Ttd dan Stampel Ttd Pembimbing

Nama Ruangan
CI Akademik

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Tn. A Dengan Gangguan Sistem

Pernapasan Akibat PPOK Di Ruang ICU RSUD Soreang

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 55
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kp. Cijere Desa Mekarwangi 04/03 Kec.
Sindang Kerta
Suku/ Bangsa : Sunda
Tanggal Masuk RS : 27 Februari 2020
Tanggal Pengkajian : 02 Maret 2020
No Medrek : 691541
Diagnosa Medis : PPOK

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. D
Umur : 26
Hub. Dengan Pasien : Anak

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Sesak
b. Riwayat Keseahatan Sekarang
Riwayat saat masuk RS :
Sesak dirasakan tiba-tiba sejak 1 hari SMRS batuk berdahak berwarna
putih, darah (-), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), demam, riwayat
TB, merokok
Riwayat Kesehatan sekarang :
Klien mengeluh sesak, sesak dirasakan tidak berkurang saat diistirahatkan.
Sesak dirasakan seperti tertindih beban berat. Sesaknya tampak berat dan
terjadi secara terus menerus.
c. Keluhan Kesehatan dahulu : Riwayat TB
d. Riwayat Keseahatn Keluarga : Tidak ada
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Compos Mentis
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah
Sistolik : 150
Diastolik : 100
MAP : 115,5
Herat Rate : 90
Respirasi : 28x/m
2) Suhu : 37°C
3) Nilai CPOT : (diisi kalau ada keluhan nyeri dengan pasien
terintubasi)
N Indikator Skala pengukuran Sko Hasil
o r Penilaian
1 Ekspresi wajah Rileks, netral 0
Tegang 1 2
Meringis 2
2 Gerakan tubuh Tidak bergerak 0
Perlindungan 1 2
Gelisah 2
3 Kesesuaian dengan Dapat mentoleransi 0
ventilasi mekanik Batuk, tapi dapat 1
0
mentoleransi
Fighting ventilator 2
4 Ketegangan otot Rileks 0
Tegang dan kaku 1 1
Sangat tegang /kaku 2
Total skor 5

c. Pemeriksaan Sistem Tubuh

1) Sistem Perepsi sensori
a) Penglihatan : sklera putih, konjungtiva merah muda, dilatasi pupil
nornal, ketajaman penglihatan normal, lapang pandang normal,
tidak ada nyeri tekan
b) Penghirup : simetris, penciuman normal, tidak ada nyeri tekan
c) Pendengaran : simetris tes webber normal, rinne normal, swabach
normal, tidak ada nyeri tekan
d) Pengecap : kering, tidak ada lesi, kebersihan mulut sedikit kotor,
warna lidah merah muda.
2) Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, kulit tampak lembab, kebersihan kulit
bersih, tidak ada luka, tidak ada benjolan, akral dingin, tidak ada nyeri
tekan
3) Sistem Pernapasan
 Terdapat otot bantu nafas, bentuk dada simetris RR 28x/m , terpasang
NRM, ekspansi meningkat dan taktil fremitus menurun, tidak terdapat
nyeri tekan, hipersonor, terdapat suara ronkhi
4) Sistem Kardiovaskuler
Nadi 90 x/m, irreguler, konjungtiva merah muda, bunyi jantung
normal, CRT <2 detik, tidak ada edama
5) Sistem Pencernaan
Mukosa kering, refleks menelan (+), refleks mengunyah (+), terpasang
NGT, bising usus 10 x/m, distensi abdomen, nyeri ulu hati
6) Sistem Perkemihan
Klien terpasang kateter, warna urin kuning jernih
7) Sistem Neurologis
Tidak kesulitan berbicara, tidak ada kelemahan alat gerak, tidak
tepasang EVD (External Venticular Drain)
8) Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe tiroid, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada benjolan
9) Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada fraktur, mobilitas mandiri, kekuatan otot/ROM 5 5
5 5
d. Aspek Psikologis
Lemas, dan ekspresi stabil, afek datar, konsep diri pasien menyadari sedang
sakit, pasien bernama Tn. A berusia 55 tahun, pasien sebagai kepala
keluarga dirumahnya dan pasien ngin segera sembuh, dan beraktifitas
seperti biasanya, harga diri pasien tidak tertanggu meski tidak sakit
e. Aspek Sosial
Orang yang berrti bagi psien adalah keluarga, peran serta dalam kegiatan
masyarakat sebagai tokoh masyarakat, tidak ada hambatan dengan orang
lain, cara komunikasi normal menggunakan bahasa sunda, faktor sosial
budaya tidak ada
f. Asek Spiritual
Sebelum sakit pasien dapat melakukan ibadah sholat 5 waktu tapi setelah
sakit pasien tidak bisa sholat 5 waktu di RS dan berkeyakinan bahwa
penyakitnya dapat sembuh karena pertolongan tuhan

4. Data Penunjang
a. Data Laboratorium

Tanggal dan Jam Pemeriksaan

No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
1. AGD (Analisa
Gas Darah
PH 7.547 7.35 – 7.45
PCO2 60.8 mm Hg 35 – 45
PO2 112.9 mm Hg 80 – 108
HCO3 53.3 mmol/ 22 – 26
TCO2 55.2 L 23 – 27
BE (Base 26.4 mmol/ -2 – 3
Excess) L
SO2% 97.5 mmol/ 95 - 98
L

%
b. Pemeriksaan risiko jatuh dengan Morse scale (sesuai Usia)
c. Pemeriksaan CT-scan, tanggal (________________)
d. Pemeriksaan Foto Thorax, tanggal (________________)
e. APACHE II SCOR (1x24 jam)
Nilai APACHE II : (nilai

f. SOFA score
 5. Penatalaksanaan Medis
a. Ventilator
Mode : NIV
Tidal Volume : 326
MV : 9,4
Pressure control :5
FiO2 : 45%
PEEP :5
RR : 27
I:E Rasio : 1:2
b. Obat Obatan
Nama Obat Dosis Cara Pemberian Ket
Ceftazidim 2x1 Intravena
Levofloxacin 1x750 Intravena
Dexametason 2x1 ampul Intravena
Acetycysteine 3x200 mg Oral
Ambroxol 3x1 Oral
Curcuma 3x1 Oral
ISDN 1x5 Oral
Sucralfat 4x1 Oral
Omeprazol 1x1 Intravena
Aspilit 1x1 Oral
Nebu Combivent 4x/hari Inhalasi

c. Nutrisi
1) Oral : susu 50 cc, air putih 250 cc, bubur dan sayur 1
porsi
2) Enteral : tidak ada
3) Parenteral : infus RL 500 cc, infus pump D40%

6. Analisa Data

N Data Etiologi Masalah

o Keperawatan
1 DS : Faktor predisposisi dan Bersihan jalan
- Klien mengeluh presipitasi : Asma, Bronkitis, nafas tidak
sesak Emfisiema, Rokok, dan polusi efektif
DO : ↓
- Dispnea Inflamasi
- Tampak batuk ↓
 - Sputum + berwarna Sputum meningkat
putih ↓
- Suara nafas ronchi Batuk
- RR 28x/menit ↓
- Klien tampak Bersihan jalan nafas tidak
gelisah efektif

2 DS : PPOK Pola nafas tidak

- Klien mengeluh ↓ efektif
sesak Ada perubahan anatomis
DO : Parenkim paru
- Sesak ↓
- Penggunaan otot Pembesaran alveoli
bantu pernafasan ↓
- Nadi 90x/menit Hipertiroid
- Irreguler ↓
- Terdapat retraksi Kelenjar mukosa
dada ↓
- Terpang nasal Penyempitan saluran udara
canul 3lpm ↓
- Terpasang NIV Ekspansi paru menurun
↓
Sumplai oksigen tidak adekuat
↓
Hipoksia
↓
Sesak
↓
Pola nafas tidak efektif
3 DS : PPOK Intoleran
- Klien mengeluh ↓ aktifitas
sesak setelah Ada perubahan anatomis
beraktifitas Parenkim paru
- Klien mengeluh ↓
lelah Pembesaran alveoli
DO : ↓
- Klien tampak sesak Hipertiroid
- Klien terbaring ↓
- TD 150/100 Kelenjar mukosa
- Nadi 90x/menit ↓
Penyempitan saluran udara
↓
Ekspansi paru menurun
↓
Frekuensi pernafasan cepat
↓
 Kontraksi otot pernafasan
penggunaan energi untuk
pernafasan meningkat
↓
Intoleran aktifitas

B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan
3. Intoleran aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen

C. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Kep Tujuan Intervensi Rasional

Bersihan jalan Setelah dilakukan Latihan batuk efeltif
nafas tidak efektif tindakan keperawatan (I.01006)
berhubungan selama 2x24 jam dengan Observasi
dengan kriteria hasil : a. Identifikasi
hipersekresi jalan 1. Batuk efektif kemampuan
nafas meningkat batuk
2. Produksi b. Monitor
sputum adanya retensi
menurun sputum
3. Suara ronchi Terapeutik
menurun a. Atur posisi
4. Dipsnea semi fowler
menurun atau fowler
5. Gelisah b. Pasang perlak
menurun bengkok di
6. RR membaik pangkuan
7. Pola nafas pangkuan
membaik pasien
c. Buang sekret
pada tempat
sputum
Edukasi
a. Jelaskan
tujuan dan
prosedur batuk
efektif
b. Anjurkan tarik
 nafas dalam
memalui
hidung selama
4 detik,
ditahan selama
2 detik,
kemuadian
keluarkan dari
mulut dengan
bibir mencucu
(dibulatkan )
selama 8 detik
c. Anjurkan
mengulangi
tarik nafas
hingga 3 kali
d. Anjurkan
batuk dengan
kuat langsung
setelah tarik
nafas dalam
yang ketiga
Kolaborasi
a. Kolaborasi
pemberian
mukolitik atau
ekspetoran
Pola nafas tidak Setelah dilakukan Manajemen jalan
efektif tindakan keperawatan nafas (I.01011)
berhubungan selama 2x24 jam dengan Observasi
dengan depresi kriteria hasil : a. Monitor pola
pusat pernafasan 1. Dipsnea nafas
menurun (frekuensi,
2. Penggunaan kedalaman,
otot bantu usaha nafas)
nafas menurun b. Monitor bunyi
3. RR membaik nafas
4. Retraksi dada tambahan
membaik (mis.
5. Kedalaman Gurgling,
nafas membaik mengi,
wheezing,
ronchi)
c. Monitor
sputum
(jumlah,
 warna, aroma)
Terapeutik
a. Posisikan semi
fowler atau
fowler
b. Berikan
minum hangat
c. Berikan
oksigen
Edukasi
a. Anjurkan
asupan cairan
2000ml/hari
jika tidak
kontraindikasi
b. Ajarkan teknik
batuk efektif
Kolaborasi
a. Pemberian
bronkodilator,
ekspetoran,
mukolitik jika
perlu
Intoleran aktifitas Setelah dilakukan Manajemen energi
berhubungan tindakan keperawatan (I.05178)
dengan selama 2x24 jam dengan Observasi
ketidakseimbanga kriteria hasil : a. Identifikasi
n antara suplai 1. Saturasi gangguan
dan kebutuhan oksigen fungsi tubuh
oksigen meningkat yang
2. Kemudahan mengakibatka
dalam n kelelahan
melakukan b. Monitor
aktifitas kelelahan fisik
meningkat dan emosional
3. Keluhan lelah c. Monitor pola
menurun dan jam tidur
4. Dipsnea Terapeutik
menurun a. Sediakan
5. TD membaik lingkungan
6. Frekuensi nafas dan rendah
membaik stimulus (mis.
Cahaya, suara,
kunjungan)
b. Lakukan
latihan gerak
 pasif dan atau
aktif
c. Berikan
aktifitas
distraksi yang
menenangkan
Edukasi
a. Anjurkan tirah
baring
b. Anjurkan
melakukan
aktifitas secara
bertahap
c. Ajarkan
strategi koping
untuk
mengurang
kelelahan
Kolaborasi
a. Kolaborasi
dengan ahli
gizi tentang
cara
meningkatkan
asupan
makanan

D. Implementasi Keperawatan

Diagnosa Hari/ Jam Implementasi Evaluasi

Kep tangga
l
Bersihan Senin/ 20.12 1. Mengdentifikasi S:
jalan nafas 02 kemampuan  Klien
tidak efektif Maret batuk mengeluh
berhubunga 2020 Hasil : Klien sesaknya
n dengan tampak batuk berkurang
hipersekresi 20.20 terus menerus O:
jalan nafas 2. Memonitor  Dispnea
adanya retensi berkurang
sputum  Tampak batuk
Hasil : terdapat  Sputum +
dahak berwarna berwarna putih
20.24 putih  Suara nafas
3. Mengatur posisi ronchi
semi fowler atau  RR 28x/menit
fowler  Klien tampak
Hasil : posisi gelisahnya
20.30 berkurang
klien fowler
A: Masalah teratasi
4. Memasang perlak
sebagian
bengkok di
P: Lanjutkan
pangkuan intervensi
pangkuan pasien
Hasil : Klien
20.43 selalu
menggunakan
sapu tangan
5. Menjelaskan
tujuan dan
prosedur batuk
efektif
20.50
Hasil : Klien
mengerti apa
yang telah
dijelaskan dan
mau
mengikutinya
6. Menganjurkan
tarik nafas dalam
memalui hidung
selama 4 detik,
ditahan selama 2
detik, kemuadian
keluarkan dari
mulut dengan
bibir mencucu
 (dibulatkan )
selama 8 detik
Hasil : Klien
21.11 mampu
melakukannya
7. Menganjurkan
mengulangi tarik
nafas hingga 3
kali
Hasil : Klien
21.20 kooperatif dan
langsung
mencobanya
8. Menganjurkan
batuk dengan
kuat langsung
setelah tarik nafas
dalam yang
ketiga
21.00
Hasil : Klien
mampu
mencobanya dan
sangat kooperatif
9. Berkolaborasi
pemberian
mukolitik atau
ekspetoran
Hasil : Klien
diberi obat
Sucralfat
Pola nafas Senin/ 20.15 1. Memonitor pola S:
tidak efektif 02 nafas (frekuensi,  Klien
berhubunga Maret kedalaman, usaha mengeluh
n dengan 2020 nafas) sesaknya
depresi Hasil : RR 28 berkurang
pusat 20.18 x/m
pernafasan 2. Memonitor bunyi O:
nafas tambahan  Sesaknya
(mis. Gurgling, berkurang
mengi, wheezing,  Penggunaan
ronchi) otot bantu
Hasil : suara pernafasan
nafas klien ronchi  Nadi
20.20
3. Memonitor 90x/menit
sputum (jumlah,  Irreguler
warna, aroma)  Terdapat
Klien : sputum retraksi dada
klien berwarna  Terpang nasal
20.24 putih canul 3lpm
4. Memposisikan  Terpasang
semi fowler atau NIV
fowler A: Masalah teratasi
Hasil : Posisi sebagian
20.35 klien fowler P: Lanjutkan
5. Memberikan intervensi
minum hanga
Hasil : klien
21.30
minum air hangat
6. Memberikan
oksigen
20.43 Hasil : Klien
diberi oksigen
Nasal Canul 3
lpm
7. Mengajarkan
teknik batuk
efektif
Hasil : Klien
kooperatif dan
sudah bisa
melakukan batuk
efektif

Intoleran Senin/ 21.30 1. Mengidentifikasi S:

aktifitas 02 gangguan fungsi  Klien
berhubunga Maret tubuh yang mengeluh
n dengan 2020 mengakibatkan sesak setelah
ketidakseim kelelahan beraktifitas
bangan Hasil : Klien  Klien
antara mempunyai mengeluh
suplai dan gangguan pada lelahnya
kebutuhan fungsi berkurang
oksigen pernafasannya O:
21.33 2. Memonitor  Klien tampak
kelelahan fisik sesaknya
dan emosional berkurang
Hasil : Klien  Klien terbaring
tampak lemah  TD 150/100
dan sesak  Nadi
21.40 90x/menit
3. Memonitor pola
dan jam tidur A: Masalah teratasi
Hasil : Klien sebagian
tampak tidak P: Lanjutkan
nyenyak tidurnya intervensi
20.00 4. Menyediakan
lingkungan dan
rendah stimulus
(mis. Cahaya,
suara, kunjungan)
Hasil : Klien
berada di ruangan
ICU dengan
penerangan yang
baik dan
kunjungan yang
terbatas
05.30 5. Melakukan
latihan gerak
pasif dan atau
aktif
Hasil : Klien
mampu
melakukan
gerakan pasif
21.54
6. Memberikan
aktifitas distraksi
yang
menenangkan
 Hasil : Klien
mampu
terdistraksi
dengan diajak
22.00 berbincang-
bincang
7. Menganjurkan
tirah baring
Hasil : Klien
kooperatif dan
mau melakukan
22.11
tirah baring
8. Mengajarkan
strategi koping
untuk mengurang
kelelahan
Hasil : Klien mau
membatasi dan
mengontrol serta
mengurangi
stress

Bersihan Selasa 20.12 1. Memonitor S:

jalan nafas / adanya retensi  Klien
tidak efektif 03 sputum mengeluh
berhubunga Maret Hasil : terdapat sesaknya
n dengan 2020 dahak berwarna berkurang
hipersekresi 20.20 putih O:
jalan nafas 2. Mengatur posisi  Dispnea
semi fowler atau berkurang
fowler  Tampak batuk
Hasil : posisi  Sputum +
klien fowler berwarna putih
20.24  Suara nafas
3. Memasang perlak
bengkok di ronchi
pangkuan  RR 26x/menit
 Klien tampak
pangkuan pasien
gelisahnya
Hasil : Klien
berkurang
selalu A: Masalah teratasi
menggunakan sebagian
sapu tangan P: Intervensi
20.30 4. Menganjurkan dihentikan
tarik nafas dalam
memalui hidung
 selama 4 detik,
ditahan selama 2
detik, kemuadian
keluarkan dari
mulut dengan
bibir mencucu
(dibulatkan )
selama 8 detik
Hasil : Klien
mampu
20.43 melakukannya
5. Menganjurkan
mengulangi tarik
nafas hingga 3
kali
Hasil : Klien
kooperatif dan
langsung
20.50 mencobanya
6. Menganjurkan
batuk dengan
kuat langsung
setelah tarik nafas
dalam yang
ketiga
Hasil : Klien
21.00 mampu
mencobanya dan
sangat kooperatif
7. Berkolaborasi
pemberian
mukolitik atau
ekspetoran
Hasil : Klien
diberi obat
Sucralfat
Pola nafas Selasa 20.15 1. Memonitor pola S:
tidak efektif / nafas (frekuensi,  Klien
berhubunga 03 kedalaman, usaha mengeluh
n dengan Maret nafas) sesaknya
depresi 2020 Hasil : RR 26 berkurang
pusat 20.18 x/m
pernafasan 2. Memonitor bunyi O:
nafas tambahan  Sesaknya
 (mis. Gurgling, berkurang
mengi, wheezing,  Penggunaan
ronchi) otot bantu
Hasil : suara pernafasan
nafas klien ronchi  Nadi
20.20 3. Memonitor 89x/menit
sputum (jumlah,  Irreguler
warna, aroma)
 Terdapat
Klien : sputum
retraksi dada
klien berwarna
 Terpang nasal
putih
20.24 canul 3lpm
4. Memposisikan
 Tidak
semi fowler atau
terpasang NIV
fowler
A: Masalah teratasi
Hasil : Posisi sebagian
20.35 klien fowler P: Intervensi
5. Memberikan dihentikan
minum hanga
Hasil : klien
21.30 minum air hangat
6. Memberikan
oksigen
Hasil : Klien
20.43
diberi oksigen
Nasal Canul 3
lpm
7. Mengajarkan
teknik batuk
efektif
Hasil : Klien
kooperatif dan
sudah bisa
melakukan batuk
efektif

Intoleran Selasa 21.30 1. Mengidentifikasi S:

aktifitas / gangguan fungsi  Klien
berhubunga 03 tubuh yang mengeluh
n dengan Maret mengakibatkan sesak setelah
ketidakseim 2020 kelelahan beraktifitas
bangan Hasil : Klien  Klien
antara mempunyai mengeluh
suplai dan gangguan pada lelahnya
kebutuhan fungsi berkurang
oksigen pernafasannya O:
21.33 2. Memonitor  Klien tampak
kelelahan fisik sesaknya
dan emosional berkurang
Hasil : Klien  Klien terbaring
tampak lemah  TD 138/88
dan sesak  Nadi
21.40 3. Memonitor pola 89x/menit
dan jam tidur A: Masalah teratasi
Hasil : Klien sebagian
tampak tidak P: Intervensi
nyenyak tidurnya dihentikan

05.30 4. Melakukan
latihan gerak
pasif dan atau
aktif
Hasil : Klien
mampu
melakukan
gerakan pasif
21.54 5. Memberikan
aktifitas distraksi
yang
menenangkan
Hasil : Klien
mampu
terdistraksi
dengan diajak
22.00 berbincang-
bincang
6. Menganjurkan
tirah baring
Hasil : Klien
kooperatif dan
mau melakukan
22.11 tirah baring
7. Mengajarkan
strategi koping
untuk mengurang
kelelahan
Hasil : Klien mau
membatasi dan
mengontrol serta
mengurangi
stress