LAPORAN ASHAN KEPERAWATAN PADA NY WD DENGAN

DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS TIPE II DI RUANG

RAWAT HCU II RSAD Dr R ISMOYO KENDARI

OLEH KELOMPOK VI :
1. Ni Nyoman Sri Astuti
2. Ida Angresti
3. Liarti Ndai
4. Sasri Nofianti
5. Ardiansyah
6. Batliol Ladis Laus

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIVERSITAS

MANDALA WALUYA KENDARI2020
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 28 Desember

Jam Pengkajian : 09:00
A. Biodata pasien
Nama : Ny. Wd
TTL/Umur : Watuputih, 30-05-1959 / 61 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Pondok Asri 2 Blok F3 No 1
Tgl masuk RS : 24 September 2020
Diagnosa Medis :DM Tipe II
Status : BPJS
No. RM : 107 78 38
Dpjp :dr. TetySp.Pd
Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Agama : Islam
Pendidikan :S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Jl. Pembangunan No 15
Hubungan dengan klien : Anak kandung klien
B. Keluhan utama
Klien mengatakan badanya lemas
C. Riwayat kesehatan
1. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan lemas sejak 2 hari yang lalu dan bengkak pada
kedua kaki sejak 1 minggu yang lalu dan tak kunjung sembuh,klien sesak
 dan nyeri pada ekstremitas atas dan bawah sehingga keluarga membawa
klien ke RS
2. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan riwayat penyakit DM
3. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat
penyakit DM.

GENOGRAM

Ket:
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis pernikahan
: Garis keturunan
: Tinggal serumah
 : Meninggal
? : Tidak diketahui umurnya
D. Basic Promoting physiology of Healty
1. Aktivitas dan latihan
a. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
b. Olahraga rutin : Tidak ada
c. Alat bantu : Tidak
d. Therapy : Tidak sedang therapy
 e. Kemampuan melakukan rom : Aktif
f. Kemampuan ambulasi dan adl : Dibantu
2. Tidur dan istirahat
a. Lama tidur : 6-8 jam
b. Kesulitan tidur di RS : tidak
c. Alasannya : -klien lemas dan ingin tidur trus
-keluarga mengatakan klien tidur terus
d. Kesulitan : tidak ada
3. Kenyamanan dan nyeri
P: Nyeri pada seluruh badan
Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: Ekstremitas atas dan bawah
S: Skala nyeri 6
T: terus-menerus, terutama saat mobilisasi
4. Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3X sehari
b. Berat badan/tinggi badan : 60 kg/154 cm
c. IMT dan BBR : 25,3 (gemuk)
d. BB dalam1 bulan terakhir : 60 kg
e. Jenis makanan : bubur lunak
f. Makan yang disukai : nasi, sayur, ikan, daging
g. Makanan pantangan : tidak ada
h. Nafsu makan : klien mengatakan tidak nafsu makan
i. Masalah pencernaan : klien belum BAB
j. Riwayat operasi : tidak ada
k. Diet rs : tidak di habiskan
l. Kebutuhan pemenuhan adl makanan : di bantu
5. Cairan dan elektrolit asam basa
a. Frekuensi minum : 4 gelas/hari (±500ml)
b. Turgo kulit : baik, udem derajat 4 pitting edema positif
c. Support Iv line : infus RL + R/injneurosanbe 1 ampul/kolf/20tpm
6. Oksigenisasi
a. Sesak nafas : klien nampak sesak
b. Batuk : tidak
c. Sputum : tidak ada
d. Nyeri dada : tidak ada
e. Hal yang di lakukan untuk menghilangkan nyeri dada : tidak ada
f. Riwayat penyakit : riwayat diabetes
g. Riwayat merokok : tidak merokok
7. Eliminasi fekal/bowel
a. Frekuensi : 1x sehari
b. Waktu : pagi
c. Warna : kuning kecoklatan
d. Gangguan eliminasi bowel : klien belum BAB sejak masuk RS
e. Kebutuhan pemenuhan adl bowel : dibantu oleh keluarga
8. Eliminasi urin
a. Frekuensi : 1000 cc
b. Warna : kuning keruh
c. Gangguan eliminasi bladder : tidak ada
d. Riwayat dahulu : tidak ada
e. Penggunaan kateter : klien menggunakan kateter
f. Pemenuhan kebutuhan adl bladder : dibantu
g. Keluhan : tidak ada
9. Sensori, persepsi dan kognitif
a. Gangguan penglihatan : tidak ada
b. Gangguan pendengaran : tidak ada
c. Gangguan penciuman : tidak ada
d. Gangguang pengecap : tidak ada
E. Pengkajian fisik
1. Keadaan umum klien
2. Vital sign
TD : 110/60 mmHg
N : 104x/mnt
S : 36,6oC
P : 28x/mnt
SPO2 : 98 %
3. Antrophometri
a. Sebelum sakit
1) BB : 60kg
2) TB : 154 cm
b. Sesudah sakit
1) BB : 60 kg
2) TB : 154 cm
F. Pemeriksaan Head to too
1. Kepala
a. Inspeksi : bentuk kepala bulat simetris, kulit kepala bersih, keadaan
rambut tidak rontok, warna hitam
b. Palpasi : ubun-ubun datar tidak terdapat benjolan atau nyeri tekan
2. Mata
a. Inspeksi : bentuk mata simetris, pupil isokor, konjungtiva merah
muda, sclera mata warna putih
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Hidung
a. Inspkesi : bentuk hidung simetris, penciuman baik, mukosa hidung
lembab, tidak ada pernapasan cuping hidung, terpasang o2 nasal kanul 3-
4 Lpm
b. Palpasi : tidak adanyeri tekan
4. Mulut
 a. Inspeksi : mukosa bibir kering, bibir tampak pucat, lidah tampak
kotor, tidak ada sariawan, tidak ada gangguan menelan
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5. Telinga
a. Inspeksi : bentuk telinga simetris, pendengaran baik, tidak ada
serumen, tidak ada nyeri tekan
6. Leher
a. Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah
bening, tidak ada nyeri menelan atau membuka mulut
7. Thorax
a. Inspeksi : bentuk dada simetris, klien nampak sesak
b. Auskultasi : suara redup pada area jantung
c. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
8. Abdomen
a. Inspeksi : bentuk abdomen simetris, bersih
b. Auskultasi : bising usus 12x/m
c. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
d. Perkusi : terdapat bunyi pekak
9. Genitalia
a. Inspeksi : jenis kelamin perempuan, klien nampak terpasang kateter,
keadaan vagina bersih, tidak ada nyeri tekan
10. Anus
a. Inspeksi : tidak ada tanda-tanda peradangan atau hemoroid,
kebersihan cukup bersih
11. Ekstremitas
Atas : terpasang IVFD RL + R/inj NS 1 amp/kolf 20 tpm pada lengan
kanan, pergerakan sendi terbatas karena nyeri
Bawah : terdapat luka melepuh pada paha kiri bagian dalam, edema pada
kaki kiri dan kanan, kekuatan otot 5 5 karena pasien nyeri saat
mobilisasi, pergerakan sendi terbatas 3 3
G. Therapy medis
1. IvfdRl +R/inj Ns 1 amp/kolf 20tpm
2. R/inj omeprazole 1 vial/iv/24 jam
3. R/injfurosemid 1 amp/iv/24 jam
4. R/inj ceftriaxone 1gr/iv/12 jam
5. R/injnovoropid 3x10unit/sc/sebelum makan
6. R/injlevermir 8 unit/24jam
7. R/o digoxin 1x1 (pagi)
8. R/o Aspilet 80 mg 1x1 (siang)
9. R/candesartan 8mg 1x1 (malam)
10. R/o Asetylsistein 200 mg 3x1
11. Terpasang 02 nasal kanul 3 lpm
H. Pemeriksaan penunjang
Jenis pemeriksaan : kimia darah GDS
Tanggal pemeriksaan : 26 Desember 2020
Jenis Hasil Nilai Satuan Metode
pemeriksaa rujukan
n
Kimia darah
glukosa
381 <140 Mg/dl fotometrik
darah
sewaktu

Jenis pemeriksaan : kimia darah

Tanggal pemeriksaan : 24 Desember 2020
Jenis Hasil Nilai rujukan Satuan Metode
pemeriksaa
n
Kimia darah 387 <140 Mg/dl fotometrik
glukosa
darah
sewaktu
urium 39 15-40 Mg/dl fotometrik
creatinin 1,2 L=06-11 Mg/dl fotometrik
P=0,5-0,9 Mg/dl
enzim fotometrik
GOT 30 L=<37/p=631 u/l fotometrik
 GPT 32 L=<34/p=<3 u/l fotometrik
2
Jenis pemeriksaan : darah lengkap
Tanggal pemeriksaan : 24 Desember 2020
Para Result Unit Limit Alert
WBC 16,1 10*3/µL 4.0-10,1 H
LYM% 10,3 % 20.0-40.0 L
MON 4,5 % 1.0-15.0
GRAN 8,2 % 50.0/70.0 H
LYM 1,7 10*3/µL 0.6-4.1
MON 0,7 10*3/µL 0.1-1,6
GRAN 13,7 10*3/µL 2.0-7.8 L
RBC 3,38 10*3/µL 3.50-5.50 L
HGB 9,9 g/Dl 11.0-16.0 L
HCT 23,2 % 36.0-48.8 L
MCV 68,7 f/L 80.0-99.0
MCH 29,2 Pg 26.0-32.0
MCHC 42,6 g/Dl 32.0-36.0 H
RDW-SD 33,4 f/L 37.0-54.0 L
RDW-CV 14,8 % 11.5-14.5 H
PLT 179 10*3/µL 150-300
MPV 7,7 f/L 7.4-10.4
PDW 10,5 % 10.0-17.0
PCT 0,13 % 0.10-0.29
P-LCR 108 % 13.0-43.0 L
 KLASIFIKASI DATA

Data Subyektif Data Obyektif

 Klien mengatkan nyeri pada  Ku : lemah
seluruh badan  Klien nampak sesak
 Klien mengatakan lemas  Klien nampak meringis
 Klien mengatakan sesak  Terpasang o2 nasal kanul 3 lmp
 Klien mengatakan merah dan  P : nyeri seluruh badan
luka melepuh pada paha kiri Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
bagian dalam R : ekstremitas atas dan bawah
 Nyeri saat mobilisasi S : skal nyeri 6 (sedang)
 Klien mengatakan nyeri pada T : terus menerus terutama saat
paha kiri yang luka mobilisasi
 Keluarga klien mengatakan  Kekuatan otot 5 5 karena klien
klien tidur terus nyeri 3 3
 Klien mengatkan bengkak pada  GDS 381 mg/dl
paha dan kaki  TD :110/60 mmHg
N : 104x/mnt
P :28x/mnt
S : 36,5 oC
SPO2 : 98%
 Edema derajat 4 pitting edema
positif
 Edema pada ekstermitas bawah
 Terdapat luka melepuh pada paha
kiri bagian dalam
 ANALISA DATA

Nama klien : Ny “WD” No. Register : 1-07-78-38

Umur : 61 Tahun Diagnosa Keperawatan : DM Tipe II
Ruang rawat : HCU II Alamat :Pondok Asri II

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

28-12-2020/ DS : Pasien DM Nyeri akut
16:00  Klien mengatakan nyeri
pada seluruh badan Hiperglikemi
 Klien mengatakan nyeri
pada paha kiri Glukosa darah
 Klien mengatakan nyeri meningkat
pada paha kiri
DO: Suplai darah + O2 ke

 KU : Klien lemah prifer lambat

 Klien Nampak meringis

P : Nyeri seluruh tubuh Luka, kemerahaan

Q : Nyeri seluruh badan

R : Ekstremitas atas dan Nyeri

bawah
S : skala nyeri 6
T : Terus menerus
28-12-2020/ DS Pasien DM Intoleransi
16:00  Klien mengatakan aktivitas
lemas Hiperglikemi
 Keluarga klien
mengatakan klien tidur Glukosa darah + O2 ke
terus, nyeri saat prifer lambat
mobilisasi
 Klien mengatakan Lemas
bengkak pada paha dan
kaki Intoleransi aktivitas
DO :
 KU: Lemah
  Kekuatana otot 3 3
3 3
 GDS : 381 mg/dL
 TD : 110/60 mmHg
 N : 104 x/menit
 S : 36,5 0C
 SPO2 : 98%
 Skala nyeri 7
 UDPM derajat 4
28-12-2020/ DS: Pasien DM Kerusakan
16:00  Klien mengatakan luka integritas
melepuh pada paha kiri Hiperglikemi jaringan
bagian dalam
 Nyeri pada daerah luka Glukosa darah
melepuh meningkat
DO:
 KU: lumah Suoplai darah +O2 ke

 Terdapat luka melepuh, prifer lambat

kemerahan dibagian
dalam Kerusakan integritas

 Edema pada ekstremitas jaringan

bawah
 Edema derajat 4
 Pithing edema (4)
28-12-2020/ DS: Faktor risiko (genetik, ketidakseimba
16:00  Klien mengatakan gaya hidup) ngan kadar
lemas glukosa darah
 Klien mengatakan Sel β pancreas
pusing terganggu
 Klien mengatakan tidak
nafsu makan Produksi insulin

 Klien mengatakan menurun

riwayat penyakit DM
 DO: Glikogen meningkat
 KU: lemah
 GDS 381 MG/dL Hiperglikemi

Tubuh gagal meregulasi

hiperglikemi

Resiko
ketidakseimbangan
kadar glukosa darah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut dengan agen injuri fisik
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan egen cedera kimiawi
4. ketidakseimbangan kadar glukosa darah dengan faktor risiko pemantauan glukosa
darah tidak adekuat.

RENCANA TINDAKAN
 Nama klien : Ny “WD” No. Register : 1-07-78-38
Umur : 61 Tahun Diagnosa Keperawatan : DM Tipe II
Ruang rawat : HCU II Alamat :Pondok Asri II

Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Nama/

No Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil Ttd
1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji 1. Mengetahui
dengan agen tindakan keperawatan karakteristik tingkat nyeri
injuri fisik selama 3x24 jam nyeri nyeri 2. Memantau
akut dapat teratasi 2. Monitor TTV keadaan klien
dengan kriteria hasil: 3. Ajarkan klien 3. Mengurangi
1. Klien mampu tehnik relaksasi nyeri secara
melaporkan nyeri nafas dalam non
2. Nyeri berkurang atau 4. Kolaborasi farmakologi
hilang skala nyeri 1- pemberian obat 4. Mengurangi
3 atau 0 analgesik nyeri secara
3. Ekspresi tidak dengan tim farmakologi
meringis medis
4. TTV normal
5. Mampu mengontrol
nyeri
2 Intoleransi Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Menetukan
aktivitas tindakan keperawatan tingkat intervensi,
berhubungan selama 3x24 jam kelelahan fisik selanjutnya
dengan diharapkan intoleransi 2. Manajemen 2. Lingkungan
penurunan aktivitas adekuat dengan lingkungan yang aman
kekuatan otot kriteria hasil: yang aman mengurangi
1. Klien mampu 3. Bantu klien resiko cedera
melakukan ADL melakukan 3. Mencegah
secara mandiri latihan rentang kekakuan
2. TTV dalam batas gerak aktif dan sendi
normal pasif 4. Agar tidak
4. HE klien untuk terjadi
melakukan kekakuan
 aktivitas secara pada otot-otot
bertahap 5. Memenuhi
5. Bantu klien kebutuhan
dalam ADL klien
pemenuhan 6. Mengurangi
ADL energi
6. HE klien
istrahat yang
cukup
3 Kerusakan Setelah dilakukan 1. Monitor kulit 1. untuk
integritas tindakan keperawatan akan adanya menentukan
jaringan selama 3x24 jam kemerahan intervensi
berhubungan diharapkan kerusakan 2. Monitor selanjutnya
dengan egen integritas jaringan aktivitas dan 2. untuk
cedera kimiawi teratasi dengan kriteria mobilitas pasien menentukan
hasil: 3. Mobilisasi penyebab luka
1. Tidak ada tanda-tanda pasien (ubah 3. mencegah
infeksi posisi pasien terjadinya
2. Perfusi jarigan normal tiap 2 jam luka dekubitus
sekali) 4. mencegah
4. Jaga kulit agar terjadinyainfe
tetap bersih dan ksi
kering 5. menjaga agar
5. Perawatan luka tidak terjadi
6. Ajarkan infeksi
keluarga 6. agar tidak
tentang luka salah
dan rawat luka penanganan
7. Kolaborasi luka dirumah
dalam 7. perawatan
pemberian luka yang
terapi benar

4 ketidakseimban Setelah dilakukan 1. Memantau 1. Menetuka

 gan kadar tindakan keperawatan kadar glukosa ibtevensi
glukosa darah selama 3x24 diharapkan darah selanjutnya
dengan faktor risiko 2. Pantau tanda 2. Menentukan
risiko ketidakseimbangan dan gejala intervensi
pemantauan kadar glukosa darah hiperglikemi yang tepat
glukosa darah teratasi dengan kriteria 3. Monitor tanda- 3. Memantau
tidak adekuat. hasil: tanda vital keadaan klien
1. Pasien dalan dalam 4. HE klien pola 4. Gaya hidup
pengobatan hidup yang salah
2. GDS dalam batas 5. Kolaborasi dapat
normal dengan tim mengganggu
3. Pasieb dapat medis dalam kesehatan
merubah pola hidup pemberian 5. Untuk
therapy pemberian
therapy yang
tepat

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny “WD” No. Register : 1-07-78-38

 Umur : 61 Tahun Diagnosa Keperawatan: DM Tipe II
Ruang rawat : HCU II Alamat :Pondok Asri II

NO NAMA/
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DIAGNOSA TTD
1 28-12- 21:00 1. Mengkaji karakteristik S: Klien mengatakan
2020 nyeri nyeri pada seluruh
2. Memonitor TTV badan
3. Mengajarkan klien O: Lemah
tehnik relaksasi nafas A : masalah belum
dalam teratasi
4. Mengkolaborasikan P : Lanjutkan intervensi
pemberian obat  Observasi TTV
analgesik dengan tim  Berikan terapi
medis sesui instruksi
dokter
2 28-12- 21:00 1. Mengobservasi tingkat S : Keluarga klien
2020 kelelahan fisik mengatakan klien
2. Memberiakn tidur terus, nyeri saat
manajemen mobilisasi
lingkungan yang aman O: Lemah
3. Membantu klien A : Masalah belum
melakukan latihan teratasi
rentang gerak aktif P : Lanjutkan intervensi
dan pasif  Observasi TTV
4. Memberikan HE klien  Berikan terapi
untuk melakukan sesui instruksi
aktivitas secara dokter
bertahap
5. Membantu klien
dalam pemenuhan
ADL
6. Memberikan HE
klien istrahat yang
 cukup
3 28-12- 21:00 1. Memonitor kulit akan S : Klien mengatakan
2020 adanyakemerahan luka melepuh pada
2. Memonitor aktivitas paha kiri bagian dalam
dan mobilitas pasien O: Lemah
3. Memobilisasi pasien A : Masalah belum
(ubah posisi pasien teratasi
tiap 2 jam sekali) P : Lanjutkan intervensi
4. Menjaga kulit agar  Observasi TTV
tetap bersih dan kering  Berikan terapi
5. Melakukan perawatan sesui instruksi
luka dokter
6. Mengajarkan keluarga
tentang luka dan rawat
luka
7. Mengkolaborasikan
dalam pemberian
terapi
4 28-12- 21:00 1. Memantau kadar S : Klien mengatakan
2020 glukosa darah lemas
2. Memantau tanda dan O: Lemah
gejala hiperglikemi A : Masalah belum
3. Memonitor tanda- teratasi
tanda vital P : Lanjutkan intervensi
4. Memberikan HE klien  Observasi TTV
pola hidup  Berikan terapi
5. mengkolaborasikan sesui instruksi
dengan tim medis dokter
dalam pemberian
therapy