LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY N DENGAN DIAGNOSA MEDIS

HYPERTENSI HEART DISEASE (HHD) DI RUANG

INTENSIVE CORONARY CARE UNIT (ICCU)

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN LAUT SURABAYA

Oleh :

BIMA BINTARA PUTRA

NIM. 1921004

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA TAHUN

2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY N DENGAN DIAGNOSA MEDIS

HYPERTENSI HEART DISEASE (HHD) DI RUANG

INTENSIVE CORONARY CARE UNIT (ICCU)

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN LAUT SURABAYA

Oleh :

BIMA BINTARA PUTRA

NIM. 1921004

Surabaya, Desember 2021

CI Pendidikan

NIP.
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA

A. DATA UMUM
Nama Mhs : Bima Bintara Putra. Nama Pasien : Ny.N
Tgl Pengkajian : 18 Desember 2021 Umur Pasien : 70 tahun
Jam : 10.20 Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl MRS : 16 Desember 2021 No Rekam : 90-43-xx
Ruangan : ICCU Medik : stemi anterosephal+HHD+
Diagnosa Medis obs. febris

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan Utama Nyeri dada

Riwayat Pasien mengalami nyeri dada, keringat dingin sejak awal bulan desember 2020,
kejadian/penyakit selama sakit pasien tidak pernah berobat ke dokter. Pada tanggal 12 Desember
sekarang 2021 pasien mengantarkan saudaranya kontrol ke poli jantung. Pasien
merasakan nyeri dada sebelah kiri seperti ditusuk menjalar ke leher, lengan kiri
dan tembus punggung. Kemudian pasien menjalani pemeriksaan Thorax, Darah
lengkap dan EKG. Kemudian pasien disarankan MRS karena foto thorax
hasilnya cardiomegali, hasil EKG irama sinus 90x/menit dan dinyatakan Stemi
Anterosephal dan pasien MRS ke ICCU pukul 10.20 mendapat terapi inf. PZ
500mg/24 jam, ISDN 2mg /24 jam, inj. arixtra 2,5 mg, inj. ceftriaxon 2x 1gr
Riwayat penyakit Stoke 5 tahun yang lalu
dahulu
Riwayat Allergi Alergi obat ada sampai sesak tapi px lupa

Keadaan umum : Baik Sedang Lemah BB : Kg TB : cm IMT: cm

Status kesadaran : Compos mentis Delirium Sopor Somnolen Koma

GCS E :4 V:5 M:6 Total : 15

Nadi : 94 x/menit Lokasi : radialis RR : 26 x/menit Tensi: 170/115 mmHg

Suhu: 35,6 0C Lokasi : axila

Skala Nyeri (PQRST)

P: saat istirahat dan aktifitas
Q: ditusuk-tusuk
R: dada sebelah kiri
S: sedang 4 (1-10)
T: terus menerus
AIRWAY & Bentuk dada normochest, tidak ada suara napas tambahan, pola nafas
BREATHING abnormal (takipnea),menggunakan otot bantu napas, pasien mengatakan
sesak, napas dibantu dengan oksigen nasal kanul 4 lpm
 Masalah Keperawatan : pola napas tidak efektif (sdki, 26)

SIRKULASI Akral dingin, nadi reguler dan kuat, pasien keringat dingin, CRT <3detik,
bunyi S1 S2 tunggal normal, terdapat pembesaran jantung 63,0%, Nadi
94x/menit, Suhu 36,30c, RR 24x/menit, TD: 164/79 mmHg

Masalah Keperawatan :risiko Penurunan curah jantung (sdki, 41)

NEUROLOGI Keadaan umum pasien baik, kesadaran compos mentis, GCS 456, sclera
mata ikterik, reflek cahaya +/+ kanan kiri, tidak ada tanda-tanda
penurunan intrakranial
N1: pasien bisa membedakan bau
NII: pasien bisa melihat dengan jelas
NIII: pasien mampu menggerakkan bola mata keatas
NIV: pasien mampu menggerakkan bola mata kebawah
N.V: pasien mampu memejamkan mata dan menggerakkan rahang
kesemua sisi
N. VI:pasien mampu menggerakkan bola mata
N VII: pasien mampu mengekspresikan wajah
N. VIII: Pasien mampu mendengarkan suara dengan jelas
N. IX: pasien mampu membedakan rasa manis dan asam
N. X: pasien mampu menelan dengan baik
N. XI: pasien mampu menggerakkan bahu
N. XII: pasien mampu menggerakkan lidahnya keseluruh arah

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

URINARY Pasien terpasang kateter sejak tanggal 30 April 2021, tidak ada distensi
dan nyeri tekan pada kandung kemih , warna urine normal (kuning jernih)
Intake: 1.245 cc Output:
Urine: 900
Iwl: 600
Balance cairan:
= Intake-output
= 900 cc – 1500 cc
= -255 cc
Chlorida: 108 mmol/L (96-106)
Masalah Keperawatan :tidak ada masalah keperawatan

GASTROINTESTINAL Membrane mukosa lembab, pasien tidak terpasang NGT, nafsu makan
pasien baik habis 1 porsi, makan 3kali sehari, pasien tidak mual atau
muntah, tidak ada nyeri tekan pada perut

Masalah Keperawatan :tidak ada masalah keperawatan

BONE & INTEGUMEN Kulit berwarna kuning langsat, turgor kulit elastis, crt <3 detik, ROM
bebas tidak terbatas, tidak ada oedema pada kaki, 5555 5555
5555 5555

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperwatan

 C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil
Jum’at, 17 Darah lengkap
Desember HB 13, 4 g/dl (12,8 -16,8 )
2021 Lekosit 11, 750/ mm3 (4.500 – 13.500)
Hematokrit 40,2 % (33-45)
Trombosit 302,000/mm3 (150.000-440.000)

Kimia Klinik
GDA 149 mg/dl (50-140)
BUN 11 mg/dl (6-20)
CREATININ SERUM 1.4 mg/dl (<1.2)
SGOT 23 (<40)
SGPT 33 (<41)
K/NA/CL
Kalium 3.9 mmol/L (3.6 – 5.0)
Natrium 144 mmol/L (136 – 145)
Chlorida 108 mmol/L (96-106)

Jantung
CKMB 15 U/L (7-25)

Foto Thorax kesimpulan

Cardiomegali
Sespect aneurysma aorta
CTR: 63,0%
17 Desember 2021 09.54
17 Desember 2021 10.20
 LEMBAR PEMBERIAN TERAPI
Nama Pasien : Ny.N
Ruangan : ICCU
Hari/Tanggal Medikasi Dosis Indikasi
18 Desember 2021 Inf. PZ 500cc/24 jam Keseimbangan cairan
Pump. ISDN 2 mg /jam Mengatasi nyeri dada
Inj. arixtra 1x 2,5 cc 2x Mencegah tromboemboli vena
Inj. ceftriaxon 1gr Antibiotik
Oral:
Fasorbid 5 Mg 1x1 Mengatasi nyeri dada
Candesartan 16 mg 1x1 Mengobati tekanan darah
tinggi dan gagal jantung
Simvastatin 1x 20 mg Untuk menurunkan kolesterol
Lanzoprazole 1x 0,5 mg Menurunkan asam lambung
Alprazolam 3x 500mg Mengatasi kecemasan Penurun
Paracetamol demam dan pereda nyeri
1x2,5 mg Menurunkan TD tinggi
Concor
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS: Agen pencedera Nyeri akut
1. Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri fisiologis
P: saat istirahat dan aktifitas (SDKI, 172)
Q: ditusuk-tusuk
R: dada sebelah kiri
S: sedang 4 (1-10)
T: terus menerus

DO:
- pasien terlihat meringis
- pola naps abnormal (takipnea)
Nadi 94x/menit,
Suhu 35,60c,
RR 26x/menit,
TD: 170/115 mmHg

2. Ds: pasien mengatakan sesak napas Hambatan upaya napas pola napas tidak efektif
Do: (SDKI, 26)
- Pasien menggunakan otot bantu napas
- Pola napas abnormal (takipnea)
- RR 26x/menit,

1. faktor risiko: Risiko penurunan curah

3. perubahan irama jantung jantung
hasil EKG: irama sinus 90x/menit foto (SDKI, 41)
thorax: cor cardiomegali
CTR : 63,0%
 LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
Nama Pasien : Ny.N
Hari/Tanggal : Sabtu, 18 Desember 2021
Jam Tensi RR HR SUH MAP SPO2 CVP Resp Mode FIO2 Input (cc) Output (cc)
U
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00 170/115 26 94 35,6 100%
11.00 170/129 26 93 35,6 100%
12.00 172/123 24 94 35,4 100% 20 50
0 0
13.00 174/115 26 92 35,6 100%
14.00 169/101 25 92 35,5 100%
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
 05.00

Nama: Ny,N

Rencana Asuhan Keperawatan

N Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

o (Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi)
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Dengan kriteria hasil: O:
. 1
berhubungan dengan intervensi keperawatan 1. Keluhan nyeri menurun Untuk mengidentifikasi nyeri pasien
.
agen pencedera selama 3x 24 jam maka 2. Meringis menurun
fisiologis (SDKI, 172) tingkat nyeri menurun 3. Frekuensi nadi membaik Untuk menilai nyeri yang dirasakan klien
2
(SLKI, 174) (SLKI, 145) . Untuk menilai nyeri non verbal pasien

3
. Untuk meredakan nyeri
T:
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
1 Untuk mengurangi nyeri pasien
. kualitas, intensitas nyeri
Identifikasi skala nyeri Agar nyeri berkurang

2 Identifikasi respons nyeri non verbal

. Untuk mengurangi nyeri secara nonfarmakologis
3 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi Agar bisa memonitor nyerinya secara mandiri
. Untuk mengurangi nyeri dengan farmakologis
rasa nyeri
E:
Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
1
. Fasilitasi istirahat dan tidur
2
.
Jelaskan strategi meredakan nyeri
K: Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
kolab
orasi pemberian analgetik, jika perlu
(SIKI
,2 01)
2 Pola napas tidak Setelah dilakukan Dengan kriteria hasil: O:
. 1
efektif berhubungan intervensi keperawatan 1. Dispnea menurun Untuk memonitor kondisi klien
.
dengan hambatan selama 3x24 jam, maka 2. Penggunaan otot bantu Untuk memantau pola napas klien
2
upaya napas pola napas membaik napas menurun . Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
(SDKI, 26) (SLKI, 177) 3. Frekuensi napas napas Untuk mengetahui adanya sumbatan jalan napas
3
membaik . Monitor pola napas (takipnea)
(SLKI, 95) 4 Monitor x-ray torax Untuk mengurangi sesak napas
. Monitor adanya sumbatan jalan napas
T:
Untuk memenuhi kebutuhan cairan
1
Posisikan semi-fowler atau fowler
.
dokumentasikan hasil pemantauan
2
E: anjurkan
. asupan cairan 2000ml/hari
(SIKI, 247)
3 Risiko Setelah dilakukan Dengan kriteria hasil: O: Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah
. penurunan curah 1
intervensi keperawatan 1. Tekanan darah jantung Untuk memantau tanda gejala penurunan curah
jantung ditandai .
dengan selama 3x24 jam maka membaik Monitor tekanan darah jantung
perubahan irama curah jantung 2. Takiardia menurun Monitor saturasi oksigen Memantau tekanan darah pasien
jantung 2
meningkat 3. Saturasi oksigen Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T Memonitor kadar oksigen dalam darah
.
(SDKI, 41) (SLKI, 187) meningkat 3 Memantau kondisi jantung
(SLKI, 20) . Pasang akses intravena
4 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress, jika Untuk pemberian cairan
. perlu Agar pasien nyaman
T:
kan beraktivitas fisik secara bertahap
1
. Untuk mengurangi nyeri dada
kolaborasi pemberian antiangina
2
. Kolaborasi pencegahan trombus dengan antikoagulan Untuk mengatasi angina
) Untuk mencegah penggumpalan darah
E:
Anjur
K:
1
.
2
.
(SIKI,
318
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/Tgl No Evaluasi Formatif SOAPIE/Catatan Perkembangan Paraf
Dx Jam Jam Dx
 − mengidentifikasi nyeri pasien:

1 Sabtu, 18 Sabtu, 1. S:
Desember P: saat istirahat dan aktifitas 18 pasien mengatakan nyeri P:
2021 Suci Desember
Q: ditusuk-tusuk saat istirahat dan aktifitas
10.20 R: dada sebelah kiri 2021
S: sedang 4 (1-10) Q: ditusuk-tusuk
12.10 R: dada sebelah kiri
T: terus menerus
S: sedang 3 (1-10)
− Memberikan teknik nonfarmakologis untuk meredakan nyeri (dengan T: terus menerus 
teknik nafas dalam ketika nyeri muncul)  O: Suci
Suci Meringis berkurang
10.26 − Menjelaskan strategi meredakan nyeri
TD: 169/101mmHg
− Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang
N: 92x/menit
− Menganjurkan pasien untuk memonitor nyeri secara mandiri

10.30
− Memberikan terapi: Suci A: masalah teratasi sebagian
Inf. PZ 500cc/24 jam P: intervensi dilanjutkan
Pump ISDN 2mg/jam
Oral: 
Paracetamol 3x500mg Suci

− Memonitor TTV tiap 1 jam S:

2.
− Posisikan pasien semifowler Pasien mengatakan sesak napas berkurang
2. 11.00

O:
− Memberikan pasien oksigenasi 4 lpm nasal kanul
10.20 foto thorax: cor cardiomegali
10.45
− Memonitor apakah ada sumbatan jalan nafas seperti sputum Suci
CTR : 63,0%
 TD: 169/101mmHg
Suci
10.30


 Suci


Suci

− Memonitor x-ray thoraks


S: 35,50C

Suci RR: 25x/menit

N: 92x/menit
Pasien menggunakan oksigenasi nasal kanul 4 lpm
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan


S: -
Melakukan EKG
O:
3. 10.20 −  3.
hasil EKG: irama sinus 90x/menit
Suci
Suci
CTR : 63,0%
A: masalah belum teratasi
P:intervensi dilanjutkan

10.20
−
10.22

11.30
− Suci

−

 Suci
:


Suci

Concor 1x1