LAPORAN PENDAHULUAN INTRANATAL CARE ( INC)

PERSALINAN NORMAL
A. DEFINISI
Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun apabila tidak
dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah & Hidayat, 2008).
Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir
cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Mitayani,
2009).
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup
bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung
dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2006).

B. PENYEBAB PERSALINAN
Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori menghubungkan
dengan faktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi rahim,pengaruh tekanan pada saraf dan
nutrisi (Hafifah, 2011)
1. Teori Penurunan Hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone dan estrogen.
Fungsi progesterone sebagai penenang otot –otot polos rahim dan akan menyebabkan
kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone turun.
2. Teori Placenta Menjadi Tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh
darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
3. Teori Distensi Rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot rahim
sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
4. Teori Iritasi Mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila ganglion ini
digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.

5. Induksi Partus
1
 Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam kanalis
servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi pemecahan
ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus.

C. PATOFISIOLOGI

Kehamilan (37-42 Minggu)

Tanda-Tanda Inpartu

Proses persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Kontraksi Uterus Partus Pelepasan Plasenta Post Partum

Nyeri Partus Resiko Perdarahan Resiko Perdarahan

Kerja Jantung Devisit Volume Cairan Resiko Infeksi

Kelelahan (O2 )

Gangguan Respirasi

D. TANDA-TANDA MULAINYA PERSALINAN

2
 Tanda-tanda permulaan persalinan adalah Lightening atau settling atau dropping yang
merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Perut
kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan sering-sering atau susah buang air kecil
karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. Perasaan sakit diperut dan
dipinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah diuterus (fase labor pains). Servik
menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody
show) (Haffieva, 2011).
Tanda-Tanda In Partu :
1. Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur.
2. Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak, robekan kecil pada bagian servik.
3. Kadang-kadang ketuban pecah
4. Pada pemeriksaan dalam, servik mendatar.
E. FAKTOR PERSALINAN
1. PASSAGE (JALAN LAHIR)
Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga panggul, dasar
panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin dan plasenta dapat melalui jalan lahir
tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus normal. Passage terdiri dari:
a. Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul)
1) Os. Coxae
- Os illium
- Os. Ischium
- Os. Pubis
2) Os. Sacrum = promotorium
3) Os. Coccygis
b. Bagian lunak: otot-otot, jaringan dan ligamen-ligamen
Pintu Panggul
a. Pintu atas panggul (PAP) = Disebut Inlet dibatasi oleh promontorium, linea
inominata dan pinggir atas symphisis.
b. Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadica, disebut midlet
c. Pintu Bawah Panggul (PBP) dibatasi simfisis dan arkus pubis, disebut outlet
d. Ruang panggul yang sebenarnya (pelvis cavity) berada antara inlet dan outlet.

3
 Bidang-bidang:
a. Bidang Hodge I : dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas symphisis dan
promontorium
b. Bidang Hodge II : sejajar dengan Hodge I setinggi pinggir bawah symphisis.
c. Bidang Hodge III : sejajar Hodge I dan II setinggi spina ischiadika kanan dan kiri.
d. Bidang Hodge IV : sejajar Hodge I, II dan III setinggi os coccyges
2. POWER
Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his atau
kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power merupakan tenaga primer atau
kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan retraksi otot-otot Rahim
a. Kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri dari :
1) His (kontraksi otot uterus)
Adalah kontraksi uterus karena otot – otot polos rahim bekerja dengan baik dan
sempurna. Pada waktu kontraksi otot – otot rahim menguncup sehingga menjadi
tebal dan lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan
kantung amneon ke arah segmen bawah rahim dan serviks.
2) Kontraksi otot-otot dinding perut
3) Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan
4) Ketegangan dan ligmentous action terutama ligamentum rotundum
b. Kontraksi uterus/His yang normal karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik
dan sempurna mempunyai sifat-sifat :
1) Kontraksi simetris
2) Fundus dominan
3) Relaksasi
4) Involuntir: terjadi di luar kehendak
5) Intermitten: terjadi secara berkala (berselang-seling)
6) Terasa sakit
7) Terkoordinasi
8) Kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis

Perubahan-perubahan akibat his:

4
a. Pada uterus dan servik, Uterus teraba keras/padat karena kontraksi. Tekanan
hidrostatis air ketuban dan tekanan intrauterin naik serta menyebabkan serviks menjadi
mendatar (effacement) dan terbuka (dilatasi).
b. Pada ibu Rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim. Juga ada kenaikan
nadi dan tekanan darah.
c. Pada janin Pertukaran oksigen pada sirkulasi utero-plasenter kurang, maka timbul
hipoksia janin. Denyut jantung janin melambat (bradikardi) dan kurang jelas didengar
karena adanya iskemia fisiologis.
His Palsu
His palsu adalah kontraksi uterus yang tidak efisien atau spasme usus, kandung kencing
dan otot-otot dinding perut yang terasa nyeri. His palsu timbul beberapa hari sampai satu
bulan sebelum kehamilan cukup bulan. His palsu dapat merugikan yaitu dengan membuat
lelah pasien sehingga pada waktu persalinan sungguhan mulai pasien berada dalam
kondisi yang jelek, baik fisik maupun mental.
Kelainan kontraksi otot Rahim
a. Inertia Uteri
1) His yang sifatnya lemah, pendek dan jarang dari his yang normal yang terbagi
menjadi : Inertia uteri primer : apabila sejak semula kekuatannya sudah lemah
2) Inertia uteri sekunder : His pernah cukup kuat tapi kemudian melemah
Dapat ditegakkan dengan melakukan evaluasi pada pembukaan, bagian terendah
terdapat kaput dan mungkin ketuban telah pecah. His yang lemah dapat
menimbulkan bahaya terhadap ibu maupun janin sehingga memerlukan konsultasi
atau merujuk penderita ke rumah sakit, puskesmas atau ke dokter spesialis
b. Tetania uteri
His yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga tidak terdapat kesempatan reaksi otot
rahim. Akibat dari tetania uteri dapat terjadi:
1) Persalinan Presipitatus
2) Persalinan yang berlangsung dalam waktu tiga jam. Akibat mungkin fatal
3) Terjadi persalinan tidak pada tempatnya
- Terjadi trauma janin, karena tidak terdapat persiapan dalam persalinanT
- Tauma jalan lahir ibu yang luas dan menimbulkan perdarahan inversion uteri

5
 - Tetania uteri menyebabkan asfiksia intra uterin sampai kematian janin dalam
rahim
c. Inkoordinasi otot Rahim
Keadaan Inkoordinasi kontraksi otot rahim dapat menyebabkan sulitnya kekuatan otot
rahim untuk dapat meningkatkan pembukaan atau pengeluaran janin dari dalam rahim.
Penyebab inkoordinasi kontraksi otot rahim adalah:
1) Faktor usia penderita relatif tua
2) Pimpinan persalinan
3) Karena induksi persalinan dengan oksitosin
4) Rasa takut dan cemas

3. PASSANGER
Passanger terdiri dari janin dan plasentaa, Janin merupakan passangge utama dan
bagian janin yang paling penting adalah kepala karena bagian yang paling besar dan keras
dari janin adalah kepala janin. Posisi dan besar kepala dapat mempengaruhi jalan
persalinan. Kelainan-kelainan yang sering menghambat dari pihak passangger adalah
kelainan ukuran dan bentuk kepala anak seperti hydrocephalus ataupun anencephalus,
kelainan letak seperti letak muka atau pun letak dahi, kelainan kedudukan anak seperti
kedudukan lintang atau letak sungsang.
4. PSIKIS (Psikologis)
Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-benar terjadi
realitas “kewanitaan sejati” yaitu munculnya rasa bangga bias melahirkan atau
memproduksi anaknya. Mereka seolah-olah mendapatkan kepastian bahwa kehamilan
yang semula dianggap sebagai suatu “ keadaan yang belum pasti “ sekarang menjadi hal
yang nyata.
Psikologis meliputi :
a. Melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual
b. Pengalaman bayi sebelumnya
c. Kebiasaan adat
d. Dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu
Sikap negatif terhadap peralinan dipengaruhi oleh:

6
 a. Persalinan sebagai ancaman terhadap keamanan
b. Persalinan sebagai ancaman pada self-image
c. Medikasi persalinan
d. Nyeri persalinan dan kelahiran
5. PENOLONG
Peran dari penolong persalinan dalam hal ini Bidan adalah mengantisipasi dan
menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. Proses tergantung dari
kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan.
F. KALA PERSALINAN
Persalinan dibagi dalam empat kala menurut Prawirohardjo (2006) yaitu:
1. Kala I (kala pembukaan)
In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah, servik mulai
membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler, kanalis
servikalis.
Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase:
a. Fase laten
Pembukaan servik berlangsung lambat, sampai pembukaan berlangsung 2 jam, cepat
menjadi 9 cm.
b. Fase aktif
Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase:
1) periode akselerasi: berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.
2) periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam, pembukaan berlangsung 2 jam,
cepat menjadi 9 cm.
3) periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10
cm. Akhir kala I servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan vagina menjadi
saluran yang continue, selaput amnio ruptur, kontraksi uterus kuat tiap 2-3 menit
selama 50-60 detik untuk setiap kontraksi, kepala janin turun ke pelvis.
2. Kala II (pengeluaran janin)
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin telah
turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul
yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada rectum sehingga merasa

7
seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan,
vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir
dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5 jam.
Mekanisme persalinan:
Janin dengan presentasi belakang kepala, ditemukan hampir sekitar 95 % dari semua
kehamilan.Presentasi janin paling umum dipastikan dengan palpasi abdomen dan
kadangkala diperkuat sebelum atau pada saat awal persalinan dengan pemeriksaan vagina
(toucher). Pada kebanyakan kasus, presentasi belakang kepala masuk dalampintu atas
panggul dengan sutura sagitalis melintang. Oleh karena itu kita uraikan dulu mekanisme
persalinan dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil melintang dan
anterior.
Karena panggul mempunyai bentuk yang tertentu , sedangkan ukuran-ukuran kepala
bayi hampir sama besarnya dengan dengan ukuran dalam panggul, maka jelas bahwa
kepala harus menyesuaikan diri dengan bentuk panggul mulai dari pintu atas panggul, ke
bidang tengah panggul dan pada pintu bawah panggul, supaya anak dapat lahir. Misalnya
saja jika sutura sagitalis dalam arah muka belakang pada pintu atas panggul, maka hal ini
akan mempersulit persalinan, karena diameter antero posterior adalah ukuran yang terkecil
dari pintu atas panggul. Sebaliknya pada pintu bawah panggul, sutura sagitalis dalam
jurusan muka belakang yang menguntungkan karena ukuran terpanjang pada pintu bawah
panggul ialah diameter antero posterior.
Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah:
1. Penurunan kepala
Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul  biasanya sudah
terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada multigravida biasanya baru
terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam PAP, biasanya dengan
sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan. Masuknya kepala melewati
pintu atas panggul (PAP), dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu bila sutura sagitalis
terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan promontorium.
Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya. Jika sutura
sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke belakang mendekati

8
 promontorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan asinklitismus, ada 2 jenis
asinklitismus yaitu :
a. Asinklitismus posterior :   Bila sutura sagitalis mendekati simpisis dan os  parietal
belakang lebih rendah dari os parietal depan.
b. Asinklitismus anterior  :   Bila sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga
os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang.
Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal, tetapi kalau
berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sepalopelvik dengan panggul yang
berukuran normal sekalipun.
Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II persalinan. Hal ini
disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas rahim, yang
menyebabkan tekanan langsung fundus pada bokong janin. Dalam waktu yang
bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim, sehingga terjadi penipisan dan
dilatasi servik. Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong ke dalam jalan lahir.
Penurunan kepala ini juga disebabkan karena tekanan cairan intra uterine, kekuatan
mengejan atau adanya kontraksi otot-otot abdomen dan melurusnya badan anak.
a. Sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan
promontorium.
b. Sutura sagitalis mendekati simpisis dan os  parietal belakang lebih rendah dari os
parietal depan
c. Sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah
dari os parietal belakang
2. Fleksi
Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan. Dengan
majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada pergerakan ini dagu dibawa
lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun
besar hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari dinding seviks, dinding pelvis dan
lantai pelvis. Dengan adanya fleksi, diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm)
menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm). sampai di dasar panggul,
biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal.
3. Rotasi dalam ( putaran paksi dalam)

9
4. Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga
bagian terendah dari bagian depan janin memutar ke depan ke bawah simpisis. Pada
presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan
bagian inilah yang akan memutar ke depan kearah simpisis. Rotasi dalam penting
untuk menyelesaikan persalinan, karena rotasi dalam merupakan suatu usaha untuk
menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bidang tengah dan
pintu bawah panggul.

5. Ekstensi
Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil berada di
bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. Hal ini di sebabkan karena
sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga
kepala harus mengadakan fleksi untuk melewatinya. Kalau kepala yang fleksi penuh
pada waktu mencapai dasar panggul tidak melakukan ekstensi maka kepala akan
tertekan pada perineum dan dapat menembusnya.
Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan menjadi pusat pemutaran
(hypomochlion), maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum: ubun-ubun
besar, dahi, hidung, mulut dan dagu bayi dengan gerakan ekstensi.
6. Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis dan menjadi
hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua bahu bayi lahir ,
selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu jalan lahir.
Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat, dan janin dengan ukuran
yang rata-rata, sebagian besar oksiput yang posisinya posterior berputar cepat segera
setelah mencapai dasar panggul, dan persalinan tidak begitu bertambah panjang.
Tetapi pada kira-kira 5-10 % kasus, keadaan yang menguntungkan ini tidak terjadi.
Sebagai contoh kontraksi yang buruk atau fleksi kepala yang salah atau keduanya,
rotasi mungkin tidak sempurna atau mungkin tidak terjadi sama sekali, khususnya
kalau janin besar.
7. Rotasi luar ( putaran paksi luar)
Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala bayi
memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang
10
 terjadi karena putaran paksi dalam. Bahu melintasi pintu dalam keadaan miring. Di
dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang
dilaluinya, sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi lahir, bahu mengalami
putaran dalam dimana ukuran bahu (diameter bisa kromial) menempatkan diri dalam
diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul. Bersamaan dengan itu kepala bayi
juga melanjutkan putaran hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber
ischiadikum sepihak.

3. Kala III (pengeluaran plasenta)

Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras dengan fundus
uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian
timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina
dan akan lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri,
seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai
dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.

4. Kala IV
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati keadaan ibu
terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan menjaga kondisi kontraksi dan
retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus. Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-
obat oksitosin.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. USG
b. Pemeriksaan Hb

11
H. PENATALAKSANAAN
Menurut Wiknjosastro (2005), penatalaksanaan yang diberikan untuk penanganan plasenta
previa tergantung dari jenis plasenta previanya yaitu:
a. Kaji kondisi fisik klien
b. Menganjurkan klien untuk tidak coitus
c. Menganjurkan klien istirahat
d. Mengobservasi perdarahan
e. Memeriksa tanda vital
f. Memeriksa kadar Hb
g. Berikan cairan pengganti intravena RL
h. Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila fetus masih premature

I. ASUHAN KEPERAWATAN
1. KALA I (fase laten)
a. Pengakajian

12
 1) Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
2) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan
3) Seksualitas
Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau terdiri dari
flek lendir.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
2) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat informasi
yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
3) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang dan
kontaminasi fekal.
4) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan kehilangan
cairan melalui pernafasan mulut.
5) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d ketidakadekuatan sistem
pendukung.
c. Intervensi Keperawatan
N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Ansietas b/d krisis Setelah dilakukan asuhan 1. Orientasikan klien pada
situasi kebutuhan keperawatan selama lingkungan, staf dan prosedur
tidak terpenuhi ……..diharapkan ansietas 2. Berikan informasi tentang
pasien berkurang dengan perubahan psikologis dan
kriteria hasil: fisiologis pada persalinan
1. TTV 3. Kaji tingkat dan penyebab
2. Pasien dapat ansietas
mengungkapkan 4. Pantau tekanan darah dan
perasaan cemas-nya nadi sesuai indikasi
3. Lingkungan sekitar 5. Anjurkan klien
pasien tenang dan mengungkapkan perasaannya
kondusif 6. Berikan lingkungan yang
tenang dan nyaman untuk
pasien

2. Kurang pengetahuan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji persiapan,tingkat

13
 tentang kemajuan keperawatan pengetahuan dan harapan
persalinan b/d kurang selama….,pengetahuan klien
mengingat informasi pasien tentang persalinan 2. Beri informasi dan kemajuan
yang diberikan, meningkat dengan criteria persalinan normal
kesalahan interpretasi hasil: 3. Demonstrasikan teknik
informasi. 1. Pasien dapat pernapasan atau relaksasi
mendemonstrasikan dengan tepat untuk setiap
teknik pernafasan dan fase persalinan
posisi yang tepat untuk
fase persalinan
3. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji latar belakang budaya
infeksi maternal b/d keperawatan klien.
pemeriksaan vagina selama….diharapkan 2. Kaji sekresi vagina, pantau
berulang dan infeksi maternal dapat tanda-tanda vital.
kontaminasi fekal. terkontrol dengan criteria 3. Tekankan pentingnya
hasil: mencuci tangan yang baik.
1. TTV 4. Gunakan teknik aseptic saat
2. Tidak terdapat tanda- pemeriksaan vagina.
tanda infeksi 5. Lakukan perawatan perineal
setelah eliminasi.
4. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau masukan dan
kekurangan cairan b/d keperawatan haluaran.
masukan dan selama…,diharapkan 2. Pantau suhu setiap 4 jam atau
peningkatan cairan seimbang dengan lebih sering bila suhu tinggi,
kehilangan cairan kriterian hasil: pantau tanda-tanda vital. DJJ
melalui pernafasan 1. TTV sesuai indikasi.
mulut. 2. Input dan output cairan 3. Kaji produksi mucus dan
seimbang turgor kulit.
3. Turgor kulit baik 4. Kolaborasi pemberian cairan
parenteral.
5. Pantau kadar hematokrit.
5. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan 1. Tentukan pemahaman dan
koping individu tidak keperawatan harapan terhadap proses
efektif b/d selama…..,diharapkan persalinan
koping pasien efektif 2. Anjurkan mengungkapkan
ketidakadekuatan
dengan criteria hasil: perasaan
system pendukung. 1. Pasien dapat 3. Beri anjuran kuat thd
mengungkapkan mekanisme koping positif
perasaannya dan
4. Bantu relaksasi

2. KALA I (fase aktif)

a. Pengkajian
1) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
14
 2) Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang
kemampuan mengendalikan pernafasan.
3) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
4) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
5) Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada
primipara)
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi.
2) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung
kemih.
3) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.
4) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan mobilitas
gastrik.
5) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay oksigen dan
aliran darah

c. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji derajat
berhubungan dengan keperawatan ketidaknyamanan secara
tekanan mekanik dari selama…..,diharapkan verbal dan nonverbal    
bagian presentasi. nyeri terkontrol dengan 2. Pantau dilatasi servik
criteria hasil: 3. Pantau tanda vital dan DJJ
15
 1. TTV 4. Bantu penggunaan teknik
2. Pasien dapat pernapasan dan relaksasi
mendemonstrasikan 5. Bantu tindakan
kontrol nyeri kenyamanan spt.
6. Gosok punggung, kaki
7. Anjurkan pasien berkemih
1-2 jam
8. Berikan informasi tentang
ketersediaan analgesic
9. Dukung keputusan klien
menggunakan obat-
obatan/tidak
10. Berikan  lingkungan yang
tenang
2. Perubahan eliminasi Setelah dilakukan asuhan 1. Palpasi di atas simpisis
urin b/d perubahan keperawatan pubis
masukan dan kompresi selama….,diharapkan 2. Monitor masukan dan
mekanik kandung eliminasi urine pasien haluaran
kemih. normal dengan criteria 3. Anjurkan upaya berkemih
hasil: sedikitnya 1-2 jam
1. Cairan seimbang 4. Posisikan klien tegak dan
2. Berkemih teratur cucurkan air hangat di atas
perineum
5. Ukur suhu dan nadi, kaji
adanya peningkatan
6. Kaji kekeringan kulit dan
membrane mukosa
3. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan 1. Tentukan pemahaman dan
koping individu tidak keperawatan harapan terhadap proses
efektif b/d krisis selama….,diharapkan persalinan
situasi. koping pasien efektif 2. Anjurkan mengungkapkan
dengan criteria hasil: perasaan
1. Pasien dapat 3. Beri anjuran kuat terhadap
mengungkapkan mekanisme koping positif
peraannya dan bantu relaksasi 
4. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau aktivitas uterus
cedera maternal b/d keperawatan secara manual
efek obat-obatan selama….,diharapkan 2. Lakukan tirah baring saat
pertambahan mobilitas cidera terkontrol dengan persalinan menjadi intensif
gastrik. criteria hasil: 3. Hindari meninggikan klien
1. TTV tanpa perhatian
2. Aktivitas uterus baik 4. Tempatkan klien pada
3. Posisi pasien nyaman posisi tegak, miring ke kiri
5. Berikan perawatan perineal
selama 4 jam
6. Pantau suhu dan nadi
16

5. Risiko tinggi terhadap
kerusakan gas janin b/d
perubahan suplay
oksigen dan aliran
darah
7. Kolaborasi pemberian
antibiotik (IV)
Setelah asuhan 1. Kaji adanya kondisi yang
keperawatan menurunkan situasi uteri
selama….,diharapkan plasenta
janin dalam kondisi baik 2. Pantau DJJ dengan segera
dengan criteria hasil: bila pecah ketuban
1. DJJ 3. Instuksikan untuk tirah
2. Presentasi kepala (+) baring bila presentasi tidak
3. Kontraksi uterus masuk pelvis
teratur 4. Pantau turunnya janin pada
jalan lahir
5. Kaji perubahan DJJ selama
kontraksi

3. KALA II
a. Pengkajian
1) Aktivitas/ istirahat
- Melaporkan kelelahan
- Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasi
- Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5) Nyeri / ketidaknyamanan
- Dapat merintih / menangis selama kontraksi
- Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
- Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
- Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6) Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7) Seksualitas

17
 - Servik dilatasi penuh (10 cm)
- Peningkatan perdarahan pervagina
- Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
- Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
3) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik
c. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi derajat
tekanan mekanis keperawatan ketidaknyamanan
pada bagian selama….,diharapkan 2. Berikan tanda/ tindakan
presentasi nyeri terkontrol dengan kenyamanan seperti
criteria hasil: perawatan kulit, mulut,
1. TTV perineal dan alat-alat
2. Pasien dapat tahun yang kering
mendemostrasikan 3. Bantu pasien memilih
nafas dalam dan teknik posisi yang nyaman
mengejan untuk mengedan
4. Pantau tanda vital ibu
dan DJJ
5. Kolaborasi pemasangan
kateter dan anastesi
2. Perubahan curah Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau tekanan darah dan
jantung b/d fluktasi keperawatan nadi tiap 5 – 15 menit
aliran balik vena selama…..,diharapkan 2. Anjurkan pasien untuk
kondisi cardiovaskuler inhalasi dan ekhalasi
pasien membaik dengan selama upaya mengedan
criteria hasil: 3. Anjurkan klien /
1. TD dan nadi pasangan memilih posisi
2. Suplay O2 tersedia persalinan yang
mengoptimalkan
sirkulasi
3. Risiko tinggi Setelah asuhan 1. Bantu klien dan
terhadap kerusakan keperawatan pasangan pada posisi
integritas kulit b/d selama….,diharapkan tepat
pada interaksi integritas kulit terkontrol 2. Bantu klien sesuai
hipertonik dengan criteria hasil: kebutuhan
1. Luka perineum 3. Kolaborasi epiostomi
tertutup (epiostomi) garis tengah atau medic
18
 lateral
4. Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung
kemih dan kateterisasi

4. KALA III
a. Pengkajian
1) Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
2) Sirkulasi
- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal   
dengan cepat
- Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
- Nadi melambat
3) Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4) Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5) Seksualitas
- Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
- Tali pusat memanjang pada muara vagina

b. Diagnosa Keperawatan
1) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral,
muntah.
2) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan

c. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Risiko tinggi Setelah dilakukan 1. Instruksikan klien untuk
terhadap kekurangan asuhan keperawatan mendorong pada kontraksi
19
 volume cairan b/d selama….,diharapka 2. Kaji tanda vital setelah
kurang masukan n cairan seimbang pemberian oksitosin
oral, muntah. denngan criteria 3. Palpasi uterus
hasil: 4. Kaji tanda dan gejala shock
1. TTV 5. Massase uterus dengan
2. Darah yang perlahan setelah
keluar ± 200 – pengeluaran plasenta
300 cc 6. Kolaborasi pemberian
cairan parentral
2. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan 1. Bantu penggunaan teknik
trauma jaringan asuhan keperawatan pernapasan
setelah melahirkan selama….,diharapka 2. Berikan kompres es pada
n nyeri terkontrol perineum setelah
dengan criteria hasil: melahirkan
1. Pasien dapat 3. Ganti pakaian dan liner
control nyeri basah
4. Berikan selimut penghangat
5. Kolaborasi perbaikan
episiotomy
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan 1. Palpasi fundus uteri dan
terhadap cedera asuhan keperawatan massase dengan perlahan
maternal b/d posisi selama….,diharapka 2. Kaji irama pernafasan
selama persalinan n cidera terkontrol 3. Bersihkan vulva dan
dengan criteria hasil: perineum dengan air dan
1. Plasenta keluar larutan antiseptic
utuh 4. Kaji perilaku klien dan
2. TTV perubahan system saraf
pusat
5. Dapatkan sampel darah tali
pusat, kirim ke
laboratorium untuk
menentukan golongan
darah bayi
6. Kolaborasi pemberian
cairan parenteral

5. KALA IV
a. Pengkajian
1) Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih
rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon
20
 pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-
500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria
3) Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4) Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5) Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6) Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal
7) Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy,
kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8) Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9) Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum
bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha dan
payudara.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma, edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri
3) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota leluarga
c. Intervensi Keperawatan

N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d efek Setelah dilakukan 1. Kaji sifat dan derajat
hormone, asuhan keperawatan ketidaknyamanan
trauma,edema selama….,diharapkan 2. Beri informasi yang tepat
jaringan, kelelahan nyeri terkontrol dengan tentang perawatan selama
fisik dan psikologis, criteria hasil: periode pascapartum
ansietas 1. Pasien dapat control 3. Lakukan tindakan
21
 nyeri kenyamanan
4. Anjurkan penggunaan
teknik relaksasi
5. Beri analgesic sesuai
kemampuan
2. Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Tempatkan klien pada
kekurangan volume asuhan keperawatan posisi rekumben
cairan b/d selama….,diharapkan 2. Kaji hal yang
kelelahan/ketegangan cairan simbang dengan memperberat kejadian
miometri criteria hasil: intrapartal
1. TD 3. Kaji masukan dan
2. Jumlah dan warna haluaran
lokhea 4. Perhatikan jenis persalinan
dan anastesi, kehilangan
daripada persalinan
5. Kaji tekanan darah dan
nadi setiap 15 menit
6. Dengan perlahan massase
fundus bila lunak
7. Kaji jumlah, warna dan
sifat aliran lokhea
8. Kolaborasi pemberian
cairan parentral

3. Perubahan ikatan Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien untuk

proses keluarga b/d asuhan keperawatan menggendong, menyentuh
transisi/peningkatan selama…..,diharapkan bayi
anggota keluarga proses keluarga baik 2. Observasi dan catat
dengan criteria hasil: interaksi bayi
1. Ada kedekatan ibu 3. Anjurkan dan bantu
dengan bayi pemberian ASI,
tergantung pada pilihan
klien

22