KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN

DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN

Alamat : Jl. P MOYO No 33 A , Denpasar Selatan

Telp : (0361) 725273 FAX : (0361) 724568

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Rizqia Reza Umami

NIM : P07120216063

Identitas Pasien :
Nama : Tn.K
Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Hindu
Tanggal Masuk RS : 01-12-2019 , Pukul : 09.05 Wita
Alasan Masuk : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian kanan bawah ,
mual dan muntah sudah 4 kali , tidak nafsu makan sejak 2 hari
yang lalu
Diagnosa Medis : Apendiksitis akut

Initial survey:
A (alertness) :
V (verbal) :
P (pain) :
U (unrespon) :

Warna triase : P1 P2  P3 P4 P5
SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI

AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL

1. Keadaan jalan nafas
Upaya bernafas : Normal
Benda asing di jalan nafas : tidak ada sumbatan
Bunyi nafas :Vesikuler
2. Diagnosa Keperawatan : -
3. Intervensi / Implementasi : -
4. Evaluasi : -

BREATHING
1. Fungsi pernafasan

Jenis Pernafasan : Spontan

Frekuensi Pernafasan :20x /menit
Retraksi Otot bantu nafas :Simetris
Kelainan dinding thoraks : Tidak ada kelainan
Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : Terasa
2. Diagnosa Keperawatan : -
3. Intervensi / Implementasi : -
4. Evaluasi : -
CIRCULATION
Keadaan sirkulasi
Perdarahan (internal/eksternal) :-
Kapilari Refill : < 2 detik
Tekanan darah : 130 /70 mmHg
Nadi radial/carotis : 80x/menit
Akral perifer : Hangat , suhu tubuh : 37,80C
2. Diagnosa Keperawatan
Nyeri Akut
3. Intervensi / Implementasi
-Monitor tanda-tanda vital
-Identifikasi lokasi ,karakteristik,durasi , frekuensi , kualitas , intensitas nyeri
-Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
-Delegasi pemberian analgetik
4. Evaluasi
S : Pasien mengeluh nyeri perut bagian kanan bawah , mual dan muntah sudah 4 kali ,
tidak nafsu makan sejak 2 hari yang lalu, nyeri tambah terasa saat bergerak,nyeri seperti
ditusuk-tusuk ,skala nyeri 4 (1-10) , nyeri dirasakan hilang timbul
O : Ekspresi wajah pasien tampak meringis , pasien tampak menahan nyeri ,TD : 130/70
mmHg, Nadi : 80 x/menit, RR : 20x/ menit , Suhu Tubuh: 37,80C.
A : Nyeri akut
P : Lanjutkan intervensi
DISABILITY
1. Pemeriksaan Neurologis:
Tingkat kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6 :15
Reflex fisiologis : Positif
Reflex patologis : +/+
Kekuatan otot :
2. Diagnosa Keperawatan : -
3. Intervensi / Implementasi :-
4. Evaluasi :-
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER
(Dibuat bila pasien lebih dari 2 jam diobservasi di IGD)
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit apapun.

b. RKS
Tn..K datang ke IGD Mangusada dibawa oleh anaknya dengan keluhan sakit pada perut
bagian kanan bawah sejak 2 hari yang lalu , mual muntah juga dirasakan pasien dan nafsu
makan menurun . Lalu keluarga pasien membawa pasien ke UGD RSD Mangusadha
pada hari Rabu tanggal 1 Desember 2019 pukul 01.05 Wita untuk mendapatkan
perawatan dan pengobatan lebih lanjut . Pasien mengatakan belum menjalani perawatan
dan pengobatan sebelumnya untuk penyakitnya .
c. RKK
Anak pasien mengtakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit .

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA

-
3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a. Kepala
Kulit kepala : Bersih
Mata : Simetris antara kanan dan kiri,
Telinga : Bentuk telinga sama besar atau simetris kanan dan kiri, tidak ada
kelainan bentuk, ukuran sedang atau normal, pada lubang telinga
tidak terdapat perdarahan atau pengeluaran cairan.
Hidung : Pada hidung tidak ditemukan adanya kelainan, tulang hidung
simetris kanan dan kiri, mukosa hidung lembab, tidak ditemukan
adanya sumbatan, tidak terdapat epistaksis serta tidak ada
pernafasan cuping hidung.
Mulut dan gigi : Pada pemeriksaan bibir, mukosa bibir lembab, tidak ada sariawan
Wajah : Struktur wajah simetris dan lengkap, warna kulit kuning agak
kecoklatan
b. Leher : Tiroid tidak ada pembesaran. Pasien dapat berbicara, vena
jugularis tidak mengalami pembesaran dan denyut nadi karotis teraba 88 x/menit. Pasien
tidak menggunakan otot bantu pernapasan.

c. Dada/ thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk, tidak terdapat
jejas
Palpasi : Getaran suara atau vokal fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : Terdapat suara nafas vesikuler
Jantung
Inspeksi :-
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
Perkusi :Normal
Auskultasi :S1 S2 tunggal regular , murmur (-)

d. Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak tampak adanya
trauma, tidak terlihat adanya bendungan pembuluh darah vena pada abdomen
Auskultasi : Terdengar bising usus 10 x/menit
Palpasi : Nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : Suara abdomen tympani
e. Pelvis
Inspeksi : Tidak terlihat benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Perineum dan rektum : Tidak dikaji
g. Genitalia : Tidak terpasang kateter
 h. Ekstremitas
Status sirkulasi : Nadi radialis teraba kuat dengan frekuensi 88 x/menit, CRT <2
detik, akral hangat
Keadaan injury :-
i. Neurologis :
Fungsi sensorik : Normal
Fungsi motorik :Normal

4. HASIL LABORATORIUM
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
RDW-SD 36.0 fL 37.0-54.0
WBC 17.45 10 3/𝜇L 3.60-11.00
NEUT % 81.5 % 50.0-70.0
LYMPH % 12.6 % 25.0-40.0
EOS % 0.1 % 2.0-4.0
NEUT % 14.2 10 3/𝜇L 1.5-7.0
MONO # 1.0 10 3/𝜇L 0.0-0.7

5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

-
6. TERAPI DOKTER
Paracetamol fls 1 gram
IVD Nacl 0,9% 20 Tpm
 B. ANALISIS DATA
Data focus Analisis Masalah
Ds : NYERI AKUT NYERI AKUT
Pasien mengeluh nyeri pada
Peningkatan tekanan
perut bagian kanan bawah intralumen
P : nyeri dirasakan saat bergerak
Mucus terbendung
Q : seperti ditusuk- tusuk
Obstruksi lumen apendiks
R : perut bagian kanan bawah
S : 4 (1-10) Fekalit , benda asing,
neoplasma dll
T : hilang timbul

DO :
Pasien tampak meringis , pasien
tampak menahan nyeri
TTV :
TD : 130/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 37,80C.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens pencedera fisiologis (inflamasi atau
peradangan pada apendiks ditandai dengan pasien mengatakan nyeri pada perut
bagian kanan bawah , nyeri dirasakan saat bergerak ,nyeri seperti ditusuk- tusuk ,
skala 4 (1-10) , nyeri dirasakan hilang timbul, ekspresi wajah pasien tampak
meringis,TD : 130/70 mmHg,N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit , S : 37,80C.
 E. PELAKSANAAN

No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf

1. Minggu , 01 Memonitor Tanda-tanda vital S : Pasien mengatakan bersedia di

Desember pasien periksa tanda-tanda vitalnya
2019 O : TTV :
Pukul 09.05 TD : 130/70 mmHg
Wita N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 37,80C

2. 10.10 Wita Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan nyeri pada perut

karakteristik, durasi, frekuensi, bagian kanan bawah
skala , kualitas, intensitas nyeri. P : nyeri dirasakan saat
beraktivitas
Q : seperti ditusuk- tusuk
R : perut bagian kanan bawah
S : 4 (1-10)
T : hilang timbul
O : Ekspresi wajah pasien tampak
meringis , pasien tampak menahan nyeri

3. 10.20 Wita Delegasi pemberian analgetik : S : Pasien mengeluh nyeri

- paracetamol fls 1 gram O : Tidak nampak alergi yang timbul
pada pasien
4. 10. 35 Wita Ajarkan teknik non farmakologis S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
seperti relaksasi nafas dalam untuk O : Pasien tampak kooperatif,Pasien
mengurangi rasa nyeri tampak tenang

5. 10.50 Wita Monitor Tanda-tanda vital pasien S : Pasien mengatakan bersedia di

periksa tanda-tanda vitalnya
O : TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 81 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 360C
 F. EVALUASI

No Tgl / jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

1. Minggu,01 S : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah sedikit berkurang

Desember O : Pasien tampak tenang
2019 TTV :
Pukul TD : 130/90 mmHg
10.30 N : 80 x/menit
Wita RR : 20 x/menit
S : 360C
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI √ KETERANGAN
Di Ruang : _____________________________
[√]Foto Rontgen : _______________________ [√] Laboratorium: 2 lembar
MRS
[√] EKG : 1 lembar
[ ]Obat-obatan :
Dipulangkan [ ] KIE [ ] Obatpulang [ ] Foto Rontgen
[ ]Laboratorium [ ] KontrolPoliklinik, tanggal ______/______/______
Pulang paksa [ ] KIE [ ] Tanda tangan pulang paksa
Meninggal Dinyatakan meninggal pukul ______._______ WITA
Minggat Dinyatakan minggat pukul ______._______ WITA
Nama dan tandatangan perawat pengkaji

(RIZQIA REZA UMAMI)