LAPORAN KASUS Tn.

W DENGAN ANSIETAS

DISUSUN OLEH:

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
CIMAHI
2021
 LAPORAN KASUS

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
Nama (Inisial Klien) : Tn. W
Usia : 42 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Karyawan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku : Sunda
Bahasa yang digunakan : Sunda - Indonesia
Alamat Rumah : Kp. Babakan Situ RT 01/RW 07 Ds. Cipanas
Kec. Cipanas Kab. Cianjur
Sumber Biaya : Umum
Tanggal Masuk RS : 25 Febuari 2021
Diagnosa Medis : Keloid Area Thoracal Pre Insisi
Tanggal Pengkajian : 26 Febuari 2021
No RM : 00299453
B. Sumber Informasi (Penanggung Jawab)
Nama : Ny. I
Umur : 37 Tahun
Hubungan dengan Klien : Istri
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp. Babakan Situ RT 01/RW 07 Ds. Cipanas
Kec. Cipanas Kab. Cianjur
RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
Gatal
B. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian
Os mengatakan mengeluh terdapat keloid melintang di antara puting susu kanan dan
kiri bentuknya tidak beraturan dan gatal
C. Riwayat Kesehatan Saat Masuk RS
Os datang ke IGD RSUD Cimacan pada tanggal 25 Febuari 2021 dengan keluhan
terdapat keloid di area dada di antar puting susu kanan dan kiri, bentuknya tidak
beratuan dan terasa gatal pada area tersebut
D. Riwayat Kesehatan Lalu
Tidak ada.
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada
Genogram:

Keterangan :

: Laki-laki : Klien

: Perempuan : Garis Hubungan Keluarga

: Laki-laki Meninggal : Garis Perkawinan

: Perempuan Meninggal : Garis Keturunan

F. Riwayat Psikososial-Spiritual
Klien cemas dengan apa yang dialami, klien tamapak berorientasi dengan baik, klien
mengatakan saat dirumah ibadah sholatnya dilakukan namun ketika sakit ibadahnya
tidak dilakukan
G. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit
No Pola aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Pola Nutrisi dan Cairan
a. Pola Nutrisi
1) Asupan 1) Oral 1) Oral
2) Frekuensi Makan 2) 3 x/hari 2) 3 x/hari
3) Nafsu makan 3) Baik 3) Baik
4) Diit 4) Tidak ada 4) Tidak ada
5) Makanan yang tidak 5) Tidak ada 5) Tidak ada
disukai/alergi/patrangan
6) Perubahan berat badan 6) Ada 6) Ada
3 bulan terakhir
b. Pola Cairan
1) Asupan cairan 1) Oral 1) Oral & parentral
2) Jenis 2) Air putih 2) Air putih, cairan
RL 20 gtt
3) Frekuensi 3) 9 x/hari
4) Volume total 4) 2000 cc
2. Pola Eliminasi
a. BAK
1) Frekuensi 1) 6 x/hari 1) 7 x/hari
2) Warna 2) Kuning jernih 2) Kuning jernih
3) Bau 3) Khas 3) Khas
4) Keluhan yang 4) Tidak ada 4) Tidak ada
berhubungan dengan
BAK
b. BAB
1) Frekuensi 1) 1 x/hari 5) 1 x/hari
2) Waktu 2) Pagi 6) Pagi
3) Warna 3) Kuning 7) Kuning
kecoklatan kecoklatan
4) Bau 4) Khas 8) Khas
5) Konsistensi 5) Lembek 9) Lembek
6) Penggunaan/ pencahar/ 6) Tidak ada 10) Tidak ada
 laktasif
7) IWL (Insensible Water
Los)
3. Pola Personal Hygiene
1) Mandi 1) 2 x/hari 1) 1 x/hari
2) Oral Hygiene 2) 2 x/hari 2) 1 x/hari
3) Cuci rambut 3) 3 x/minggu 3) -
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama tidur a. 6 jam/hari a. 8 jam/hari
b. Waktu
1) Siang b. 1) b. 1) 2 jam/hari
2) Malam 2) 5 jam/hari 2) 6 jam/hari
c. Penggunaan obat tidur c. Tidak ada c. Tidak ada
d. Kesulitan dalam hal tidur d. Tidak ada d. Tidak ada
5. Pola Aktivitas dan Latihan:
a. Kegiatan dalam pekerjaan a. Bekerja a. Tidak melakukan
pekerjaan
b. Kegiatan waktu luang b. Kumpul bareng b. Tirah baring
keluarga
c. Kegiatan dalam c. Tidak ada c. Tidak ada
beraktivitas
d. Olahraga d. Jarang d. Tidak
e. Keterbatasan dalam hal e. Tidak ada e. ADL
6. Pola kebiasaan yang
mempengaruhui kesehatan
a. Merokok a. Tidak a. Tidak
b. Minuman keras b. Tidak b. Tidak
c. Ketergantungan obat c. Tidak ada c. Tidak ada

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum dan Kesadaran
a. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 b. Kesadaran : Composmetis
2. Tanda – Tanda Vital
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 97 x/mnt
- Respirasi : 21 x/mnt
- Suhu : 36.8 oC
3. Kepala
Keadaan rambut : Tampak lurus
Kekuatan : Kuat
Warna : Hitam
Kebersihan : Tampak sedikit ketombe dan berminyak
Kesimetrisan wajah : Simetris
Kelainan : Tidak ada
4. Mata
Posisi mata : ( √ ) Simetris
( ) Asimetris
Kelopak mata : Berkedip normal
Pergerakan bola mata : Normal
Konjungtiva : Tidak tampak anemis
Kornea : Jernih
Sklera : Tidak tampak ikterik
Pupil : Isokor, terdapat respon reflek cahaya
Lapang Pandang : Normal
Ketajaman penglihatan : Normal
Tanda-tanda radang : Tidak ada
Pemakaian alat bantu : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada

5. Hidung
Bentuk utuh : Ya
Membedakan bau : Dapat
 Sekresi : Tidak
Mukosa : Berwarna merah muda
Pembengkakan : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
6. Telinga
Posisi : Simetris
Pendengaran : Jelas
Nyeri : Tidak ada
Serumen : Tidak ada
Pinna, tulang rawan : Ya
elastis
Tanda radang : Tidak ada
Pemakaian alat : Tidak ada
bantu
Kelainan : Tidak ada
7. Mulut
Bibir : Warna coklat, simetris
Kelembaban : Kering
Gigi : Tidak ada, warna kuning, tidak terdapat gigi palsu
Lidah : Merah muda, tidak terdapat lesi, pergerakan bebas,
bisa membedakan sensari panas/ dingin dan rasa
Reflex menelan : Dapat
Reflex mengunyah : Dapat
Pembesaran tonsil : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
Bau mulut : Ureum (-), amoniak (-), aseton (-), busuk (-), alkohol
(-)
Sekret : Tidak ada
8. Leher
Bentuk : Normal
JPV : Normal/ tidak ada pembesaran
Kelenjar getah bening : Normal/ tidak ada pembesaran
Kelenjar tyroid : Normal/ tidak ada pembesaran
Nyeri menelan : Tidak ada
Bentuk simetris : Ya
Bercak-bercak merah : Tidak
Mamae simetris : Ya
Puting susu : Keluar
Ekskresi mamae : Tidak
Benjolan : Tidak
Lesi : Tidak

Kelainan : Tidak ada

9. Thorax
a. Dada

b. Paru
Jenis nafas : Normal
Keluhan : ( -) Sesak (-) Nyeri
Bila nyeri : Jelaskan (tidak ada)
Frekwensi : 21 x/mnt
Irama : (√) Teratur
: ( ) Tidak teratur
Kedalaman : Normal
 Suara nafas : Normal
Batuk : ( ) Ya (√) Tidak
Jika Ya : (-) Jenisnya
: (-) Sputum
: (-)Warna Sputum
: (-) Konsistensi
: (-) Terdapat darah
Penggunaan otot bantu nafas : Tidak ada
Pengunaan alat bantu nafas : Tidak ada
10. Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut apical : 97 X/mnt
Irama : (√) Teratur
: ( ) Tidak teratur
Bunyi jantung normal : Lubdub
Kelainan bunyi jantung : Normal
Keluhan : Tidak ada
Nyeri dada : Tidak ada
Kardiomegali ( CRT ) : < 2”
Kelainan : Tidak ada
11. Abdomen

Bentuk : Datar
Kulit : Parut
Benjolan : Tidak
Nyeri tekan : Tidak terdapat nyeri tekan
Bising usus : Ada, 4-12 x/mnt ( ), <4 x/mnt ( ), >12 x/mnt (√)
Kelainan : Tidak ada
Palpasi Hepar,gaster
Perkusi Hepar, gaster : Normal
:………………..
Ginjal : Normal
Palpasi : Normal
Perkusi : Normal

12. Kulit dan kuku

a. Kulit
 Warna : Kuning langsat
Turgor : Kering
Pucat : Tidak, ikterus (-), hiperemis (-), lesi (-)
Edema : Tidak
Tekstur : Kasar
Kelainan : Terdapat keloid di antara puting susu kanan dan kiri
b. Kuku

Bentuk : Normal
Warna : Putih
CRT : < 2 detik
Kebersihan : Tampak kotor

13. Ekstremitas atas dan bawah

a. Ekstremitas atas

Bentuk simetris : Ya
Sensasi halus : Ada
Sensasi tajam : Ada
Sensasi panas : Ada
Sensasi dingin : Ada
Gerakan ROM : Dapat
Refleks bisep : Ada
Refleks trisep : Ada
Pembengkakan : Tidak
Kelembaban : Kering
Temperatur : Hangat
Kekuatan otot : Nilai 5
Kelainan : Tidak ada
b. Ekstremitas bawah

Bentuk simetris : Ya
Sensasi halus : Ada
Sensasi tajam : Ada
Sensasi panas : Ada
Sensasi dingin : Ada
Gerakan ROM : Dapat
Refleks patela : Ada
Refleks achiles : Ada
Refleks babinski : Ada
Pembengkakan lipat paha : Ada
Varises : Tidak
Nyeri dorong/ : Tidak
trombophlebitis
Kelembaban : Kering
Temperatur : Hangat
Kekuatan otot : Nilai 5
 Kelainan : Tidak ada
14. Genitalia

Bentuk utuh : Ya
Radang : Tidak
Sekret : Tidak
Pembengkakan : Tidak
Rektum : Benjolan tidak ada, lesi tidak ada
Kelainan : Tidak ada
15. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hb 13.0 12.0 – 16.0
Hematokrit 35.9 35 - 47
Eritrosit 5.50 3.80 – 5.20
MCV 57.5 L 80.0 – 94.0
MCH 35.3 26.0 – 34.0
MCHC 22.4 H 10.6 – 14.9
Trombosit 223.000 150.000 – 400.000
RDW-CV 0.193 0.100 – 0.500
PDW 15.5 10.0 – 18.0
MPV 8.7 8.0 – 12.0
Leukosit 9.100 H 4.800 – 10.800
Differential
Lym# 27.8 20.0 – 40.0
Mxd# 3.3 2.0 – 8.0
Gra# 68.9 50.0 – 70.0
Absolut
Lym# 1.1 1.0 – 4.3
Mxd# 0.2 0.1 – 0.9
Gra# 6.1 2.4 – 7.6

II. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem
1. DS : Hospitalisasi yang lama Ansietas
- Os mengatakan cemas
 selalu memikirkan Tindakan operasi yang akan
tentang operasi dilakukan

DO : Gelisah
- Tampak cemas
- Klien sering
menanyakan kepada
perawat tentang operasi
- TD: 130/80 mmHg
- Nadi : 97 x/mnt
- RR: 21 x/mnt
- Suhu : 36.8 oC

2. DS : Gangguan citra
- Os mengatakan tubuh
penyakitnya
mengganggu
penampilannya

DO :
- Terdapat keloid di
antara puting susu kana
dan kiri

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi (D0080)
2. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan struktur tubuh (D.0083)
 RENCANA ASUHAN TINDAKAN

Nama Klien : Ny. W Ruang : Flamboyan

Dx Medis : Keloid Area Thoracal Pre Insisi MR : 00299453

No Tanggal Diagnosa Keperawatan dan Tujuan (SMART) Rencana Tindakan Rasional

Data Penunjang
1. 26 Februari Ansietas berhubungan dengan S : Cemas pasein dapat Reduksi Ansietas
2021 kurang terpapar informasi berkurang Observasi:
(D0080) M : Cemas dapat teratasi 1. Monitor tanda-tanda 1. Untuk mengetahui
A: ansietas tingkat kecemasan
- Konsentrasi pasien
- Pola tidur Terapeutik:
- Perilaku tidak gelisah 1. Ciptakan suasana 1. Untuk memebuat
R : Menjadi lebih tenang teraupetik untuk pasien lebih percaya
T : Dalam waktu 3 x 24 menumbuhkan kepercayaan diri
jam ansietas teratasi 2. Pahami situasi yang 2. Untuk mengetahui
membuat ansietas situasi apa yang
membuat pasien
cemas
3. Dengarkan dengan 3. Agar pasien menjadi
penuh perhatian tenang
4. Motivasi 4. Untuk mejadi tenang
 mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan
Edukasi
1. Jelaskan prosedur, 1. Agar pasien
termasuk sensasi yang mengerti
mungkin dialami
2. Latih kegiatan 2. Agar lebih tenang
pengalihan untuk dan rileks
mengurangi ketegangan
3. Latih teknik relaksasi 3. Agar lebih tenang
dan rileks

2. 26 Februari Gangguan citra tubuh S : Pasien dapat percaya SLKI :

2021 berhubungan dengan diri Promosi citra tubuh
perubahan struktur tubuh M : Gangguan citra tubuh Observasi
(D.0083) dapat teratasi 1. Monitor frekuensi 1. Untuk mengetahui
A: mengkritik dirinya penampilan yang
- Verbalisasi perasaan menjadi perhatian
negatif tentang Terapeutik
perubahan tubuh 1. Diskusikan perubahan 1. Agar tampil percaya
menurun tubuh dan fungsinya diri
- Fokus pada 2. Jelaskan kepada keluarga 2. Agar pasien dan
penampilan masa lalu tentang perawatan dan keluarga dapat
menurun perubahan citra tubuh mengerti dan
- Hubungan sosial 3. Diskusikan perbedaan memahami
membaik penampilan fisik terhadap 3. Agar pasien dan
R : Menjadi percaya diri harga diri keluarga dapat
T : Dalam waktu 3 x 24 mengerti dan
jam gangguan citra memahami
tubuh teratasi
 CATATAN IMPLEMENTASI
Nama Klien : Ny. W Ruang : Flamboyan

Dx Medis : Keloid Area Thoracal Pre Insisi MR : 00299453

No No Dx Tanggal/Jam Implementasi (Respon dan atau hasil) Paraf Evaluasi (SOAP) dan Paraf
Kep
1. 26 Februari 2021
1. 08.00 Memonitor tanda-tanda ansietas S : Os mengatakan cemas
O : Tampak gelisah
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2. 08.00 Memonitor frekuensi mengkritik dirinya S : Os mengatakan kurang percaya

diri
O : Tampak gelisah
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

1. 08.20 Menciptakan suasana teraupetik untuk menumbuhkan S : Os mengatakan cemas

kepercayaan O : Tampak sedikit rileks
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. 08.30 Melatih teknik relaksasi S : Os mengatakan cemas
O : Tampak sedikit rileks dan
tenang
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

1. 08.40 Melatih kegiatan pengalihan untuk mengurangi S : Os mengatakan cemas

ketegangan O : Tampak sedikit rileks dan
tenang
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2. 09.00 Menjelaskan kepada keluarga tentang perawatan dan S : Os mengatakan kurang percaya
perubahan citra tubuh diri
O : Tampak memahami dan
mengerti
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

1. 09.15 Memahami situasi yang membuat ansietas S : Os mengatakan masih cemas

O : Tampak raut wajah gelisah
A: Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi

1. 09.30 Mendengarkan dengan penuh perhatian S : Os mengatakan masih cemas

O : Tampak lebih tenang setelah
mendapatkan perhatian
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2. 10.00 Mendiskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap S : Os mengatakan kurang percaya

harga diri diri
O : Tampak memahami dan
mengerti
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

1. 11.00 Memotivasi mengidentifikasi situasi yang memicu S : Os mengatakan cemas

kecemasan O : Tampak sedikit rileks dan
tenang
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. 11.30 Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi yang S : Os mengatakan cemas
mungkin dialami O : Tampak memahami dan
 mengerti
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2. 11.45 Menjelaskan kepada keluarga tentang perawatan dan S : Os mengatakan kurang percaya
perubahan citra tubuh diri
O : Tampak memahami dan
mengerti
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny. J Ruang : Alamanda

Dx Medis : G4P3A0 gravida 8-9 minggu + Susp Arbotus imminens MR : 00265631

+ HEG + Obs. Febris + ISK
No Tanggal No Dx Kep Evaluasi (SOAPIER) Paraf
1. 26 Februari 1. S : Os mengatakan cemas selalu memikirkan operasi
2021 O:- Klien sering menanyakan kepada perawat tentang operasi
- TD: 130/80 mmHg
- Nadi : 97 x/mnt
- RR: 21 x/mnt
- Suhu : 36.8 oC
A : Masalah belum teratasi
P : I. Reduksi Ansietas
a. Observasi:
- Monitor tanda-tanda ansietas
b. Terapeutik:
- Ciptakan suasana teraupetik untuk menumbuhkan kepercayaan
- Pahami situasi yang membuat ansietas
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
c. Edukasi
- Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
 - Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
- Latih teknik relaksasi
I : I. Reduksi Ansietas
a. Observasi:
- Memonitor tanda-tanda ansietas
b. Terapeutik:
- Menciptakan suasana teraupetik untuk menumbuhkan kepercayaan
- Memahami situasi yang membuat ansietas
- Mendengarkan dengan penuh perhatian
- Memotivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
c. Edukasi
- Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
- Melatih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
- Melatih teknik relaksasi
E : Pasien cemas
R : Lanjutkan rencana keperawatan yang telah tersusun

26 Februari 2. S : Os mengatakan penyakitnya mengganggu penampilannya

2021 O:- Terdapat keloid di antara puting susu kana dan kiri
A : Masalah belum teratasi
P: I. Promosi citra tubuh
a. Observasi
 - Monitor frekuensi mengkritik dirinya
b. Terapeutik
- Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
- Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan dan perubahan citra tubuh
- Diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri
I : I. Promosi citra tubuh
a. Observasi
- Memonitor frekuensi mengkritik dirinya
b. Terapeutik
- Mendiskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
- Menjelaskan kepada keluarga tentang perawatan dan perubahan citra tubuh
- Mendiskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri
E : Pasien kurang percaya diri
R : Lanjutkan rencana keperawatan yang telah tersusun