ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

E DENGAN PNEUMONIA
DI RUANG ICU

Disusun oleh :
Rangga Buana
NPM : 18200100051

PROGRAM PENDIDIKAN NERS SEKOLAH TINGGI ILMU

KESEHATAN INDONESIA MAJU
Nama Pengkaji : Rangga Buana
NPM : 18200100051
Ruangan : ICU

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 06 Januari 2021
Hari : Rabu
Jam :-

1. Identitas pasien
Nama : Tn. E
Usia : 64 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMA
Suku Bangsa :-
Agama : Islam
Alamat : Karangtengah, Cianjur
Diagnose Medis : Pneumonia

2. Pengkajian Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama
Gagal nafas

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga pasien mengatakan pasien jatuh dari tempat tidur pada tanggal
06 Januari 2021, pasien tidak dapat diajak berkomunikasi. Pada pukul
12.30 pasien dibawa ke Puskesmas untuk mendapatkan perawatan medis.
Karena kondisi pasien yang perlu penangan lebih lanjut dan fasilitas yang
lebih memadai, pasien di rujuk ke Rumah Sakit Pada pukul 13.30 pasien
telah sampai di IGD dan telah dilakukan pemeriksaan Tekanan Darah
60/palpasi, terpasang SIMV rate 12 RR 23x/menit 20x/menit suhu 36,5oC
nadi 106x/menit, SaO2 95% kesadaran Apatis GCS E4 M6 Vx dan
 diberikan terapi infus NacL 0,9% loading 500cc, injeksi Ranitidin 500 mg
dan Ondansentron 4 mg, telah dilakukan head up 30 o , pemasangan DC,
NGT dan Oksigen 4 liter/menit. Pada pukul 17.30 pasien dipindahkan ke
HCU dan telah dilakukan foto thorax, didapatkan hasil adanya
Pneumonia. pada tanggal 08 Januari 2021 kondisi pasen semakin kritis
maka pada jam 17.30 dipindahkan ke ICU. Di ICU pasien mengalami
gagal nafas lalu dilakukan pemasangan Intubasi dan Ventilator.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular
dan menahun, pasien juga mengatakan tidak memiliki riwayat diabetes
mellitus maupun hipertensi. Pasien juga tidak memiliki alergi terhadap
obat dan riwayat operasi sebelumnya.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit
menular maupun menahun.

3. Pengkajian Kritis B 6
a) Breath (Pernapasan) :
Terpasang Ventilator mode SIMV RATE 12 RR 23x/menit PEEP 7, SaO2
95%, FiO2 90%, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, tidak ada
retraksi dinding dada, tidak menggunakan nafas cuping hidung, suara
ronkhi terdengar di paru kanan dan kiri.
b) Blood (Sirkulasi) :
Perabaan akral dingin, tekanan darah 91/75 mmHg, nadi 138x/menit,
CRT >2 detik, tidak ada sianosis, suhu 39o C, tidak ada bunyi jantung
tambahan, tidak ada penonjolan vena jugularis
c) Brain (Persyarafan) :
Kesadaran Somnolen, GCS E3M5Vx, ada kelemahan fisik di ekstremitas
kiri, kekuatan otot kanan kiri atas 4/3 bawah 4/3
d) Bladder (Perkemihan) :
Terpasang DC, Balance Cairan (BC) dalam 8 Jam Intake : 1729 cc NGT :
 400cc Infus: 1200 cc Obat : 129 cc Output :1863 cc Urine : 1600 cc IWL
normal : 15 x 50 x 8/24= 250 cc IWL kenaikan suhu (10% x 200) x (39-
37) x 8/24 jam + 250 cc = 263 cc BC =Intake-output =1729-1863=-134 cc
e) Bowel (Pencernaan) :
Turgor kulit tidak elastis, mukosa bibir kering, peristaltik usus 12x/menit,
terpasang NGT, pasien tidak mual muntah.
f) Bone (Muskuloskeletal):
Pasien mengalami kelemahan otot di ekstremitas kiri dengan kekuatan
otot kanan kiri atas 4/3 bawah 4/3, Tidak mengalami perubahan bentuk
tulang

4. Pengkajian Pola Fungsional :

a. Oksigenasi :
keluarga pasien mengatkan sebelumnya tidak ada masalah dengan
pernafasan, namun sejak 2 hari lalu pasien sering mengeluh nafas nya
berat, dan sesak, RR 23x/menit, Terpasang Ventilator
b. Cairan dan Elektrolit:
keluarga pasien mengatakan Tn.E sebelum sakit minum air 3-4 gelas
sedang per hari. sejak di rumah sakit klien minum di bantu dengan
menggunakan selang NGT, dan terpasang infus NacL 0,9% loading
500cc.
c. Nutrisi :
sebelum sakit keluarga pasien mengatakan Tn.E kurang nafsu makan dan
jarang makan dan tidak bisa menghabiskan makanannya.
d. Aman dan Nyaman :
tidak di kaji
e. Eliminasi :
sebelum sakit kelurga pasien mengatakan pasien BAB 2x sehsari dan
BAK 3-4 kali sehari, semenjak di RS pasien di bantu keluarga untuk
kebutuhan BAB dan BAK, pasien tampak menggunakan pempers
f. Aktivitas dan Istirahat :
sebelum sakit kelurga pasienmengatakan tidak ada gangguan saat tidur,
pasien tidur siang 30 menit sampai 1 jam, dan tidur malam 6 sampai 7
jam, namun semenjak di RS pasien tapak sulit untuk tidur.
g. Psikososial:
tidak di kaji
h. Komunikasi :
sebelum sakit keluarga pasien menagatakan pasien bicara normal bisa
becanda, dan ketawa setelah masuk RS pasien tampak tidak bisa berbicara
dengan leluasa dan pelo
i. Seksual :
tidak di kaji
j. Nilai dan Keyakinan :
tidak di kaji
k. Belajar :
tidak di kaji
5. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Hemoglobin 12,0 g/dL
Eritrosit 3,82 10ˆ6/ul
Lekosit 17,0 10ˆ3/ul
Trombosit 202 10ˆ3/ul
Hematokrit 55,9%
MCV 94,0 fL
MCH 31,4 Fl
MCHC 33,4 g/dL
Neutrofil 88,8%
Limfosit 6,3%
MXD 4,9%
RDW 14,6%
Ureum 126,7 mg/dL
Creatinin 2,01 mg/dL
Bun 59,2 mg/dL
Natrium 137 mmol/L
Kalium 3,98 mmol/L
Chlorida 104,9 mmol/L
GDS 107,89 mg/dL
ALT (GPT) 51,5 u/L
AST (GOT) 96,2 u/L
Acid/Base 37oC

2. Analisa gas darah

pH 7,49
PCO2 23 mmHg
PO2 118 mmHg
BE -4,2 mmol/L
tCO2 17,6 mmol/L
HCO3 16,9 mmol/L
st HCO3 20,9 mmol/L
Na+ 139 mmol/L
 K+ 3,4 mmol/L
Cl- 111 mmol/L
Angap 15,3 mmol/L
Alkalosis Respiratorik

3. Foto Thorax
Tanggal 06 Januari 2021 / 20:35 WIB Oedem Pulmonal Mixed
Pneumonia

6. Terapi
Jenis terapi Dosis Golongan dan Fungsi farmakodinamik
kandungan
Nacl 0,9% 20 tpm Elektrolit Sodium Memenuhi kebutuhan
Chlorida cairan dan elektrolit
Asam Folat 0,4 mg/ 12 Vitamin Asam folat Memproduksi sel darah
jam 0,4 mg merahdan mencegah
anemia
B12 1mg/12 Vitamin Zat besi Memproduksi sel darah
jam merah dan menjaga
kesehatan sistem saraf
Ranitidine 50 mg/ 12 H2 antagonis Obat tukak lambung
jam Ranitidine Hcl 21
mg
Ringer Loading 1 Elektrolit, per 1000 Memenuhi kebutuhan
Laktat flabot 1 ml natrium laktat cairan dan elektrolit dan
hari 3,1 gr Nacl 6 gr mengatasi dehidrasi
Kclo 3 gr Cacl2 0,2
gr air untuk injeksi
aquadest 1000 ml
Manitol 125 mg/ 6 Diuretik osmotik Mengurangi oedem otak
jam Maniotol 2% dan mengatasi oliguria
Furosemid 20 mg/ 12 Diuretik Furosemid Untuk mengurangi cairan
jam 20 mg dalam tubuh dan
membuang lewat saluran
kemih Mengurangi oedem
A. ANALISA DATA

Hari/Tgl
Data Fokus Etiologi Problem
/ Jam

Data Subyektif: - Pnemonia Ketidakefektifan

1 Data Obyektif: bersihan jalan
Jalan nafas dibantu ventilator Penyebaran nafas
SIMV rate 12 RR 23x/menit, Bakteri Secara
terdapat sekret dimulut dan Hematogen
selang ventilator, suara
ronkhi di lobus bawah kanan Reaksi Radang
dan kiri, kesadaran Pada Broncus
somnolen, terpasang, SPO2 dan Alveulus
95%, hasil foto thoirax
Oedem Pulmonal Mixed Peningkatan
Pneumonia, leukosit 17.000, Produksi Sekret
suhu 39oC, tidak ada sianosis
Akumulasi
Sekret

Obstruksi Jalan
nafas
2 Data Subyektif:- Perubahan Gangguan
Data Obyektif: membran pertukaran gas
RR: 23x/menit, nadi 138 alveolar-kapiler
x/menit pH 7,49 PCO2 23
mmHg PO2 118 mmHg BE
-4,2 mmol/L tCO2 17,6
mmol/L HCO3 16,9 mmol/L
st HCO3 20,9 mmol/L Na+
139 mmol/L K+ 3,4 mmol/L
Cl- 111 mmol/L kesadaran
 somnolen
3 Data Subyektif: - Meningkatnya Kekurangan
Data Obyektif: Metabolisme volume cairan
Suhu 39oC, Balance Cairan Tubuh untuk
-263 cc, turgor kulit tidak Melawan Infeksi
elastis, mukosa bibir kering,
Hematokrit 55,9% Capilary Reaksi
Refile Time >2 detik, Menggigil
Tekanan Darah 91/75
mmHg, nadi 138x/meni Reaksi
Peningkatan
Panas

Hipertermi
4 Data Subyektif: - Tirah baring Intolen aktivitas
Data Obyektif:
Kekuatan otot 4 3 4 3
Pasien tampak lemah,
aktivitas dibantu oleh
perawat, Tekanan Darah
91/75 mmHg, nadi
138x/menit, Suhu 39oC,
kesadaran somnolen GCS
E3M5Vx

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas b.d obstruksi jalan nafas
2. Gangguan pertukaran gas b.d
perubahan membran alveolar-kapiler
3. Kekurangan volume cairan b.d
kegagalan mekanisme regulasi
B. INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx.
Hr/tgl/Jam Dan Kriteria Hasil NIC Intervensi
Kep TT
NOC
D
Rabu Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas
06-01-21 tindakan (3140)
keperawatan selama 1. Mobilisasi atau
3x8 jam, pasien ambulasi pasien
menunjukkan : (miring kiri,
NOC: telentang, miring
1. Menunjukka kanan)
n jalan nafas 2. Lakukan fisioterapi
paten (tidak dada
ada sekret) 3. Lakukan suctioning
2. Tidak ada endotrakea
1 sianosis atau Manajemen jalan
dyspnea nafas buatan (3180)
3. Saturasi 4. Selalu mencuci
oksigen tangan
>95% 5. Lakukan oral hygiene
4. Respirasi 16- Manajemen ventilasi
24x/menit mekanik non invasif
5. Sekret (3302) 6. Monitor
berkurang status hemodinamik
atau hilang 6. Kolaborasi aktif
dengan dokter untuk
terapi obat antibiotic
Rabu 2 Setelah dilakukan Manajemen asam basa:
06-01-21 perawatan selama alkalosis respiratori (1914)
3x8 jam, klien 1. Monitor pola nafas
menunjukkan: 2. Monitor analisa gas
NOC: darah dan urine
 1. Gas Darah elektrolit
Arteri (GDA) 3. Kolaborasi dengan
dalam rentang dokter untuk
normal pemberian obat
2. Tidak ada parenteral klorida
distress Manajemen ventilasi
pernafasan mekanik non invasif
3. Nadi normal (3302)
60-100x/menit 4. Monitor status
hemodinamik
Rabu Setelah dilakukan Terapi aktivitas (4310)
06-01-21 perawatan selama 1. Ajarkan pasien
3x8 jam, klien untuk mobilisasi jika
menunjukkan: diperlukan
NOC: 2. Bantu pasien dalam
1. Vital sign pemenuhan ADL
normal TD: 3. Kolaborasi dengan
120/80 mmHg terapi fisik untuk
N: 60-100 merencanakan
x/menit RR: 16- program terapi yang
24 x?menit S: tepat Terapi latihan
370 C keseimbangan
3
2. Balance cairan (0222)
normal (-100 cc 4. Monitor respon
- +100 cc) pasien dalam latihan
3. Tidak ada keseimbangan
tanda-tanda
dehidrasi
( turgor kulit
baik, mukosa
bibir lembab,
CRT
4. Hematokrit 37-
52%
C. IMPLEMENRASI KEPERAWATAN

Dx
Jam 6 januari 2021 Jam 7 januari 2021 Jam 8 januari 2021
Kep
1 08.00 1. Melakukan personal 07.45 1. Melakukan personal 08.00 1. Melakukan personal
08.28 hygiene 08.10 hygiene 08.50 hygiene
08.30 DS: - 08.15 DS: - 08.55 DS: -
08.50 DO: 08.45 DO: 09.00 DO: pasien tampak
09.05 pasien tampak lebih 09.00 pasien tampak lebih 09.30 lebih nyaman, gigi
11.00 nyaman, gigi bersih, 11.00 nyaman, gigi bersih, 11.00 bersih, mulut bersih,
11.05 mulut bersih, bau badan 11.10 mulut bersih, bau badan 11.05 bau badan berkurang.
12.30 berkurang. 13.15 berkurang. 13.15 2. Mengobservasi jalan
2. Mengobservasi jalan 13.30 2. Mengobservasi jalan 13.30 nafas dan auskultasi
nafas dan auskultasi nafas dan auskultasi suara nafas
suara nafas suara nafas DS:-
DS:- DS:- DO: Terdapat sekret
DO: DO: dimulut pasien
Terdapat sekret dimulut Terdapat sekret dimulut jumlah sedikit
pasien (sebelum dioral pasien (sebelum dioral (sebelum dioral
hygiene), terpasang hygiene), terpasang hygiene), terpasang
ventilator, terdengar ventilator, terdengar ventilator, terdengar
 suara ronkhi di lobus suara ronkhi di lobus suara ronkhi di lobus
bawah paru kanan dan bawah paru kanan dan bawah paru kiri
kiri kiri 3. Memberikan
3. Memberikan mobilisasi 3. Memberikan mobilisasi mobilisasi (posisi
(posisi miring kiri (posisi miring kiri miring kiri telentang
telentang head up 30o telentang head up 30o head up 30o dan
dan kanan) dan kanan) kanan)
DS: - DS: - DS: -
DO: DO: DO: Pasien tampak
Pasien tampak lebih Pasien tampak lebih lebih rileks, RR
rileks, RR 26x/menit, rileks, RR 24x/menit, 27x/menit, SPO2
SPO2 97% KU lemah SPO2 97% KU lemah 100% KU lemah
4. Melakukan fisioterapi 4. Melakukan fisioterapi 4. Melakukan
Dada dan suctioning Dada dan suctioning fisioterapi Dada dan
DS: - DS: - suctioning
DO: Tidak ada DO: DS: -
penumpukan sekret Tidak ada penumpukan DO: Tidak ada
dijalan nafas,sekret sekret dijalan penumpukan sekret
berwarna kuning nafas,sekret berwarna dijalan nafas,sekret
kemerahan,suara ronkhi kuning berwarna
terdengar di lobus kemerahan,suara ronkhi kuning,suara ronkhi
 bawah paru kanan dan terdengar di lobus terdengar di lobus
kiri bawah paru kanan dan bawah paru kiri
5. Monitor status kiri 5. Monitor status
himodinamik 5. Monitor status himodinamik
DS: - himodinamik DS: -
DO: DS: - DO: TD: 120/95
TD: 98/75 mmHg, Nadi DO: mmHg, Nadi
140x/menit, RR TD: 110/95 mmHg, 140x/menit, RR
29x/menit, Suhu Nadi 120x/menit, RR 24x/menit, Suhu
38,8oC, SPO2 97% 25x/menit, Suhu 38oC, 37oC, SPO2 100%
kesadaran somnolen, SPO2 99% kesadaran kesadaran somnolen,
GCS E3M5Vx, jenis somnolen, GCS GCS E3M5Vx, jenis
ventilator SIMV rate 9, E3M5Vx, jenis ventilator SIMV rate
PEEP 7, VT/PS:10, ventilator PS PEEP 5, 5 PEEP 6, VT/PS:12,
FiO2: 90% kekuatan VT/PS:9, FiO2: 85% FiO2: 90% kekuatan
otot 4 3 4 3 kekuatan otot 4 3 4 3
6. Monitor status 6. Monitor status 6. Monitor status
himodinamik himodinamik himodinamik
DS:- DS: - DS:-
DO: DO: DO: TD: 130/90
TD: 90/70 mmHg, N TD: 100/85 mmHg, mmHg, N
 128x/menit, S 38,5 oC, Nadi 128x/menit, RR 130x/menit, RR
RR 25x/meinit SPO2 24x/menit, Suhu 38oC, 21x/menit S 37 oC,
97% kesadaran SPO2 99% kesadaran SPO2 99%
somnolen GCS somnolen, GCS kesadaran apatis
E3M5Vx, jenis E3M5Vx, jenis GCS E4M6Vx, jenis
ventilator PS PEEP 7, ventilator PS PEEP 5, ventilator SIMV rate
VT/PS:10 FiO2: 70% VT/PS:9, FiO2: 85% 5 PEEP 6, VT/PS:12
kekuatan otot 4 3 4 3 kekuatan otot 4 2 4 2 FiO2: 90% kekuatan
7. Memberikan mobilisasi 7. Memberikan mobilisasi otot 4 3 4 3
(posisi miring kiri (posisi miring kiri 7. Memberikan
telentang head up 30o telentang head up 30o mobilisasi (posisi
dan kanan) dan kanan) miring kiri telentang
DS: - DS: - head up 30o dan
DO: DO: kanan)
Pasien tampak lebih Pasien tampak lebih DS: -
rileks, RR 24x/menit, rileks, RR 25x/menit, DO: Pasien tampak
SPO2 97% KU lemah SPO2 99% KU lemah lebih rileks, RR
8. Memberikan mobilisasi 8. Memberikan mobilisasi 24x/menit, SPO2
(posisi miring kiri (posisi miring kiri 100% KU lemah
telentang head up 30o telentang head up 30o 8. Memberikan
dan kanan) DS: - DO: dan kanan) Mobilisasi (posisi
 miring kiri telentang
head up 30o dan
DS: - kanan)
DO: DS: -
Pasien tampak lebih DO: Pasien tampak
rileks, RR 24x/menit, lebih rileks, RR
Pasien tampak lebih
SPO2 100% KU lemah 24x/menit, SPO2
rileks, RR 24x/menit,
9. Auskultasi suara nafas 100% KU membaik
SPO2 98% KU lemah
DS:- 9. Auskultasi suara
DO: nafas
Terdengar suara ronkhi DS:-
di lobus bawah kiri DO: Terdengar suara
ronkhi di lobus
bawah kiri
2 1. Melakukan personal 1. Mengobservasi jalan 1. Mengobservasi jalan
hygiene 09.05 nafas dan auskultasi 09.55 nafas dan auskultasi
DS: - 09.40 suara nafas 10.00 suara nafas
08.00 DO: 10.00 DS:- 12.00 DS:-
08.28 pasien tampak lebih 10.15 DO: 13.00 DO: Terdapat sekret
09.05 nyaman, gigi bersih, 12.00 Terdapat sekret dimulut 13.05 dimulut pasien
11.00 mulut bersih, bau badan 13.00 pasien (sebelum dioral 13.35 jumlah sedikit
 berkurang. 13.05 hygiene), terpasang (sebelum dioral
2. Mengobservasi jalan ventilator, terdengar hygiene), terpasang
nafas dan auskultasi suara ronkhi di lobus ventilator, terdengar
suara nafas bawah paru kanan dan suara ronkhi di lobus
DS:- kiri bawah paru kanan
DO: 2. Monitor status dan kiri
Terdapat sekret dimulut himodinamik 2. Monitor status
pasien (sebelum dioral DS: - himodinamik
hygiene), terpasang DO: DS: -
ventilator, terdengar TD: 110/95 mmHg, DO: TD: 120/95
suara ronkhi di lobus Nadi 120x/menit, RR mmHg, Nadi
bawah paru kanan dan 25x/menit, Suhu 38oC, 140x/menit, RR
kiri SPO2 99% kesadaran 24x/menit, Suhu
3. Monitor status somnolen, GCS 37oC, SPO2 100%
himodinamik E3M5Vx, jenis kesadaran somnolen,
DS: - ventilator PS PEEP 5, GCS E3M5Vx, jenis
DO: VT/PS:9, FiO2: 85% ventilator SIMV rate
TD: 98/75 mmHg, Nadi kekuatan otot 4 3 4 3 5 PEEP 6, VT/PS:12,
140x/menit, RR 3. Monitor status FiO2: 90% kekuatan
2x/menit, Suhu 38,8oC, himodinamik otot 4 3 4 3
SPO2 97% kesadaran DS: - 3. Monitor status
 somnolen, GCS DO: himodinamik
E3M5Vx, jenis TD: 100/85 mmHg, DS:-
ventilator SIMV rate 9 Nadi 128x/menit, RR DO: TD: 130/90
PEEP 7, VT/PS:10, 24x/menit, Suhu 38oC, mmHg, N
FiO2: 90% kekuatan SPO2 99% kesadaran 130x/menit, RR
otot 4 3 4 3 somnolen, GCS 21x/menit S 37 oC,
4. Monitor status E3M5Vx, jenis SPO2 99%
himodinamik ventilator PS PEEP 5, kesadaran apatis
DS:- VT/PS:9, FiO2: 85% GCS E5M6Vx, jenis
DO: kekuatan otot 4 2 4 2 ventilator SIMV rate
TD: 90/70 mmHg, N 4. Auskultasi suara nafas 5 PEEP 6,
128x/menit, RR DS:- VT/PS:12FiO2: 90%
25x/menit S 38,5 oC, DO: kekuatan otot 4 3 4 3
SPO2 97% kesadaran Terdengar suara ronkhi 4. Auskultasi suara
somnolen GCS di lobus bawah kiri nafas
E3M5Vx, jenis 5. Monitor analisa gas DS:-
ventilator PS PEEP 7, darah dan urine DO: Terdengar suara
VT/PS:10 FiO2: 90% elektrolit ronkhi di lobus
kekuatan otot 4 3 4 3 DS:- bawah paru kiri
DO: 5. Monitor analisa gas
pH 7,50 pCO2 23 darah dan urine
 elektrolit
DS:-
HCO3 17,7 kalium 3,22 DO: pH 7,45 pCO2
27 HCO3 19,6
kalium 3,9
3 Memberikan nutrisi 07.45 1. Memberikan nutrisi 07.45 1. Memberikan nutrisi
enteral (NGT) DS:- 08.15 enteral (NGT) 08.15 enteral (NGT)
DO: Sonde ±200 cc, 09.00 DS:- 09.00 DS:-
tidak ada residu 09.05 DO: Sonde ±200 cc, 09.55 DO: Sonde ±200 cc,
Menghitung balance 11.00 tidak ada residu 11.00 tidak ada residu
cairan DS:- DO: Intake 11.10 Memberikan loading 11.10 2. Menghitung balance
NGT 200 cc, Infus 100 12.00 infus RL 500cc DS:- cairan
09.10 cc, output urine 400 cc, DO: Tidak ada reaksi DS:-
10.00 IWL 263 cc, BC: 300- alergi, loading infus DO: Intake NGT 200
12.00 663= -363 cc 500 cc cc, Infus 200 cc,
13.00 Memberikan nutrisi 2. Menghitung balance output urine 400 cc,
13.05 enteral (NGT) DS:- cairan IWL 94 cc, BC: 400-
13.10 DO: Sonde ±200 cc, DS:- 494=- 94 cc
tidak ada residu DO: 3. Memberikan nutrisi
Menghitung balance Intake NGT 200 cc, enteral (NGT)
cairan DS:- DO: Intake Infus 650 cc, output DS:-
NGT 400 cc, Infus 200 urine 500 cc, IWL 256 DO: Sonde ±200 cc,
cc, output urine 350 cc, cc, BC: 850-756=+106 tidak ada residu
IWL 263 cc, BC: 600- cc 4. Menghitung balance
613= -13 cc 3. Memberikan nutrisi cairan
Memberikan cairan IV enteral (NGT) DS:-
manitol 125 cc DS:- DS:- DO: Intake NGT 200
DO: Tidak ada reaksi DO: Sonde ±200 cc, cc, Infus 300 cc,
alergi Mengobservasi tidak ada residu output urine 350 cc,
tanda-tanda dehidrasi 4. Memberikan nutrisi IWL 94 cc, BC 500-
DS:- DO: Turgor kulit enteral (NGT) 434= 66 cc
tidak elastis, bibir DS:- 5. Memberikan cairan
kering, mata cekung, DO: Sonde ±200 cc, IV manitol 125 cc
CRT >2 detik, akral tidak ada residu DS:-
dingin, TD 108/80 5. Menghitung Balance DO: Tidak ada reaksi
mmHg, N: 130x/menit Cairan alergi
Suhu: 38 oC DS:- 6. Mengobservasi
DO: Intake NGT 400 tanda-tanda dehidrasi
cc, Infus 250 cc, output DS:-
urine 700 cc, IWL 94 DO: Turgor kulit
cc, BC650-794=-144 cc baik, bibir lembab,
6. Memberikan cairan IV CRT
 manitol 125 cc
DS:-
DO: Tidak ada reaksi
alergi
7. Mengobservasi tanda-
tanda dehidrasi
DS:-
DO: Turgor kulit tidak
elastis, bibir kering,
mata cekung, CRT 2
detik, akral hangat, TD
100/80 mmHg, N:
130x/menit S: 37 oC
D. EVALUASI

Dx.
Hari/tanggal Jam EVALUASI (SOAP) TTD
Kep
rabu 14.00 - S:-
06 jan 2021 - O: Pasien terpasang ET Ventilator
mode PS PEEP 7 VT/PS 10 fio2
70%, TD 90/70 mmHg, N
140x/menit, S 38,5oC, RR
28x/menit, SPO2 97%, mulut
bersih, suara ronkhi terdengar di
lobus bawah kanan dan kiri
1
kesadaran somnolen GCS
E3M5Vx, tidak ada sianosis
- A: Masalah belum teratasi
- P: Lanjutkan Intervensi 1. Lakukan
oral hygiene 2. Berikan/bantu
pasien untuk mobilisasi 3. Lakukan
fisioterapi dada dan suctioning 4.
Monitor status himodinamik
rabu 14.15 - S:-
06 jan 2021 - O: RR: 28x/menit, nadi 138
x/menit, kesadaran somnolen GCS
E3M5Vx, tidak ada sianosis
2 - A: Masalah belum teratasi
- P: Lanjutkan intervensi 1. Monitor
status himodinamik 2. Monitor
analisa gas darah dan urine
elektrolit
3 rabu 14.20 - S:-
06 jan 2021 - O: BC -113 cc, suhu 38 oC, turgor
kulit jelek, mukosa bibir kering,
CRT >2 detik, mata tampak
cekung, akral dingin TD 90/70
 mmHg, N 140x/menit,
- A: Masalah belum teratasi
- P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor status himodinamik
2. Hitung balance cairan
3. Observasi tanda-tanda dehidrasi
4. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian bolus cairan IV dan
obat
Kamis 14.00 - S:-
07 jan 2021 - O: Pasien terpasang ET Ventilator
mode PS PEEP 7 VT/PS 10 fio2
85%, TD 100/80 mmHg, N
130x/menit, S 37oC, RR
24x/menit, SPO2 99% tidak ada
penumpukan sekret dijalan nafas,
suara ronkhi terdengar di lobus
bawah kiri kesadaran somnolen
GCS E3M5Vx, tidak ada sianosis
1
- A: Masalah teratasi sebagian
- P: Lanjutkan Intervensi
1. Lakukan oral hygiene
2. Berikan/bantu pasien untuk
mobilisasi
3. Lakukan fisioterapi dada dan
suctioning
4. Observasi dan auskultasi suara
napas
5. Monitor status himodinamik
2 Kamis 14.10 - S:-
07 jan 2021 - O: RR: 24x/menit, nadi 130
x/menit, kesadaran somnolen GCS
E3M5Vx, tidak ada sianosis, pH
7,50 pCO2 23 HCO3 17,7 kalium
 3,22 A: Masalah teratasi sebagian
- P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor status himodinamik
2. Observasi dan auskultasi suara
napas
3. Monitor analisa gas darah dan
urine elektrolit
Kamis 14.30 - S:-
07 jan 2021 - O: BC -164 cc, suhu 37 oC, turgor
kulit tidak elastis, mukosa bibir
kering, CRT 2 detik, , akral teraba
hangat TD 100/80 mmHg, N
130x/menit,
3 - A: Masalah teratasi sebagian
- P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor status himodinamik
2. Hitung balance cairan
3. Observasi tanda-tanda dehidrasi
4. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat
1 Jumat 14.00 - S:-
08 jan 2021 - O: Pasien terpasang ET Ventilator
mode SIMV rate 5 PEEP 7 VT/PS
12 fio2 90%, TD 130/90 mmHg, N
130x/menit, S 37oC, RR
24x/menit, SPO2 99% tidak ada
penumpukan sekret dijalan nafas,
suara ronkhi terdengar di lobus
bawah kiri kesadaran apatis GCS
E4M6Vx, tidak ada sianosis
- A: Masalah teratasi sebagian
- P: Lanjutkan Intervensi
1. Lakukan oral hygiene
2. Berikan/bantu pasien untuk
 mobilisasi
3. Lakukan fisioterapi dada dan
suctioning
4. Observasi dan auskultasi suara
napas
5. Monitor status himodinamik
Jumat 14.10 - S:-
08 jan 2021 - O: RR: 24x/menit, nadi 130
x/menit, kesadaran somnolen GCS
E4M6Vx, tidak ada sianosis, pH
7,45 pCO2 27 HCO3 19,6 kalium
3,9
2 - A: Masalah teratasi sebagian
- P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor status himodinamik
2. Observasi dan auskultasi suara
napas
3. Monitor analisa gas darah dan
urine elektrolit
Jumat 14.30 - S:-
08 jan 2021 - O: BC +66 Cc, Suhu 37oc, Turgor
Kulit Elastis, Mukosa Bibir
Lembab, CRT <2 Detik, Akral
Teraba Hangat, TD 128/90 Mmhg.
N 128x/Menit
3 - A : Masalah Teratasi
- P : pertahankan intervensi
1. Monitor status himodinamik
2. Hitung balance cairan
3. Observasi tanda tanda dehidrasi
4. Kolaborasi dengan dokter untuk
pembeliain obat