RESUME KEPERAWATAN PADA NY H DENGAN DIAGNOSA

BRONKOPNEUMONIA DIRUANG IGD RSUD KOTA KENDARI

OLEH :

FIFI HERDIYANTI
N202001026

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MANDALA WALUYA

KENDARI

2021
 RESUME KEPERAWATAN PADA NY S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

BRONKOPNEUMONIA DIRUANG IGD RSUD KOTA KENDARI

1. Identitas Mahasiswa
Nama : fifi herdiyanti
Tanggal Pengkajian : 16/10/2021
Jam pengkajian : 21:00
2. Identitas Klien
Nama : Ny.H
Umur : 61 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Kel.lalolara Kambu
3. Masalah Keperawatan
a. Triase
Klien masuk di ruang IGD dengan kategori triase: Merah
b. Pengkajian Primary Survey
1) Airway : Terdapat obstruksi sekret, batuk berdahak, wheezing
2) Breathing : Frekuensi pernafasan 30x/menit, terdapat retrasi dada,
penggunaan otot bantu pernapasan, penggunaan alat bantu pernapasan dengan O2
masker 8 lpm
3) Circulation: TD: 180/110 mmHg, frekuensi nadi 110x/menit Spo2: 87% suhu 36,70C
akral dingin
4) Disability: Kesadaran composmentis GCS 15
5) Exposure/Environtment: Bronkopneumonia
4. Pengkajian Secondary Survey
a. Kepala: kulit kepala bersih, tidak ada kerontokan rambut
b. Mata: konjungtiva tida anemis, sclera normal, pupil isokor
c. Leher: tidak ada pembengkakan kelenjar gondok, kelenjar
d. Dada: bentuk dada simetris, terdapat retrasi dada dan nyeri pada kedua dada
e. Abdomen: inspeksi normal, tidak ada nyeri tekan perkusi normal, auskultasi peristaltic
20x/m
f. Ektremitas: normal
kekuatan otot
5 5

5 5
5. Tindakan
a. Terapi
 IVFD RL 20 TPM
 inj.Omeprazole 40 gr/iv
 O2 Masker 8-10 lpm

6. Keluhan pasien
Klien datang di UGD dengan keluhan sesak nafas sejak tadi pagi lemas-lemas, batuk
berdahak nyeri pada kedua dada, sesak ketika beraktifitas terdengar suara ronchi, tampak
retraksi dada, penggunaan otot bantu pernapasan dengan ttv: TD: 180/110 mmhg. N:
110x/menit, P: 30x/menit, S: 370C, Spo2: 87%
7. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifanbersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya penumpukan sekret
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi

No Diagnosa Tujuan dan kriteia hasil Intervensi

Keperawatan
1 Ketidakefektifanbersih Setelah dilakukan Observasi
an jalan nafas intervensi keperawatan 1. identifikasi
berhubungan dengan selama 1x60 menit, kemampuan batuk
adanya penumpukan diharapkan bersihan jalan Terapeutik
sekret nafas teratasi dengan 2. atur posisi semi-
kriteria hasil fowler
1. Produksi sputum Edukasi
menurun 3. anjurkan batuk
2. Wheezing menurun dengan kuat
langsung setelah
tarik napas dalam
yang ke 3
Kolaborasi
4. Kolaborasi
pemberian obat

Pola nafas tidak efektif   Setelah dilakukan Observasi :

b.d hiperventilasi intervensi keperawatan
1. Monitor pola napas
 selama 1x30 menit, (frekuensi,
diharapkan pola nafas kedalaman, usaha
membaik dengan Kriteria napas)
Hasil : 2. Monitor bunyi napas
tambahan
1. Ventilasi semenit Terapeutik :
meningkat
2. Dispnea menurun 3. Berikan posisi semi-
3. Penggunaan otot bantu fowler
nafas menurun Edukasi :
Frekuensi nafas membaik
4. Ajarkan terapi non
farmakologi tehnik
napas dalam
Kolaborasi :

5. Berikan oksigenasi
Berikan terapi
farmakologis sesuai
indikasi

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1 Ketidakefektifanbersihan 1. Mengidentifikasi S:
jalan nafas berhubungan Klien mengatakan
dengan adanya kemampuan batuk dahaknya sudah bisa
penumpukan sekret dikeluarkan
Hasil: klien mengatakan O:
dahaknya susah untuk Klien tampak batuk
dikeluarkan mengeluarkan sputum
TTV:
2. Atur posisi semi-fowler TD: 180/1 mmHg
N: 100x/menit
Hasil: klien baring dengan P: 24x/menit
posisi semi - fowler S: 36,6 0C
3. Anjurkan batuk dengan Spo2: 96 %
A: Masalah teratasi
kuat langsung setelah tarik P: Intervensi dilanjutkan
napas dalam yang ke 3 1,2,3,4
Hasil: klien susah untuk
batuk
4. Kolaborasi pemberian
 obat

Hasil: pemberian
nebulizer: combiven 1
amp+ 22 cc Nacl

2 Pola nafas tidak efektif 1. Memonitor pola napas S: Klien mengatakan

b.d hiperventilasi (frekuensi, kedalaman, sesak berkurang
usaha napas) O: Klien tampak tidak
sesak
Hasil: RR: 24x/menit TD: 180/110 mmHg
N: 100x/menit
2. Memonitor bunyi napas
P: 24x/menit
tambahan
S: 36,6 0C
Hasil: Tidak ada bunyi Spo2: 96 %
napas tambahan A: Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
3. Memberikan posisi semi- 1,2,3,4,5
fowler
Hasil: klien sudah bisa
duduk
4. Memberikan oksigenasi
Hasil: O2 8 lpm
5. Memberikan terapi
farmakologis sesuai
indikasi
Hasil: Pemberian
nebulizer: combiven 1
amp+ 22 cc Nacl