Ttd dan Ttd Pembimbing

Nama Ruangan
Stampel CI Akademik
Ny. L ICU

JUDUL
Asuhan Keperawatan pada Ny. L dengan Diagnosa
Community Acquired Pneumonia (CAP) di Ruang ICU RSUD Cibabat

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. L
Umur : 72 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak terkaji
Pekerjaan : Tidak terkaji
Alamat : Margaasih, Bandung
Suku, Bangsa : Sunda, Indonesia
Tanggal Masuk RS : 02 Januari 2022
Tanggal Pengkajian : 03 Januari 2022
No Medrek : 688962
Diagnosa Medis : Community Acquired Pneumonia
(CAP)

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Umur : Tidak terkaji
Hub. Dengan Pasien : Tidak terkaji

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Sesak napas

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Riwayat saat Masuk RS
Nyeri di rasa pukul 03.00 WIB disertai dengan penurunan kesadaran

Riwayat Kesehatan Sekarang

Sesak napas disertai penurunan kesadaran
 c. Keluhan Kesehatan dahulu
Pasien memiliki riwayat diabetes melitus, post rawat di Dr. Ade,
Sp.DD

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak terkaji

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Somnolen

b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah : 112/64 mmHg
Sistolik : 112
Diastolik : 64
MAP : 66
Herat Rate : 114 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
2) Suhu : 38,0°C
3) Nilai CPOT : Pasien tidak terpasang ETT
No Indikator Skala Skor Hasil
pengukuran Penilaian
1 Ekspresi wajah Rileks, netral 0
Tegang 1
Meringis 2
2 Gerakan tubuh Tidak bergerak 0
Perlindungan 1
Gelisah 2
3 Kesesuaian Dapat 0
dengan ventilasi mentoleransi
mekanik Batuk, tapi 1
dapat
mentoleransi
Fighting 2
ventilator
4 Ketegangan otot Rileks 0
Tegang dan 1
kaku
Sangat tegang 2
/kaku
Total skor
c. Pemeriksaan Sistem Tubuh
1) Sistem Integumen
Kebersihan kulit bersih, tidak terdapat lesi atau luka dan juga
oedema, kulit kering, turgor kulit kembali < 3 detik.

2) Sistem Pernapasan
Terlihat fase ekspirasi memanjang, tidak ada napas cuping
hidung, tidak ada lesi dan luka, terpasang alat bantu pernapasan
menggunakan rebreathing mask dengan oksigen 15 liter, respirasi
mendapat hasil 22x/menit, kedalaman menarik napas lambat
dangkal dan pengembangan dada tidak simetris, terdengar rochi.

3) Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva berwarna merah muda, nadi mendapat hasil
114x/menit dengan irama nadi teratur lemah, tidak ada
peningkatan JVP, akral teraba hangat dan tekanan darah 112/64
mmHg.

4) Sistem Pencernaan
Pada area mulut tidak terkaji karena pasien menggunakan simple
mask, pasien menggunakan NGT sebagai alat bantu makan, tidak
ada luka atau lesi di anus, bising usus terdengar 12x/menit.

5) Sistem Perkemihan
Terlihat pasien mengguankan catether urine, terhitung jumlah
urine dari pukul 14.00-21.30 sebanyak 380ml.

6) Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran tyroid dan pembesaran pada kelenjar getah
bening.

7) Sistem Muskuloskeletal
Pada area ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat lesi dan luka,
CRT <2 detik, tidak terdapat oedema, rentang gerak terbatas dan
kekuatan otot lemah.

d. Aspek Psikologis
1. Status emosi
a. Perasaan hari ini : Pasien tampak gelisah
b. Ekspresi emosi : Stabil tidak terdapat perubahan emosi
 2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Pasien merupakan seorang peremuan
berusia 72 tahun

b. Identitas : Ny. L berusia 72 tahun tinggal di

Margaasih berjenis kelamin perempuan dan beragama islam

c. Peran : Pasien merupakan seorang istri dan juga

seorang ibu

e. Aspek Sosial
Tidak terkaji

f. Asek Spiritual
Pasien menganut agama islam dan dalam menjalankan ibadah sulit
karena ada keterbatasan fisik dalam menjalankannya.

4. Data Penunjang
a. Data Laboratorium
Tanggal dan Jam Pemeriksaan
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
1. GDS 214 mg/dL <140 Meningkat
2. Kalsium 8,30 mg/dL 8,80-10,03 mg/dL Menurun
4. Laktat 1,8 mmol/L 0,4-1,3 mmol/L Meningkat
5. PCO₂ 34,6 mmHg 32-42 mmHg Normal
6. PO₂ 60 mmHg 80-108 mmHg Menurun
7. HCO₃ 22,5 mEq/L 22-28 mEq/L Normal
8. TCO₂ 23,0 mmol/L 23-27 mmol/L Normal

b. Pemeriksaan CT-scan, tanggal (________________)

c. Pemeriksaan Foto Thorax, tanggal (03 Januari 2022)

5. Penatalaksanaan Medis
a. Obat-Obatan
Nama Obat Dosis Cara Pemberian Ket
Ringer 100cc /24 Intravena Menambah elektrolit
Laktat jam tubuh
Meropenem 3 x 1 gr Intravena Menangani infeksi bakteri
Vancomycin 2 x 1 gr Intravena Mengobati infeksi berat
Insulin 10 unit Subkutan Menurunkan gula darah
Pantoprazol 2x1 Intravena Meredakan keluhan dari
penaikan asam lambung
ODR 3 x 1 gr Intravena Mengatasi mual muntah
Heparin 2 x 500 unit Intravena Mencegah penggumpalan
darah
Furosamid 1 x 2 ampul Intravena Mengeluarkan kelebihan
cairan

b. Nutrisi
1) Enteral : NGT
2) Parenteral : Infus

6. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1. DS: Hambatan upaya napas Pola Napas
1. Dispnea Tidak Efektif
DO: Suplai O₂ menurun
1. Penggunaan otot
bantu Hiperventilasi
pernapasan
2. Fase ekspirasi Dispneu
memanjang
3. Pola napas Napas cuping hidung
abnormal
Gangguan Pola Napas
2. DS: - Evaporasi Risiko
DO: Hipovolemia
1. Frekuensi nadi Kehilangan cairan
114 x/menit
2. Nadi teraba Risiko Hipovolemia
lemah
3. Volume urine
menurun
4. Suhu 38°C
3. DS: - Gangguan toleransi glukosa Ketidakstabilan
DO: darah Kadar Glukosa
1. Kadar glukosa Darah
dalam darah 214 Hiperglikemia
mgd/L
2. Tampak lemah Ketidakstabilan Kadar
Glukosa Darah
 4. DS: - Kelemahan Intoleransi
DO: Aktivitas
1. Kekuatan tubuh Melakukan aktivitas tidak
menurun adekuat
2. Tampak lemah
Intoleransi Aktivitas
5. DS: - Agen pencedera fisiologis Nyeri Akut
DO:
1. Tampak Adanya peradangan
meringis
2. Gelisah Disfusi O₂ dan CO₂
3. Frekuensi nadi terganggu
114 x/menit
Metabolisme anaerob

Produksi asam laktat

Merangsang reseptor nyeri

Nyeri Akut

B. Diagnosa
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas yang
ditandai dengan dispnea, penggunaan otot bantu pernapasan, fase
ekspirasi memanjang dan pola napas abnormal.

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis yang ditandai

dengan pasien tampak meringis, gelisah dan frekuensi nadi 114 x/menit.

3. Risiko hipovolemia ditandai dengan frekuensi nadi 114 x/menit, nadi

teraba lemah, volume urine menurun dan suhu tubuh 38°C.

4. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan gangguan

toleransi glukosa darah yang ditandai dengan kadar glukosa dalam darah
214 mgd/L dan pasien tampak lemah.

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan yang ditandai

dengan dispnea, kekuatan tubuh menurun dan tampak lemah.
C. Intervensi
Diagnosa Tujuan Intervensi
Pola Napas Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi (I.01014)
Tidak Efektif tindakan selama 1 x Observasi:
24 jam, maka pola 1. Monitor frekuensi, irama,
napas membaik kedalaman dan upaya napas
dengan kriteria 2. Moitor pola napas
hasil: 3. Monitor saturasi oksigen
1. Dispnea 4. Monitor nilai AGD
cukup
menurun Terapeutik:
2. Penggunaa 1. Atur interval pematauan
n otot respirasi sesuai kondisi pasien
bantu napas 2. Dokumentasi hasil
sedang pemantauan
3. Pemanjang
an fase
ekspirasi
sedang
4. Kedalaman
napas
sedang
Nyeri Akut Setelah dilakukan Pemberian Analgesik (I.08243)
tindakan selama 1 x Observasi:
24 jam, maka 1. Identifikasi karakteristik nyeri
tingkat nyeri 2. Identifikasi riwayat alergi obat
menurun dengan 3. Identifikasi kesesuaian
kriteria hasil: analgesik dengan tingkat
1. Meringis keparahan nyeri
cukup 4. Monitor efektifitas analgesik
menurun
2. Gelisah Terapeutik:
cukup 1. Pertimbangkan penggunaan
menurun infus kontinu
3. Frekuensi 2. Tetapkan target efektifitas
nadi cukup analgesik
membaik 3. Dokumentasi respons terhadap
analgesik

Kolaborasi:
 1. Kolaborasi pemberian dosis
dan jenis analgesik, sesuai
indikasi
Risiko Setelah dilakukan Pemantauan Cairan (I.03121)
Hipovolemia tindakan selama 1 x Observasi:
24 jam, maka status 1. Monitor frekuansi dan
airan membaik kekuatan nadi
dengan kriteria 2. Monitor jumlah, warna dan
hasil: jenis urine
1. Kekuatan 3. Monitor intake dan output
nadi cukup cairan
meningkat 4. Monitor tanda-tanda
2. Frekuensi hypovolemia
nadi cukup
membaik Terapeutik:
3. Suhu tubuh 1. Atur interval waktu
membaik pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Ketidak- Setelah dilakukan Manajemen Hiperglikemia (I.03115)
stabilan tindakan selama 1 x Observasi:
Kadar 24 jam, maka 1. Identifikasi situasi yang
Glukosa kestabilan kadar menyebabkan kebutuhan
Darah glukosa darah insulin meningkat
meningkat dengan 2. Monitor kadar glukosa darah
kriteria hasil: 3. Monitor intake dan output
1. Lemah cairan
sedang
2. Kadar Terapeutik:
glukosa 1. Berikan asupan cairan oral
dalam
darah Kolaborasi:
sedang 1. Kolaborasi pemberian insulin
2. Kolaborasi pemberian cairan
iv
Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen Energi (I.05178)
Aktivitas tindakan selama 1 x Observasi:
24 jam, maka 1. Identifikasi gangguan fungsi
toleransi aktivitas tubuh yang mengakibatkan
meningkat dengan kelelahan
kriteria hasil:
 1. Kekuatan Terapeutik:
tubuh 1. Sediakan lingkungan nyaman
sedang dan rendah stimulus
2. Lemah
sedang Edukasi:
1. Anjurkan tirah baring

D. Implementasi
Diagnosa Hari/ Jam Implementasi Evaluasi
tanggal
Pola Napas Rabu, 14.00- Pemantauan Respirasi S: Pasien
Tidak Efektif 05/02/2 21.00 (I.01014) mengangguk
2 WIB Observasi: masih merasa
1. Monitor sesak jika
frekuensi, irama, dibuka
kedalaman dan masker
upaya napas oksigen
2. Moitor pola napas
3. Monitor saturasi O: Perapasan
oksigen pasien cukup
4. Monitor nilai membaik
AGD
Terapeutik: A: Masalah
1. Atur interval teratasi
pematauan sebagian
respirasi sesuai
kondisi pasien P: Lanjutkan
2. Dokumentasi intervensi
hasil pemantauan
Nyeri Akut Rabu, 14.00- Pemberian Analgesik S: -
05/02/2 21.00 (I.08243)
2 WIB Observasi: O: Pasien
1. Identifikasi menjauhkan
karakteristik nyeri sumber nyeri
2. Identifikasi saat dipalpasi
riwayat alergi
obat A:
3. Identifikasi Masalahbelu
kesesuaian m teratasi
analgesik dengan
tingkat keparahan P: Lanjutkan
nyeri intervensi
 4. Monitor
efektifitas
analgesik
Terapeutik:
1. Pertimbangkan
penggunaan infus
kontinu
2. Tetapkan target
efektifitas
analgesik
3. Dokumentasi
respons terhadap
analgesik
Kolaborasi:
1. Kolaborasi
pemberian dosis
dan jenis
analgesik, sesuai
indikasi
Risiko Rabu, 14.00- Pemantauan Cairan S: -
Hipovolemia 05/02/2 21.00 (I.03121)
2 WIB Observasi: O: Suhu
1. Monitor frekuansi tubuh
dan kekuatan nadi membaik,
2. Monitor jumlah, output
warna dan jenis bertambah
urine sedikit
3. Monitor intake
dan output cairan A: Masalah
4. Monitor tanda- teratasi
tanda sebagian
hypovolemia
Terapeutik: P: Lanjutkan
1. Atur interval intervensi
waktu
pemantauan
sesuai dengan
kondisi pasien
2. Dokumentasikan
hasil pemantauan
 Ketidak- Rabu, 14.00- Manajemen S: -
stabilan 05/02/2 21.00 Hiperglikemia (I.03115)
Kadar 2 WIB Observasi: O: GDS
Glukosa 1. Identifikasi menurun
Darah situasi yang menjadi
menyebabkan 190 mgd/L
kebutuhan insulin
meningkat A: Maslah
2. Monitor kadar belum
glukosa darah teratasi
3. Monitor intake
dan output cairan P: Lanjutkan
Terapeutik: intervensi
1. Berikan asupan
cairan oral
Kolaborasi:
1. Kolaborasi
pemberian insulin
2. Kolaborasi
pemberian cairan
iv
Intoleransi Rabu, 14.00- Manajemen Energi S: -
Aktivitas 05/02/2 21.00 (I.05178)
2 WIB Observasi: O: Pasien
1. Identifikasi masih tirah
gangguan fungsi baring
tubuh yang
mengakibatkan A: Masalah
kelelahan belum
Terapeutik: teratasi
1. Sediakan
lingkungan P: Lanjutkan
nyaman dan intervensi
rendah stimulus
Edukasi:
1. Anjurkan tirah
baring