Persiapan klien :
 Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan
4 Langkah-langkah:
1 Beritahu dan jelaskan kepada klien tentang
prosedur yang akan dilakukan dan lihat respon
klien
2 Dekatkan alat ke klien
3 Cuci tangan dan gunakan sarung tangan
4 Minta klienuntuk memfleksikaN lutut sebelum
kepala dinaikkan
5 Naikkan kepala tempat tidur 150®
6 450 untuk fowler rendah dan 450®
7 900untuk fowler tinggi
8 Letakan bantal kecil dibawah punggung pada
kurva lumbal jika ada celah disana
9 Letakan bantal kecil dibawah kepala klien
1 Letakkan bantal kecil di bawah kaki mulai dari
0 lutut sampai tumit
1 Pastikan tidak ada tekanan pada area popletia
1 dan lutut dalam keaadan fleksi
1 Letakkan gulungan handuk di samping masing-
2 masing paha
1 Topang kaki dengan bantalan kaki
3
1 Letakkan bantal untuk menopang kedua lengan
4 dan tangan jika ada kelemahan pada klien
1 Dokumentasikan tindakan
5
5 Sikap:
 Melakukan tindakan dengan sistematis
 Komunikatif dengan klien
 Percaya diri
61
NASAL KANUL DAN FACE MASKER
A. Definisi
Memberika penilaian terhadap tanda-tanda fital, tinggi dan berat badan, kebiasaan serta
penampakan kilen secara umum.
B. Tujuan
1. Meningkatkan ekspansi dada
2. Memperbaiki status oksigenasi klien dan memenuhi kekurangan oksigen
3. Membantu kelancaran metabolisme
4. Mencegah hipoksia (misalnya: penyelam, penerbang, pendaki gunung, pekerja tambang)
5. Menurunkan kerja jantung
6. Menurunkan kerja paru-paru pada klien dengan dyspenea
7. Meningkatkan rasa nyaman dan efisiensi nafas pada penyakit paru
62
C. Indikasi
1. Gagal nafas
2. Gangguan jantung (gagal jantung, infark)
3. Kelumpuhan alat pernafasan
4. Tanda-tanda hipoksia, shock, dyspnae, sianosis, apnoe
5. Keadaan gawat (misalnya: koma)
6. Trauma paru
7. Metabolisme yang meningkat: luka bakar, injury multipel, infeksi berat
8. Post operasi
9. Keracunan karbon monoksida
D. Kontraindikasi
1. Pada klien dengan PPOM (Penyakit Paru Opstruktif Menahun) yang mulai bernafas
spontan maka pemasangan masker paartial rebreathing dan non rebreathing dapat
menimbulkan tanda dan gejala keracunan oksigen. Hal ini di karenakan jenis masker
partial rebrithing dan non rebrithing dapat mengalirkan oksigen dengan konsentrasi yang
tinggi yaitu sekitar 90-95%
2. Face mask tidak di anjurkan pada klien yang mengalami muntah-muntah
3. Jika klien terdapat obstruksi nasal maka hindari pemakaiannasaal kanul
MEMBERIKAN OKSIGEN MELALUI NASAL KANUL
No Keterangan Penilaian
4 3 2 1
1 Persiapan alat :
 Tabung oksigen lengkap dengan manometer, dan sarung
tabung oksigen
 Flow meter (pengukur aliran)
 Humidifiet ( yang sudah di isi dengan aquadest)
 Selang oksigen
 Nasal kanula
 Tanda “di larang merokok"
63
Persiapan Lingkungan :
2  Jaga privasi klien
Persiapan klien
 Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
3  Beri klien posisi fowler di tempat tidur atau posisi duduk di
kursi, sampai klien merasa nyaman
4 Langkah-langkah :
1 Mencuci tangan
2 Sambung kanula ke selang oksigen dari humidifier
Putar tombol flow meter sampai kecepatan yang di
3 programkan dan mencoba aliran pada kulit muka melalui
ujung selang
Masukkan cabang kanula kedalam lubang hidung klien ± 1-2
4 cm dan kaitkan tali di belakang telinga klien, lalu rapatkan
pengatur selang oksigen di bawah dagu kilen
5 Minta klien untuk setiap menarik nafas melelui hidung

6 Menanyakan kepada klien apakah sesaknya berkurang/tidak
7 Mengobserfasi ststus pernafasan klien
8 Memberi tahu klien bahwa tindakan sudah selesai
9 Rapihkan alat dan pasien
0
1 Menjelaskan pada klien dan keluarga:
1 a. Tidak boleh merokok di lingkungan klien
b. Tidak boleh mengubah flow meter
c. Segera lapor jika ada reaksi sesak bertambah/klien
gelisah
1 Mencuci tangan
2
1 Mendokumentasikan prosedur
3
5 Sikap :
 Percaya diri
MEMBERIKAN OKSIGEN MELALUI FACE MASKER
O 4 3 2 1
64
1 Persiapan alat:
 Tabung oksigen lengkap dengan manumeter dan sarung
tabung oksigen
 Flow meter (pengukur aliran)
 Humidifier (yang sudah di isi aquadest)
 Selang oksigen
 Face mask
 Tanda “dilarang merokok”
 Jaga privasi klien
3 Persiapan klien :
 Beri klien posisi semi flower di tempat tidur atau posisi
duduk di kursi, sampai klien merasa nyaman
4 Langkah-langkah:
1 Memcuci tangan
Sambung face mask ke selang oksigen dari humidifier

2 Putar tombol flowmeter sampai kecepatan yang di
programkan dan mencoba aliran pada kulit muka melalui face
mask
Bantu klien untuk memakai face mask . pastikan posisi mulut

3 dan hidung klien ada di dalam face mask dan terpasang rapat
sehingga seminimal mungkin oksigen dapat keluar dari dalam
face maks
4 Ikatkan tali face mask di kepala klien
5 Menanyakan kepada klien apakah sesaknya berkurang/tidak

6 Mengobservasi status pernafasan klien
7 Memberitahu klien bahwa tindakan sudah selesai

65
10 menjelasakan pada klien dan keluarga:
a. Tidak boleh merokok di lingkungan klien
b. Tidak boleh mengubah flow meter
c. Segera lapor jika ada reaksi sesak bertambah/klien
gelisah
11 Mencuci tangan
12 Mendokumentasikan prosedur
5 Sikap:
 Percaya diri
LATIHAN NAFAS DALAM DAN BATUK EFEKTIF
A. Definisi
Nafas Dalam adalah suatu tindakan keperawatan di mana perawat akan mengajarkan
/melatih klien agar mampu dan mau melakukan nafas dalam secara efektif sehingga kapasitas
vital dan ventilasi paru meningkat.
Batuk Efektif adalah proses mengeluarkan udara atau benda asing dari paru secara kuat,
baik di lakukan dengan sengaja atau tidak sengaja (akibat reseptor batuk terstimulasi benda
asing seperti sekret, darah dan lain-lain).
B. Tujuan
1. Meningkatkan kapasitas vital dan ventilasi paru meningkat
66
2. Mempertahankan energi
3. Membantu pernafasan abdominal lebih otomatis dan lebih efesien
4. Meningkatkan relaksasi dan aman
5. Menurunkan efek hipoventilasi
6. Menurunkan efek anestesi
7. Menurunkan rasa nyeri
Tujun Batuk Efektif
1. Membersihkan jalan nafas

2. Mencegah komplikasi : infeksi saluran nafas , pneumonia
3. Mengurangi kelelahan
C. Indikasi
1. Intoleransi aktivitas
2. Pola nafas tidak efektif
3. Kecemasan
4. Gangguan /kerusakan pertukaran gas
5. Nyeri
6. Hipoksia
7. Fatique
Indikasi klien di lakukan latihan nafas dalam dan batuk efektif adalah:
Jalan nafas tidak efektif
1. Penyakit paru
2. Pre dan post operasi
3. Klien imobilisasi
Kontraindikasi
Kontraindikasi batuk efektif:
1. Klien yang mengalami peningkatan tekanan intra kranial (TIK) gangguan fungsi otak
2. Gangguan kardiovaskuler :hipertensi berat, aneurisma gagal jantung, infrak myocard
3. Emphysema karna dapat menyebabkan ruptue dinding alveolar
O 4 3 2 1
1 Persiapan alat:
 Bantal/penyangga
67
 Air minum hangat
 Tissue
 Sputum pot
 Bengkok
 jaga privasi klien
3 Persiapan klien :
 Beri klien posisi semi flower di tempat tidur atau posisi
duduk di kursi, bahu rileks, agak condong kedepan
4 Langkah-langkah:
1 Memcuci tangan
2 Anjurkan klien untuk meletakkan kedua telapak tangan di atas
abdomen sisi bawah iga
3 Anjurkan klien untuk menarik nafas dalam perlahan-lahan
melaalui hidung dan mengeluarkan melalui mulut( lakukan
sebanyak 3 kali)
4 Anjurkan klien untuk menahan nafas selama 2-3 detik setelah
nafas dalam terakhir
5 Anjurkan klien untuk batuk dengan kuat menggunakan perut
dan otot bantu pernafasan
6 Siapkan seputum pot, anjurkan klien untuk membuang
seputung pada tempat yang disediakan, bersihkan mulut klien
dengan
Tissue
7 Anjurkan klien istirahat sebentar
8 Anjurkan klien untuk mengulangi prosedur 4-7 (lakukan ±3
kali)
9 Bila prosedur sudah selesai, berikan minum hangat pada klien
12 Cuci tangan
13 Dokumentasi
5 Sikap:
 Percaya diri
68
PRAKTIK MELAKUKAN FISIOTERAPI DADA
A. Definisi
Metode yang memfasilitasi fungsi pernapasan dengan mengeluarkan sekret yang lengket,
kental dari sistem pernapasan dengan menggunakan teknik perkusi , vibrasi, dan drainase
postural.
B. Tujuan
Melepas sekret kental dari dinding bronkus pada keadaan-keadaan seperti bronkiektasisdan
bronkitis kronis
69
C. Indikasi
1. Pasien yang menghasilkan banyak sputum
2. Pasien dengan resiko atelektasis
D. Kontraindikasi
1. Abses paru tanpa drainase
2. Tumor paru
3. Pneumotoraks
4. Penyakit dinding dada dada
5. Perdarahan paru/hemoptisis
6. Kondisi dimana dada sangat nyeri, seperti pada efusi pleura
7. Tuberkulosis
8. Osteporosis
9. Tekanan intraknial yang meningkat
10. Cedera medula spinalis
NO KETERANGAN Penilaian
4 3 2 1
1 Persiapan alat:
 Bantal 2-3
 Tissue
 Segelas air hangat
 Masker
 Sputum pot
3 Persiapan klien :
 Longgarkan seluruh pakain terutama daerah leher dan
pinggang
 Terangkan cara pengobatan kepada pasien secara ringkas
tetapi lengkap
 Periksa nadi dan tekanan darah
 Apakah pasien mempunyai refleks batuk atau memerlukan
suction untuk mengeluarkan secret
4 Langkah-langkah:
1 Jelaskan prosedur
2 Kaji area paru , data klinis , foto x-ray
3 Cuci tangan
4 Pakai masker
5 Dekatkan sputum pot
6 Berikan minum air hangat
70
7 Atur posisi pasien sesuai dengan area paru yang akan di
drainage
8 Minta pasien mempertahankan posisi tersebut selama 10-15
menit. Sambil PD bisa di lakukan clapping dan vibrating
9 Berikan tissue untuk membersihkan sputum
10 Minta pasien untuk duduk , napas dalam dan batuk efektif
11 Evaluasi respon pasien (pola nafas, sputu:waran , volume
dan
suara pernafasan)
12 Cuci tangan
13 Dokumentasi (jam, hari ,tanggal dan respon pasien )
14 Jika sputum masih belum bisa keluar maka prosedur dapat di
ulangani dengan memperhatikan kondisi pasien
5 Sikap:
 Percaya diri
CLAPPING & VIBRATING
A. Definisi
Clapping dan Vibrating merupakan tindakan penepukan dada depan atau punggung dan
memberikan getaran (vibrasi) tangan pada daerah tersebut yang dilakukan pada saat pasien
ekspirasi. Clapping tidak dapat dilakukan pada pasien emboli paru, hemoragie, eksaserbasi
dan nyeri hebat (seperti pasien kanker).
B. Tujuan
1. Meningkatkan efisiensi pola pernafasan
71
2. Membersihkan jalan nafas
3. Mencegah akumulasi secret
C. Indikasi
1. Sesak nafas
2. Mengidap penyakir paaru-paru
D. Kontraindikasi
Clapping tidak dapat dilakukan pada pasien emboli paru, hemoragie, eksaserbasi dan nyeri
hebat (seperti pasien kanker).
O 4 3 2 1
1 Persiapan alat:
 Pot sputum berisi desinfektan
 Kertas tissue
 Dua balok tempat tidur (Untuk drainase postural)
 Satu bantal (Untuk drainase postural)
 Stetoskop
 Handuk kecil
3 Persiapan klien :
 Atur posisi sesuai dengan drainase postural
4 Langkah-langkah:
1 Seluruh lebar bahu atau meluas beberapa jari ke klavicula
apabila daerah paru yang perlu di clapping/vibrasi adalah
daerah bronkhus apical
2 Lebar bahu masing-masing sisi apabila yang akan di clapping
dan vibrasi adalah daerah bronkus posterior
3 Dada depan di bawah clavicula, apabila yang akan di clapping
dan vibrasi adalah daerah bronkus anterior
4 Anterior dan lateral dada kanan dan lipat ketiak sampai mid-
anterior dada apabila yang akan di clapping dan vibrasi adalah
daerah lobus tengah (bronkus lateral dan medial
5 Lipat ketiak kiri sampai mid-anterior dada apabila yang akan di
clapping dan vibrasi adalah daerah bronkus superior dan
inferior
6 Sepertiga bawah costae posterior kedua sisi, apabila yang akan
di clapping dan vibrasi adalah daerah bronkus apical
di clapping dan vibrasi adalah daerah bronkus medial
72
8 Sepertiga bawah costae posterior kanan, apabila yang akan di
clapping dan vibrasi adalah daerah bronkus lateral
di Clapping dan Vibrating adalah daerah bronkus posterior
10 Lakukan clapping dan vibrasi selam kurang lebih 1 menit

Setelah dilakukan tindakan drainase postural, clapping dan
vibrasi, dapat dilakukan tindakan penghisapan lendir (Baca :
Penghisapan
Lendir)
11 Lakukan auskultasi pada daerah paru yang dilakukan tindakan
drainase postural, clapping dan vibrasi.
12 Rapikan keadaan pasien
13 Bereskan peralatan dan kembalikan pada tempat semula
14 Sampaikan pada pasien bahwa tindakan sudah selesai
dilakukan
15 Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
16 Dokumentasi
5 Sikap:
 Percaya diri
PENGHISAPAN LENDIR
A. Definisi
Melakukan tindakan penghisapan lendir di jalan nafas
B. Tujuan
1. Membersihkan dan memlihara jalan nafas agar tetap bersih
2. Untuk mengeluarkan sputum/secret pada paasien yang tidak mampu mengeluarkannya
sendiri
3. Diharapkan suplai oksigen terpenuhi dengan jalan nafas yang adekuat
73
C. Indikasi
1. Pasien dengan sputum yang kental dan lengket dimana pasien tidak dapaat
mengeluarkannya sendiri
2. Pasien yang pita suaranya tidak dapaat menutup, misalnya yang terpasang endotracheal
tube (ET)
3. Pasien yang mengalami koma/tidak sadar
4. Pasien yang tidak dapat batuk karena rusaknya otot pernafasan
D. Kontraindikasi
-
KETERANGAN Penilaian
4 3 2 1
Persiapan alat:
 Bak instrument berisi: pinset anatomi 2, kasa secukupnya
 NaCl atau air matang
 Canule suction
 Perlak dan alas
 Mesin suction
 Kertas tissue
Persiapan lingkungan :
Persiapan tahap prainteraksi:
 mengecek program terapi
 mencuci tangan
 menyiapkan alat
Persiapan tahap orientasi :
 memberikan salam dan sapa nama pasien
 menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
 menanyakan persetujuan/kesiapan pasien
Persiapan tahap kerja :

1 memberikan posisi yang nyaman pada pasien
kepala sedikit ekstensi
2 memberikan oksigen 2-5 menit
3 meletakan pengalas di bawah dagu pasien
4 memakai sarung tangan
5 menghidupkan mesin, mengecek tekanan dan botol penampung
6 memasukan nasal section dengan hati-hati (hidung ± 5 cm,

mulut
± 10 cm)
74
7 menghisap lendir dengan menutup libang kanul , menarik luar
perlahan sambil memutar (± 5 detik untuk anak, ± 10 detik untuk
dewasa)
8 mebilas kanul dengan NaCl, berikan kesempatan pasien
bernapas
9 mengulangi prosedur tersebut 3-5 kali suctioning
1 mengobservasi keadaan umum pasien dan status pernafasanya
0
1 mengobservasi secret tentang warna, bau dan volumenya
1
Persiapan tahap terminasi :

1 mengevaluasi tindakan yang baru di lakukan
2 merapikan pasien dan lingkungan
3 berpamitan dengan pasien
4 membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula
5 mencuci tangan
6 mencatat gegiatan dalam lembar catatan keperawatan
Sikap:
 melakukan tindakan dengan sitematis
 komunikatif dengan pasien
 percaya diri
SOP NUTRISI
Kebutuhan Nutrisi
 Sop Tindakan Memberi Makan Peroral

 Sop Tindakan Memberi Makan Melalui Naso Gastric Tube (Ngt)
 Sop Memasang Selang Naso Gastrik Tube (Ngt)
 Sop Memberikan Makan Melalui Total Parental Nutrion (Tpn)
75
TINDAKAN MEMBERI MAKAN PERORAL
A. Pengertian
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan nutrisi pada pasien terutama pada pasien dengan
intoleransi aktifitas atau imobilisasi.
B. Tujuan
1. Tercukupinya keseimbangan nutrisi pasien.
2. Sosialisasi antara pasien dengan perawat.
C. Indikasi pemberian makan peroral pada pasien
76
1. Pasien yang tidak mampu makan secara mandiri yang disebabkan karena sakit atau
trauma tubuh, misalnya hemipledia, quadripledia, fraktur lengan, adanya kecacatan
anggota tubuh bagian atas atau kelemahan karena usia manula.
D. Kontra Indikasi pemberian makan peroral pada pasien

Tidak ada
No. Kegiatan Penilaian

4 3 2 1
A. Persiapan Alat
1 Meja 1 buah
2 Piring 1 buah
3 Sendok 1 buah
4 Garpu 1 buah
5 Gelas 1 buah
6 Serbet 1 buah
7 Mangkuk cuci tangan 1 buah
8 Pengalas 1 buah
9 Makanan dengan porsi dan menu sesuai
program
B. Persiapan Pasien
1 Analisa keluhan pasien
2 Pasien dan keluarga diberikan penjelaan
mengenai tindakan yang akan dilakukan.
C. Pelaksanaan
1 Cuci tangan sebelum melakukan tindakan
2 Gunakan handscoond
3 Atur posisi pasien dengan duduk atau setengah
duduk (sesuaikan dengan kondisi pasien)
4 Pasang pengalas
5 Tawarkan pasien untuk melakukan ritual
sebelum makan (berdo’a)
6 Bantu menyuapkan makanan sedikit demi
sedikit dan berikan minum sesudahmakan
7 Bila telah selesai makan, bersihkan mulut
pasien dan anjurkan duduk sebentar
8 Catat tindakan dan hasil atau respon terhadap
tindakan
9 Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
77
SOP TINDAKAN MEMBERI MAKAN
MELALUI NASO GASTRIC TUBE (NGT)
A. Pengertian
NGT merupakan alat yang diguakan untuk memasukan nutrisi dalam bentuk cair melalui
selang yang dihubungkan ke hidung menjulur sampai ke lambung. NGT untuk dewasa
berukuran 16-18 Fr, anak-anak berukuran 12-14 Fr, dan bayi berukuran 6 Fr.
B. Tujuan
1. Terpenuhinya status nutrisi pasien
2. Mempertahankan fungsi usus
3. Mampertahankan integritas mukosa saluran cerna
4. Mempertahankan fungsi-fungsi imulogi mukosa saluran cerna.
C. Indikasi
78
1. Pasien tidak sadar/koma
2. Pasien dalam masa intubasi
3. Pasien sulit menelan
4. Pasien yang keracunan
5. Pasien yang muntah darah
6. Pasien pra atau post operasi esophagus atau mulut
7. Pasien dengan masalah saluran pencernaan (esophagus, faring, tumor mulut)
8. Pasien pasca operasi esophagus, faring, tumor mulut, dll.
9. Bayi prematur atau bayi yang tidak bisa menghisap
10. Pemberian makan enternal
11. Meringankan ileus.
D. Kontra Indikasi
1. Pasien yang memiliki tumor di rongga hidung
2. Pasien yang mengalami operasi esohagus
3. Pasien yang mengalami cidera serebrospinal
4. Pasien yang mengalami pembedahan hidung/trauma hidung
5. Kogulopati/relative

4 3 2 1
A. Persiapan Alat
1 Kantung dan selang gavege sekali pakai
2 Sequit dengan ujung kateter 60 ml (selang NG
diameter besar)
3 Sequit berujung atau Luer-Lok 30 ml atau lebih
besar (selang NG diameter besar)
4 Stetoskop
5 Strip indikator pH
6 Formula makanan selang yang diresepkan
7 Pompa infus (gunakan desain pompa untuk selang
makan)
8 Sarung tangan sekali pakai.
B. Persiapan Pasien
79
1 Informasikan kepada anak dan keluarga tentang
tindakan yang akan dilakukan
2 Jaga privasi klien
C. Pelaksanaan
1 Cuci tangan dan gunakan sarung tangan
2 Auskultasi bising usus
3 Pastikan pesanan dokter untuk formula, kecepatan,
rute, dan frekuensi.
4 Siapkan kantung dan selang untuk memberikan
formula :
a. Hubungkan selang dan kantung
b. Isi kantung dan selang dengan formula
5 Jelaskan prosedur pada klien.
6 Baringkan klien dalam posisi Fowler’s tinggi atau
tinggikan kepala tempat tidur 30 derajat.
7 Pastikan penempatan selang NG
8 Mulai memberi makan :
a. Metode Bolus atau Intermiten
 Pijat ujung proksimal selang makan
 Hubungkan spuit ke ujung selanng dan tinggikan
45 cm diatas kepala klien Isi spuit dengan
formula. Biarkan spuit kosong secara bertahap.
 Bila digunakan kantung gavage hubungkan
kantung pada ujung selang makan dan tinggikan
kantung 45 cm diatas kepala klien. Isi kantung
dengan jumlah formula yang dipesankan,
kemudian biarkan kantung kosong secara
bertahap lebih dari 30 menit.
b. Metoda drip kontinu
 Gantungkan kantung gavage pada tiang IV.
 Hubungkan ujung kantung ke ujung proksimal
selang.
 Hubungkan pompa infus dan atur kecepatan.
9 Bila selang makan tidak digunakan, klem ujung

proksimal selang makan
10 Berikan air melalui selang makan bersamaan atau
diantara makan.
11 Bilas kantung dan selang dengan air hangat selah
pemberian semua bolus makanan.
12 Tingkatkan pemberian makan dan selang.
13 Klien tetap pada posisi Fowler’s tinggi atau dengan
kepala tempat tidur ditinggikan 30 derajat atau lebih
selama 30 menit setelah memberikan makan melalui
80
selang. Dengan makan kontinu klien harus dalam
salah satu posisi ini selama makan.
14 Catat jumlah dan jenis makanan, pastikan letak
selang, patensi selang, respon klien terhadap
makanan, dan adanya efek merugikan.

MEMASANG SELANG NASO GASTRIK TUBE (NGT)
A. Pengertian
Memasukan selang berlubang kedalam lambung lewat nasofaring.
B. Tujuan
1. Memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan yang ADEKUAT dengan cara memasukan
makanan dan minuman
2. Memasukan obat bagi pasien yang tidak dapat diberikan secara oral
3. Evakuasi isi lambung seperti mengeluakan racun atau pada pasien yang sedang
melaksanakan opeasi pneumonectomy untuk mencegah muntah dan kemungkinan
aspirasi isi lambung selaku recovery (pemulihan dari anestesi umum)
4. Mengambil contoh spesimen isi lambung untuk pemerikasaan saat diagnostik
C. Indikasi pasien pemasangan NGT
81
1. Pada pasien yang tidak mampu memasukkan makanan, minuman dan obat via oral
2. Pada pasien yang mengalami keacunan obat atau makanan sehingga isi lambung dapat
dikeluarkan via selang NGT
3. Mencegah muntah dan aspirasi pada pasien dengan trauma
4. Pada pasien yang mengalami perdarahan
5. Pasien dengan distensi abdomen karena gas, darah dan cairan
6. Pasien yang memerlukan NGT untuk diagnosa atau analisa isi lambung
D. Kontra Indikasi pasien pemasangan NGT

1. Perhatikan ukuran selang NGT berdasarkan usia pasien.
Pasien dewasa dengan ukuran selang 14-18 Fr
Pasien bayi dan anak-anak dengan ukuran selang 10-14 Fr
2. Pasien dengan trauma kepala, injury tulang maksilaris, atau fraktur tenggorak bagian
anterior.Memasukkan NGT begitu saja (blind action) melalui hidung berpotensi
masuknya selang NGT melewati criboform plate, karena akan menimbulkan penetrasi
intrakranial dan menimbulkan peningkatan TIK.
3. Pasien dengan riwayat striktur esofageal dan varises esofageal.
4. Pasien dengan kesadaran koma akan berisiko muntah pada saat prosedur dilakukan. Jika
ingin dilakukan perawat harus lebih berhati-hati.
5. Pasien dengan gastric bypass surgery dimana pada pasien ini mempunyai kantung
lambung yang kecil untuk mmenampung makanan.
82
4 3 2 1
A. Persiapan Alat
1. Nampan ginjal -2
2. Perlak dan handuk
3. Kapas usap
4. NaCl
5. Selang Levine / selang ryles ukuran 8-12 Fr
6. Pelumas yang larut dalam air seperti
gliserin/parafin cair
7. Plester dan gunting
8 . Potongan kasa
9 Spuit bersih,ukuran 10-20ml
10. Gelas ukur /galas minum yang sudah ditandai
11 . Mangkuk berisi air

12. Klem untuk menjepit selang nasogastrik
14. Senter pena/senter
15. Spatula
16. Gelas air
B. Persiapan pasien
1. Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa
akan dilakukan tindakan
2. Jaga privasi pasien
C Pelaksanaan
1. Identifikasi pasien dan jelaskan prosedurnya pada
pasien bahwa proses member makan tersebut akan
memakan waktu 10-20 menit.jelaskan pula bahwa
pasien akan merasa penuh setelah selesai makan
2. Periksa apakah ada alergi makanan, waktu makan
terakhir,bising usus, dan hasil pemeriksaan
laboratorium.
3. Letakkan wadah berisi makanan dalam air hangat.
4. Bantu pasien untuk berada pada posisi fowler(35-
45 derajat).
5. Cuci tangan.
6. Buka handuk dan perlak diatas dada pasien.
7. Pakai sarung tangan dan tempelkan spuit pada
selang nasogastrik.
8. Aspirasi isi lambung .bila ada keraguan pada
posisi selang beritahukan dokter dan dapatkan
instruksi untuk foto rontgen.
9. Jika sisa isi lambung berada dalam batas normal
dan posisi selang sudah dipastikan,kembalikan isi
lambung kedalam lambung dengan menggunakan
spuit yang menggunakan daya gravitasi untuk
mengatur aliran.
10. Bila posisi selang sudah dipastikan dalam
lambung, cubit tekanan selang makan dan pasang
83
tabung spuit makan keselang.
11. Isi tabung spuit dengan air dan biarkan cairan
mengalir masuk akibat daya gravitasi,dengan
meninggikan tabung diatas kepala pasien.
MERIKAN MAKAN MELALUI
TOTAL PARENTAL NUTRION (TPN)
A. Pengertian
Pemberian berbagai kombinasi glukosa hipertonik atau isotonik, lipid, asam
amino, elektrolit, vitamin dan elemen relik secara intravena lewat alat pengakses vena atau
venous access device (VAD) secara langsung ke dalam cairan intravascular untuk
memberikan nutrisi pada pasien yang tidak mampu menerima nutrisi yang adekuat lewat
saluran pencernaan.
B. Tujuan
1. Memberikan nutrisi yang diperlukan untuk metabolisme normal, memelihara, perbaikan
jaringan, dan kebutuhan energi.
2. Untuk memintas saluran pencernaan pada pasen yang tidak dapat makan secara oral.
A. Indikasi pemberian makan peroral pada pasien

 Pasien yang tidak dapat mentoleransi nutrsi enteral karena :
1. Ileus paralitik
2. Obstruksi usus
3. Pankreatitis akut
4. Sindroma usus pendek
5. Penyakit inflamasi usus
6. Fistula gastrointestinal
7. Diare berat, misalnya koletis ulseralis
8. Muntah persisten
9. Malabsopsi
 Keadaan hipermetabolik dimana terapi enteral tidak mungkin diberikan atau

tidak adekuat :
1. Luka bakar berat
2. Trauma atau operasi yang menyebabkan tidak ada makanan yang bisa
masuk lewat mulut lebih dari 5 hari
3. Gagal ginjal akut
4. Fraktur multipel
5. Tumor pada saluran pencernaan
 Pasien yang mengalami malnutrsi karena :

1. Banyak kekuranga berat badan (lebih dari 80 % dibawah standar)
2. Kanker metastase
3. Tidak boleh makan per oral lebih dari 5 hari
84
B. Kontra Indikasi pemberian makan peroral pada pasien
Tidak boleh diberikan pada krisis hemodinamik seperti keadaan syok atau
dehidrasi yang belum terkoreksi.
No Kegiatan Penilaian
. 4 3 2 1
A. Persiapan Alat
1 Peralatan pengakses vena sentral atau
VAD: VAD jangka panjang seperti
kateter hickman, broviac, atau groshung
atau kateter sentral dari perifer (jalur
PICC) atau IV periver.
2 infucer pengontrol volume

3 Filter : 0,22 mikron untuk TPN (tanpa
emulsi lemak)
Filter : 3,2 mikron untuk TNA (emulsi
lemak)
4 Kantung nutrisi pareneteral
5 Selang dengan konektor fluer-lock
6 Plaster hipoalergik
7 Sungkup muka (optional)
8 Sarung tangan steril
B. Persiapan Pasien
1 Informasikan kepada pasien dan
keluarga bahwa akan dilakukan tindakan
2 Jaga privasi pasien
C. Pelaksanaan
1 Periksa kebutuhan nutrisi parenteral
dengan melakukan penilaian nutrisi.
2 Periksa intruksi dokter mengenai
metode pemberian nutrisi parenteral
(TNA,TPN, PPN, atau lipid) serta
kecepatan pemberian.
3 Jelaskan prosedurnya pada pasien dan
keluarganya secara detil.
4 Dapatkan izin melakukan tindakan .
85
5 Ambil peralatan yang dibutuhkan untuk
melakukan prosedur.
6 Keluarkan kantung nutrisi prenteral dari
lemari es paling tidak 1 jam sebelum
prosedur (jika didinginkan).
7 Periksa cairan apakah berbusa atau ada
perubahan pada strukturnya/ tidak.
8 Cuci tangan,pakai topi,masker,jubah,dan
sarung tangan steril.
9 Dengan menggunakan teknik aseptic
ketat, hubungkan selang (dengan filter)
ke kantung TNA dan keluarkan udara.
10 Tutup semua klem pada selang yang
baru dan masukna dan masukan selang
ke dalam infuser pengontrol volume.
11 Posisikan pasien telentang dan putar
kepala pasien menjauhi lokasi penusukan
/ insersi (VAD).
12 Bersihkan lokasi penusukan dengan
alcohol dan larutan povidon-iodin.
13 Bantu dokter memasang VAD.
14 Setelah pemasanganVAD,hubungkan
selang kepusat VAD dengan
menggunakan teknik steril dan pastikan
sambungannya dikunci dengan konektor
luer-lock.
15 Buka semua klem dan atur aliran dengan
infuser pengontrol volume.
16 Pantau pemberiannya setiap jam,dengan
memeriksa kebutuhan cairan dan system
pemberian serta toleransi pasien.
17 Catat prosedurnya.
SOP CAIRAN DAN ELEKTROLIT
Kebutuhan Dasar Cairan Dan Elektrolit
86
 Menghitung I Dan O
 Sop Pemasangan Infus
 Sop Menghitung Tetesan Cairan
 Sop Memberikan Cairan Per Oral
RUMUS MENENTUKAN DAN MENGHITUNG I DAN O
87
Inteake / cairan masuk = Output / cairan keluar + IWL (Insensible Water Loss)
Intake / Cairan Masuk : mulai dari cairan infus, minum, kandungan cairan dalam makanan
pasien, volume obat-obatan, termasuk obat suntik, obat yang di drip, albumin dll.
Output / Cairan keluar : urine dalam 24 jam, jika dipasang kateter maka hitung dalam ukuran di
urobag, jika tidak terpasang maka harus menampung urinenya sendiri, biasanya ditampung di
botol air mineral dengan ukuran 1,5 liter, kemudian feses.
RATA2 INTAKE/HR RATA2 OUTPUT/HR
Fluid: 1300 ml Urine: 1500 ml
Water in food: 1000 ml Feces: 150 ml
Water metabolism: 250 ml Lungs: 500 ml
Skin: 400 ml
Total intake: 2550 ml/hr Total output: 2550 ml/hr
Input (Cairan Masuk) Output (Cairan Keluar)
Air (makan+Minum) = ……cc Urine = ……cc

Cairan Infus = ……cc Feses = …..cc
Therapi injeksi = ……cc (kondisi normal 1 BAB feses = 100 cc)
Air Metabolisme = ……cc Muntah/perdarahan
(Hitung AM= 5 cc/kgBB/hari) cairan drainage luka/
cairan NGT terbuka = …..cc
IWL = …..cc
(hitung IWL= 15 cc/kgBB/hari)
(Insensible Water Loss)
lTeknik Menentukan dan Menghitung I dan O pada anak-anak.
Rumus IWL pada Anak-anak Rumus IWL kenaikan Suhu

(30-Usia)xBerat badan IWL = 200 (suhu badan sekarang – 36.8C)
Menghitung Air Metabolisme

88
Usia Balita (1 – 3 tahun) : 8 cc/kgBB/hari
Usia 5 – 7 tahun : 8 – 8,5 cc/kgBB/hari
Usia 7 – 11 tahun : 6 – 7 cc/kgBB/hari
Contoh Kasus Untuk IWL (Insensible Water Loss) pada anak
Anak PA umur 1,5 tahun datang bersama orang tuanya pk. 20.30 ke IGD RSUD Wangaya
Denpasar karena mengeluh diare dan badan panas. BB anak PA 10 kg, Hasil anamnesis
pasien mengeluh diare sejak tadi pagi . BAB sejak pagi cair 10 kali volume kira2 1000 cc,
tidak ada ampas dan darah. Panas sejak sore pukul 18.00. Suhu badan 38,5 C, makansop
dan bubur hanya habis 6 sendok makanvolume kira2 25 cc , muntah 2 kali kira2 200 cc,
minum 24 jam kira 1000 cc, diberikan infus RL makro 800 cc/24 jam . Hitung Balance
cairan anak PA!!
Jawab :
Cairan Masuk (Intake) Cairan Keluar (Output)
Minum : 600 cc BAB : 800 cc

Makan : 25 cc Urin : 200 cc
Air metabolisme : 8 cc X 10 = 80 cc IWL normal : ( 30cc-1,5 ) X 10= 285
Infus : 800 cc cc
IWL Kenaikan suhu : IWL +200 ( 38,5-36,5 )
: 285 + 200 ( 2)
: 685 cc
CM = 600+25+80+1.000 CK = 800 + 200 + 685
= 1.705 cc = 1.685 cc
Total Balance Cairan = Intake - Ouput
BC = 1.705- 1.685
= +20 cc
Jadi balance cairan anak PA adalah +20 cc
Jika anak mengompol menghitung urine 0,5 cc – 1 cc/kgBB/hari
89
A. Menentukan dan Menghitung I dan O pada orang Dewasa
Rumus IWL Rumus IWL kenaikan Suhu

IWL = (15 x BB )/24 jam IWL = 200 (suhu badan sekarang – 36.8C)
Bapak Hendra berumur 40 tahun memiliki berat badan 50 kg dirawat dengan post
operasi laparatomi, pada daerah luka insisi operasi terpasang drainage bewarna merah
sebanyak100cc, terpasang NGT terbuka cairan bewarna kuning kehijauan sebanak
200cc. infus terpasang ringer laktat (satu kolf infus 500cc per 8jam maka kalau 24 jam :
500 x 3 = 1500cc) drip antrain 1 ampul / kolf :2000 cc/24jam, terpasang cateter urine
dengan jumlah urine 1700cc dan mendapat tranfusi WB 300cc setiap kali pemberian.
Hitung balance cairan Bapak Hendra??
Jawab:
Total cairan masuk :
Infus : 1500cc
Tranfusi WB : 300cc
Obat injeksi : 100 cc
Air Metabolisme : 5cc x 50
250 (Rumusnya AM = 5cc/kgBB/hari)
Total cairan keluar :

Drainase : 100cc
NGT : 200cc
Urine : 1500 cc
IWL : 15cc x 50kg / 24 = 31,25
————————————– +
1831 cc
Maka balance cairan Tn. X dalam 24 jam : intake cairan – output cairan
2150cc – 1831cc = 319cc
90
PEMASANGAN INFUS
A. Pengertian
Memasang selang infus dengan membuat line (jalur) melalui pembuluh darah dengan
memasukkan abocath (jarum kaku dan tajam yang dilapisi plastik).
B. Tujuan
1. Memberikan cairan pada klien
2. Memberikan nutrisi parenteral pada klien
3. Memberikan obat-obatan (intravena per drip atau bolus) pada klien.
C. Indikasi
1. Pasien tidak sadar, Pasien pre dan post operasi besar
2. Pasien dengan pemberian infus dan obat-obatan (intravena per drip atau bolus)
3. Pasien dengan kehilangan cairan atau darah.
4. Dehidrasi
5. Shock
6. Pasien yang tidak mau makan
D. Kontraindikasi
1. Inflamasi (bengkak, nyeri, demam) dan infeksi di lokasi pemasangan infus.
2. Daerah lengan bawah pada pasien gagal ginjal, karena lokasi ini akan digunakan untuk
pemasangan fistula arteri-vena (A-V shunt) pada tindakan hemodialisis (cuci darah).
3. Obat-obatan yang berpotensi iritan terhadap pembuluh vena kecil yang aliran darahnya
lambat (misalnya pembuluh vena di tungkai dan kaki)
4 3 2 1
A. Persiapan Alat
1. Standar Infus
2. Sarung Tangan (Handscoon) 1 Pasang
3. Selang Infus sesuai kebutuhan
-Makro drip : digunakan oleh Anak-anak dan faktor tetesnya 60
tetes/menit
-Mikro Drip :digunakan untuk orang dewasa dengan faktor
tetesnya 20 faktor tetes/menit
4. Cairan parenteral sesuai program
5. Jarum intravena
6. Alkohol Swab
7. Tourniquet/manset
8. Perlak pengalas
9. Bengkok
10. Plester
11. Handsaplas Plester
12. Petunjuk Waktu
91
B. Persiapan Pasien
1. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan.
2. Berikan klien posisi supine atau semiflowler dengan diluruskan.
C. Prosedur Kerja
A. Tahap pra interaksi
1. Melakukan verifikasi data sebelumnya
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
B. Tahap Orientasi
1. Memeberikan salam kepada pasien
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
3. Menanyakan kesiapan pasien
C. Tahap Kerja
1. Cuci tangan tangan
2. Pasang sarung tangan bersih
Cek cairan yang digunakan dengan menggunakan prinsip
5 benar medikasi, warna, kejernihan, tanggal kadaluarsa
3. Mempersiapkan cairan dan set impus
1. Buka set infus
2. Buka segel botol cairan infus
3. Masukan ujung set infus ke dalam botol cairan
infus tanpa harus menyentuh area steril
4. Isi ruang udara dengan cara memijir ruang udara
sehingga terisi 1/3 sampai ½ bagian
5. Naikan rooler klem di 1/3 bagian atas selang dan
alirkan cairan infus, dan bentuk V jangan sampai
cairan keluar dari selang
6. Periksa dan pastikan tidak ada udara disepanjang
selang
7. Pasang kembali roiler klem dalam kondisi “off”
4. Memasang perlak pengalas
5. Meletakan tourniquet 10-15cm proksimal yang akan
ditusuk
6. Disinfektan kulit dengan kapas alcohol
7. Memegang IV Chateter dengan sudut 30-45 derajat
8. Menusuk vena dengan lubang jarum menghadap ke atas
9. Memastikan IV chateter masuk intravena kemudian
menarik madrin kurang leih 0,5 cm
10. Memasukkan iv chateter secara perlahan
11. Menarik madrin dan menyambungkan dengan selang
infuse
12. Melepaskan tourniquet
13. Mengalirkan cairan infuse
14. Memberikan desinfeksi daerah tusukan dan menutup
dengan kassa
15. Melakukan viksasi
16. Mengatur tetesan infuse sesuai program
92
D. Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Berpamitan dengan klien
3. Membereskan alat
4. Mencuci tangan
5. Mencatat dalam lembar keperawatan
Hal - Hal yang perlu diperhatikan :
1. Ganti lokasi tusukan setiap 48-72 jam dan gunakan set infus baru
2. Ganti kasa steril penutup luka setiap 24 - 48 jam dan evaluasi tanda - tanda infeksi
3. Observasi tanda atau reaksi alergi terhadap infus atau komplikasi lain
MENGHITUNG TETESAN CAIRAN
A. Pengertian
Tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien untuk mengatur jumlah cairan yang
masuk kedalam tubuh pasien,
93
B. Indikasi
1. Menjaga keseimbangan cairan
2. Agar tidak kekurangan dan tidak kelebihan cair
4 3 2 1
A. Persiapan Alat
1. Jam yang ada detiknya
2. Buku
3 Pena
B. Prosedur kerja
1. Mencuci tangan
2. Jelakan pada pasien tentang tujuan dan prosedur tindakan
yang akan dilakukan
3. Atur dan lihat posisi jarum infus, apakah tetesan lancar
atau tidak
4. Hitung banyaknya/ jumlah tetesan dalam satu menit,
sesuai progam medis dengan rumus :
Note :
Faktor tetesan makro : 20
Faktor tetesan mikro : 60
C. Kontraindikasi
Contoh jika pasien menggunakan infus set makro dan cairan infus RL sebanyak 500 ml harus
dihabiskan dalam waktu 8 jam berapa tetes per menit yang harus diberikan ?
Jawab
Volume total infus x faktor tetesan

Tetesan permenit =
total waktu infus dalam menit
500 x 20
= 8 x 60
94
1000
= 480
=20,83 tetes permenit
95
MEMBERIKAN CAIRAN PER ORAL
A. Pengertian
Memberikan minuman kepada pasien sesuai daftar minuman/ diit pasien
B. Tujuan
1. Memberikan minuman kepada pasien tepat pada waktunya dan sesuai kebutuhan dietnya
2. Membantu memenuhi kebutuhan cairan tubuh klien
C. Indikasi
1. Pasien yang tidak dapat minum sendiri
2. Pada klien dengan penurunan kesadaran pemberian cairan dilakukan melalui NGT
3. Pada pasien yang dibatasi cairan karena penyakit tertentu
D. Kontraindikasi
-
No. KEGIATAN PENILAIAN
A. Persiapan Alat 4 3 2 1
1. Peralatan Minum : Gelas, tutup gelas,alas
gelas,serbet/tisu, sedotan
2. Mangkok untuk cuci tangan
3. Nampan
B. Persiapan pasien
1. Memperkenalkan diri
2. Meminta pengunjung atau keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4 Menjelaskan langkah atau prosedur yang akan
dilakukan.
5. Pasien disiapkan dipinggir tempat tidur
C. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu atau jendela atau memasang
sampiran
D Tahap Pelaksanaan
1. Bawa alat-alatnya kedekat pasien
2. Perawat mencuci tangan
3. Pasangkan atau beri pasien serbet untuk alas
4. Hidangkan makanan dan minuman kedekat
pasien dengan hati-hati
5. Bantu pasien untuk memotong lauknya bila
diinginkan
6. Persilahkan pasien untuk makan dan minum
7. Bila pasien tidak bisa makan dan minum sendiri,
suapi pasien dikit demi sedikit sambil
berkomunikasi dengan pasien
96
8. Memberi pasien minum obat(sesuaikan dengan
dosis yang diberikan)
9. Berikan pasien buah setelah selesai makan (bantu
pasien jika tidak bisa mengkonsumsi buah
sendiri)
10. Membersihkan mulut dan sekitarnya dengan
serbet atau tisu
11. Kembalikan pasien ke posisi semula yang
nyaman
12. Bereskan alat dan perawat mencuci tangan
E. Tahap evaluasi
1. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
2. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
3. Dokumentasikan prosedur dan hasil observasi
SOP AKTIVITAS DAN LATIHAN
Kebutuhan Aktivitas Dan Latihan
 Sop Melatih Rom

97
 Sop Mengatur Berbagai Posisi Di Tempat Tidur
 Sop Memindahkan Pasien Dari Tt Ke Kursi Roda
 Sop Memindahkan Pasien Dari Tt Ke Brankar
 Sop Membantu Klien Berjalan Menggunakan Alat Bantu
SOP MEMBERIKAN LATIHAN RANGE OF MOTION
A. Definisi
98
Latihan isotonic yang dilakukan, baik oleh pasien sendiri atau oleh perawat pada pasien yang
tidak berdaya untuk memobilisasi semua sendi lewat pergerakan dengan jangkauan penuh
B. Tujuan
1. Meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot
2. Menjaga fungsi fisiologi normal
3. Mencegah komplikasi akibat kontraktur mobilitas
4. Meningkatkan partisipasi pasien dalam waktu sehari-hari
5. Meningkatkan fleksibilitas sendi
C. Indikasi
1. Stroke atau penurunan tingkat kesadaran
2. Kelemahan otot
3. Klien dengan tirah baring
D. Kontraindikasi
1. Trombus/emboli
2. Peradangan
3. Kelainan sendi
4. Nyeri berat
5. Sendi kaku atau tidak dapat bergerak
4 3 2 1
A. Persiapan Alat
1. Handuk kecil
2. Lotain baby oil
3 Minyak penghangat bila perlu
B. Persiapan lingkungan
1 Jaga privasi klien
C. Persiapan pasien
1. Memberikan salam,memperkenalkan diri dan
mengidentifikasi klien dengan memeriksa identitas klien
secara benar.
2. Menjelaskan tentang prosedur tindakan yang akan di
lakukan,memberikan kesempatan kepada klien untuk
bertanya dan menjawab seluruh pertanyaan pasien.
3. Meminta pengunjung untuk meninggalkan ruangan,
memberi privasi klien.
4. Mengatur posisi pasien sehingga merasa aman dan
nyaman.
D. Langkah-langkah
99
1. Jelaskan tujuan latihan kepada pasien.
2. Lepaskan cincin atau perhiasan lainnya yang bersifat
menjepit.
3. Lepaskan semua pakaian ketat dan pakaikan jubah
rumah sakit.
4. Selimuti pasien dengan handuk besar dan bantu pasien
berada dalam posisi terlentang.
5. Berikan vripasi dan cuci tangan
6. Paparkan hanya area yang di latih
7. Atur ketinggian ranjang
8. Mulailah melakukan latihan JP pasif dari kepala di
teruskan ke bawah
a. leher
 Gerakan kepala lewat fleksi.ekstensi, fleksi
lateral, memutar, dan hiperektensi leher.
 Pergerakan kepala dikontraindikasikan pada
oprasi tulang belakang, trauma tulang belakang,
dan trauma sistem saraf pusat lainnya dan pada
pasien yang terpasang jalur vena sentral.
b.bahu
 Fleksi, ekstensi, hiperektensi, abduksi, adduksi,
dan sirkumduksi rotasi eksternal dan rotasi
internal. Bahu harus di topang pada bagian
proksimal dan distal.
a. C. Badan
 Fleksi, ekstensi, hiperektensi fleksi lateral dan
rotasi badan.
D. Siku
 Fleksi, ekstensi, pronasi, supinasi, topang sendi
siku secara proksimal dan distal.
E. Lengan bawah
 Pronasi dan supinasi. Posisikan pergelangan
tangan dalam posisi fungsional
F. Pergelangan tangan
100

Fleksi, ekstensi, hiperektensi, dan fleksi lateral
(radialis dan ulnaris) posisikan pergelangan
tangan dalam posisi fungsional
G. Tangan:
 Gerakan tangan lewat gerakan fleksi, ekstensi
dan hiperektensi, abduksi, adduksi, aposisi jari
dan sirkumduksi dengan topangan di atas dan
di bawah sendi.
H. Pinggul
 Gerakan pinggil lewat gerakan fleksi, ekstensi,
abduksi, adduksi, rotasi eksternal dan
sirkumduksi dengan topangan di atas di bawah
sendi
J. I. Lutut
 Gerakan lutut lewat gerakan fleksi dan ekstensi
J. Pergelangan kaki dan kaki
 Ekstensi, fleksi plantar, dorsofleksi, eversi, dan
inversi kaki
K. Jari-jari kaki:
 Gerakan lewat gerakan fleksi, ekstensi, abduksi
dan adduksi.
9. Cuci tangan
10 Catat prosedur
.
11 Posisikan pasien pada posisi yang nyaman
.
E. Hal yang khusus
1. Gerakan setiap sendi melalui latihan JP totalnya tiga kali
dan diikuti pola pergerakan yang biasa.
2. Berikan latihan Jp pasif dua kali sehari.
3 Tindakan penompang harus di pakai untuk mencegah
terjadinya regangan atau cedera otot selama latihan JP.
F. Sikap
1. Melakukan tindakan dengan sistematis
2. Komunikatif dengan pasien
3 Percaya diri
101
MEMBERIKAN KLIEN POSISI DI TEMPAT TIDUR
A. Definisi
Membantu klien pada posisi tertentu dengan body aligament yang tepat, baik untuk
melakukan pemeriksaan fisik area tertentu atau untuk merubah dari 1 posisi ke posisi lain.
Beberapa posisi yang dapat di lakukan adalah posisi duduk, supine/terlentang, fowler,
102
lateral, sims, prone, trendelenberg, dan dorsal recumbent. Disini kami akan menjelaskan
posisi duduk
Posisi duduk adalah posisi diaman klien dalam posisi duduk tanpa penyangga apapun di
tubuh bagian belakang dan kaki dalam keadaan rileks bebas
B. Tujuan
1. Melakukan pemeriksaan fisik area tertentu
2. Meningkatkan rasa nyamana karena dapat memperlancar sirkulasi darah
3. Merubah dari satu posisi ke posisi yang lain sehingga tidak terjadi gangguan integritas
kulit akibat penekanan tubuh dalam jangka waktu lama
4. Meningkatkan ventilasi paru (untuk posisi tertentu, misalnya duduk dan fowler)
5. Memudahkan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan, misalnya melakukan
pengkajian
C. Indikasi
Posisi duduk :
 Klien yang akan dilakukan pemeriksaan fisik umum bagian kepala, leher, thorax anterior
dan posterior, paru-paru, payudara, jantung, tanda-tanda vitak, ekstermitas atas bawah
dan refleksnya. Posisi ini juga memungkinkan perawat untuk melihat simetrisitas tubuh
bagian atas klien lebih jelas
 Klien yang mengalami gangguan pernapasan, misalnya keluhan sesak nafas karena
posisi ini dapat meningkatkan ekspansi paru sehingga dapat bernafas dengan lega
 Klien yang akan melakukan mobilisasi
 Meningkstksn ekspansi paru sehingga klien dapat bernafas dengan lega
D. Kontraindikasi
KEGIATAN PENILAIAN
4 3 2 1
A. Persiapan Alat
1. Ikat pinggang khusus untuk memindahkan klien ( jika
diperlukan
2. Penyangga kaki
3 Bantal secukupnya
4 Sarung tangan bersih
B. Persiapan Pasien
1 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan ke pasien
C. Prosedur Kerja
1. Cuci tangan
103
2. Gunakan handscoon
3. Tinggikan bagian kepala klien agar memudahkan kerja
perawat
4. Perawat berdiri berlawanan dengan pinggul klien
5. Beri klien posisi lateral menghadap ke posisi perawat
dimana posisi klien akan di dudukan
6. Tangan kiri perawat berada dibawah bahu klien
( menyangga kepala dan leher klien) dan tangan kanan
memegang paha klien
7. Putar pinggul klien secara diagonal sehingga klien
mendekat atau tegak lurus dengan kasur
8. Pindahkan kai klien di sisi tempat tidur biarkan mengayun
atau tegak lurus dangan kasur
9. Seimbangkan posisi klien

10. Berikan penyangga kaki
11. Rapikan alat
12. Lepaskan handscoon
13. Cuci tangan
14. Evaluasi dan dokumentasi
STANDAR OPRASIONAL PROSEDUR MEMINDAHKAN KLIEN

DARI TEMPAT TIDUR KE KURSI RODA
A. Definisi
Proses merubah posisi klien dari tempat tidur klirn kr kursi roda atau sebaliknya
B. Tujuan
104
1. Memobilisasi klien
2. Mendorong dan menstimulasi klien untuk menambah kegiatan atau aktivitas
Social kepada orang lain
3. Memberikan klien perubahan suasan selain ditempat tidur
C. Indikasi
1. Klien yang harus dilakukan pemeriksaan penunjang lain yang harus dilakukan di
ruang lain
2. Klien yang malas melakukan aktivitas selain di tempat tidur padahal klien sudah
melakukan secara fisik
D. Kontraindikasi
Klien dengan penurunan kesadaran yang parah. Akan lebih aman menggunakan
tempat tidur ketika klien harus dibawa ke tempat lain
4 3 2 1
A. Persiapan Alat
1. Kursi roda
2. Handscoon
3 Sabuk pemindah (bila perlu)
B. Persiapan Pasien
1 Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan di lakukan
2 Beri klien posisi fowler di tempat tidur
C. Prosedur Kerja
1. Cuci tangan
2. Letakkan kursi roda sejajar dengan TT
3. Naikkan TT pada bagian kepala sampai ketinggian yang
dapat di toleransi kita
4. Bantu klien untuk miring menghadap kursi roda
5. Bantu klien pada posisi pada sisi TT
6. Bantu klien untuk merapikan pakaian dan memakai
sandal
7. Perawat berdiri menghadap klien dengan posisi kuda-
kuda
8. Anjurkan klien untuk memegang bahu perawat dan
memegang klien. Bila perlu gunakan ikat pinggang
9 Bantu klien untuk berdiri, yakinkan keseimbangan klien
dan kaji adanya pusing. Pastikan kursi roda dalam
keadaan terkunci
105
10 Bantu klien untuk melangkah kea rah kursi roda
berlawanan arah ( mundur) perlahan-lahan
11 Bantu klien untuk duduk di kursi roda dan meletakkan
kakinya di pijakan kursi roda
12 Buat klien nyaman dengan menutup paha dan selimut
13 Rapikan alat
14 Cuci tangan
15 Dokumentasi

MEMINDAHKAN KLIEN DARI TEMPAT TIDUR KE BRANKAR
A. Definisi
Memindahkan pasien yang mengalami ketidakmampuan, keterbatasan, tidak boleh
melakukan sendiri, atau tidak sadar dari tempat tidur ke brankar yang dilakukan oleh dua
atau 3 perawat
106
B. Tujuan
Memindahkan pasien antar ruangan untuk tujuan tertentu (misalnya pemeriksaan diagnostic,
pindah ruangan ,dll.)
4 3 2 1
A. Persiapan Alat
1. Tempat tidur dan brankard
2. Handscoon (jika di perlukan)
B. Persiapan Pasien
1 jelaskan prosedur yang akan di lakukan
C. Prosedur Kerja
1. Naikan posisi tempat tidur sampai lebih tinggi dari
brankard
2. Posisikan pasien di tepi tempat tidur, tutupi dengan
selimut untuk knyamanan dan privasi
3. Minta klien untuk memfleksikan leher jika
memungkinkan dan meletakan kedua tangan menyilang
di atas dada
4. Lakukan persiapan untuk mengangkat pasien. Perawat
pertama meletakkan kedua tangan di bawah dada dan
leher, perawat kedua di bawah pinggul, dan perawat tiga
di bawaah kaki pasien
5. Condongkan tubuh ke depan, fleksikan pinggul, lutut dan
pergelangan kaki. Perawat pertama memberikan instruksi
kemudian angkat pasien secara bersama-sama dari tempat
tidur dan pindahkan ke brankard
6. Buat pasien merasa nyaman dan angkat pagar berangkard
atau kencangkan sabuk pengaman melintang di atas tubuh
pasien
E. Tahap evaluasi
1. Dokumentasi hasil tindakan
2. Pastikan posisi pasien berada di posisi yang paling aman
3. Cuci tangan
107
MEMBANTU PASIEN JALAN DENGAN ALAT

A. Definisi
Alat bantu digunakan pada pasien yang menglami penurunan kekuatan otot dan patah tulang
pada anggota gerak bawah serta gangguan keseimbangan.
B. Tujuan
1. Meningkatkan kekuatan otot,pergerakan sendi,dan kemampuan mobilisasi
2. Mencapai kesetabilan klien dalam berjalan
3. Membantu melatih meningkatkan alat gerak klien
108
C. Indikasi
1. Klien dengan nyeri fraktur/trauma
2. Klien dengan amputasi/kerusakan mobilitas fisik
3. Klien dengan kelemahan kaki/post strauke
D. Kontraindikasi
1. Klien demam (> 37*)
2. Klien gedrest
3. Klien post operasi
4 3 2 1
A. Persiapan Alat
1. Kruk
B. Persiapan Pasien
1 Atur klien duduk di sisi tt (1-2 menit) dan atur klien
untuk berdiri di tt (1-2 menit)
2 Atur keseimbangan pasien dan atur panjang kruk dengan
meletakkan kruk di bawah aksila pasien dengan jarak
satu kepal.
C. Prosedur Kerja
1. Cuci tangan dan menyiapkan alat-alat
2. Memberi salam,memperkenalkan diri,dan menjelaskan
prosedur
3. Atur panjang kruk
4. Ujung kruk berada 15 cm di samping tumit
klien,tempatkan ujung pita pengukur dengan lebar 3-4
jari dari aksila dan ukur sampai tumit klien.(pada posisi
terlentang)
5. Pada posisi berdiri,posisi kruk dan ujung kruk berada 14-
15 cm di samping dan 14-15 cm di depan kaki klien.
6. Kaji toleransi aletivitas,kekuatan
nyeri,koordinasi,cedera,dll.
7. Atur kesejajaran kalien dan tubuh kalien
8. Klien memposisikan kruk pertama kali lalu
memposisikan kaki yang berlawanan tumit kruk kanan
dengan kruk kiri
9 Pada berjalan 3 titik,berat badan di tompang pada kaki
yang tidak sakit dan kemudian di kedua kruk
10 Pada berjalan 2 titik memerlukan sebagian penompang
berat di setiap kaki.setiap kruk di gerakan secara
bersamaan dengan kaki yang berlawanan sehingga
gerakan kruk sama dengan lengan
E. Tahap evaluasi
1. Dokumentasi hasil tindakan
109
2. Pastikan posisi pasien berada di posisi yang paling aman
3. Cuci tangan
SOP PASIEN DENGAN KEADAAN TERMINAL
Pengertian :
Terminal adalah suatu keadaan sakit dimanamenurut akal sehat tidak tidak ada harapan
lagi bagi si sakituntuk sembuh.Kematian adalah suatu keadaan terputusnya hubungan tubuh
dengan dunia luar yang ditandai dengan tidak adanya denyut nadi, tidak bernafas selama
beberapa menit dan ketiadaansegala refleks, serta ketiadaan kegiatan otak dan
sudahdinyatakan oleh dokter yang berwenang.
Tujuan :
Agar pasien mendapatkan ketenangan dalam proses menujukematian.Kebijakan

Memberikan pelayanan secara cepat, tepat, profesional kepadamasyarakat.
110
Prosedur
I. Melakukan asesmen Tanda-tanda Klinis Menjelang Kematian
1. Kehilangan Tonus Otot,Yang Ditandai Dengan :
a. Relaksasi otot muka sehingga dagu menjadi turun

b. Kesulitan dalam berbicara, proses menelan dan hilangnya reflek menelan
c. Penurunan kegiatan traktus gastrointestinal, ditandai: nausea, muntah, perut kembung,
obstipasi. Penurunan control spinkter urinari dan rectal
d. Gerakan tubuh yang terbatas
2. Kelambatan Dalam Sirkulasi, Yang Ditandai Dengan :
a. Kemunduran dalam sensasi

b. Cyanosis pada daerah ekstermitas
c. Kulit dingin, pertama kali pada daerah kaki, kemudian tangan, telinga dan hidung
3. Perubahan-Perubahan Dalam Tanda-Tanda Vital
a. Nadi lambat dan lemah

b. Tekanan darah turun
c. Pernafasan cepat, cepat dangkal dan tidak teratur
4. Gangguan Sensori
a. Penglihatan kabur
b. Gangguan penciuman dan perabaan
II. TANDA-TANDA KLINIS SAAT MENINGGAL
1. Pupil mata melebar

2. Tidak mampu untuk bergerak
3. Kehilangan reflek
4. Nadi cepat dan kecil
5. Pernafasan chyene-stoke dan ngorok
6. Tekanan darah sangat renda
111
112

SOP Keperawatan Dasar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SOP Keperawatan Dasar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SOP PERAWATAN DIRI

KEBUTUHAN DASAR PERSONAL HYGIENE

 SOP MEMANDIKAN PASIEN DI TEMPAT TIDUR

MEMANDIKAN PASIEN DI TEMPAT TIDUR

10. Tempatkan handuk memanjang di bawah lengan

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

STANDAR OPERASIONAL PROSEDURAL

MEMBANTU PERAWATAN HIGIENE ORAL UNTUK PASIEN SADAR

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PERAWATAN ORAL UNTUK PASIEN TIDAK SADAR

STANDAR OPRASIONAL PROSEDUR

MENCUCI/KERAMAS RAMBUT PASIEN DI RANJANG

SOP RASA AMAN DAN NYAMAN

Kebutuhan Dasar Rasa Aman Dan Nyaman

 Sop Tindakan Kompres

Jenis kompres terdiri dari kompres panas dan kompres dingin.

MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR TERBUKA

MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR TERTUTUP

MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR DENGAN PASIEN DI ATASNYA

MENGUKUR SUHU TUBUH

Suatu kegiatan yang dilakukan untuk mengukur suhu tubuh yang

 Mengukur Suhu Melalui Rektal :

 Mengukur Suhu Melalui Aksila/ Ketiak :

SIKAP- SIKAP SELAMA PELAKSANAAN :

SOP ISTIRAHAT DAN TIDUR

1. Mengucapkan salam terapiutik

SISTEM INTEGUMEN (PRURITUS)

8. Mengukur vital sign

SISTEM PERSYARAFAN (NYERI)

16. Tanyakan awitan & durasi nyeri

1. Akhiri kegiatan dengan memberikan reward

SOP PEMERIKSAAN TANDA TANDA VITAL

No Aspek yang dinilai Ya Tidak

Mengukur Suhu Oral

Mengukur Suhu Rektal

Mengkaji Denyut Nadi

Mengukur Tekanan Darah

 Sop Tindakan Membantu Pasien Buang Air Kecil Di Tempat Tidur

3. Botol berisi air cebok

1. Memberitahu pasien dan menjelaskan tujuan tindakan.

2. Mengatur pasien yang aman dan nyaman.

1. Perawat cuci tangan

3. Pasien dianjurkan menekuk lutut (dorsal recumbent) dan angkat bokong

4. Pasang pispot (wanita)/urinal (laki-laki)

7. Pasien dirapikan dan pakaian bawah dipasang

8. Pengalas dan selimut diangkat

10. Sampiran dibuka.

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

3. Kateter steril sesuai ukuran dan jenis

5. Doek lubang steril

2. Jelaskan prosedur yang akan di lakukan

6. Atur posisi psien dengan terlentang abduksi

8. Pasang selimut, daerah genetalia terbuka

9. Pasan handschoen on steril

10. Letakkan bengkok diantara kedua paha

11. Cukur rmabut pubis

13. Pasang doek lubang steril

15. Beri jelly pada ujung kateter ( 12,5 – 17,5 cm).

18. Jika tertahan jangan dipaksa

21. Cuci tangan

22. Dokumentasikan tindakan

2. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan

9. Pasang selimut, daerah genetalia terbuka