Ttd Pembimbing

Nama Ruangan Ttd dan Stampel CI

Akademik

JUDUL

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. Y
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Peternak sapi
Alamat : Kp. Jambudipa
Suku/ Bangsa : Sunda
Tanggal Masuk RS : 10/01/2023
Tanggal Pengkajian : 14/01/2023
No Medrek : 01.38.46.07
Diagnosa Medis : post op craniotomi

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. Y
Umur : 30
Hub. Dengan Pasien : Istri

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri di daerah operasi nyeri bertambah saat kepala di gerakan dan berkurang saat
istirahat atau diam, nyeri seperti tertusuk atau tersayat benda tajam, nyeri dirasakan hanya di bagian
kepala saja, skala nyeri 5, sakit dirasakan hilang timbul
b. Riwayat Keseahatan Sekarang
- Riwayat saat masuk RS : KLL motor vs mobil, pingsan (-) muntah (-) lecet di kepala (+) benjol di
kepala (+)
- Riwayat Kesehatan sekarang (pengembangan dari keluhan utama) :
Klien mengatakan nyeri di daerah operasi nyeri bertambah saat kepala di gerakan dan berkurang saat
istirahat atau diam, nyeri seperti tertusuk atau tersayat benda tajam, nyeri dirasakan hanya di bagian
kepala saja, skala nyeri 5, sakit dirasakan hilang timbul
c. Keluhan Kesehatan dahulu
Tidak ada
d. Riwayat Keseahatn Keluarga
Tidak ada
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik, CM
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah
Sistolik : 160
Diastolik : 72
MAP : 105
Herat Rate : 56
Respirasi : 24
2) Suhu : 36,2
3) Nilai CPOT : (diisi kalau ada keluhan nyeri dengan pasien terintubasi)
N Indikator Skala pengukuran Skor Hasil Penilaian
o
1 Ekspresi wajah Rileks, netral 0
Tegang 1 0
Meringis 2
2 Gerakan tubuh Tidak bergerak 0 0
Perlindungan 1
 Gelisah 2
3 Kesesuaian dengan ventilasi mekanik Dapat mentoleransi 0
Batuk, tapi dapat mentoleransi 1 0
Fighting ventilator 2
4 Ketegangan otot Rileks 0
Tegang dan kaku 1 0
Sangat tegang /kaku 2
Total skor 0

c. Pemeriksaan Sistem Tubuh

1) Sistem Perepsi sensori
Bentuk mata simetris, rabun ketika melihat tulisan jarak jauh, bentuk hidung normal
tidak ada lesi dan edema, penciuman baik, bentuk telinga simetris, pendengaran baik,
pengecapan rasa normal, mukosa bibir kering, lidah tidak ada lesi dan edema.
2) Sistem Integumen
Kulit kepala bersih, distribusi rambut merata, rambut terlihat sedikit lepek dan kotor,
tidak ada tanda dehidrasi, kuku pendek dan bersih, CRT <2 detik, ada lesi post op di
kepala
3) Sistem Pernapasan
Bentuk hidung simetris, tidak ada sumbatan jalan nafas, pola pernafasan normal, tidak
ada cuping hidung, pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak
ada nyeri tekan, saat perkusi dikanan resonan dan kiri dullness, tidak ada ronchi.
4) Sistem Kardiovaskuler
Pada saat diinspeksi konjungtiva merah muda. Pada saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan
di dada. Tidak terdapat murmur, irama jantung regular lup-dup.
5) Sistem Pencernaan
Bentuk abdomen normal, bising usus 8x/ menit, tidak ada nyeri tekan, suara perkusi normal
tympani
6) Sistem Perkemihan
Pasien tampak terpasang kateter, warna urine kuning dan bau khas, tidak ada lesi dan
edema.
7) Sistem Neurologis

8) Sistem Endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, paratiroid dan tidak ada kelainan di prankeas.
9) Sistem Muskuloskeletal
Ekstermitas atas
Bentuk tangan kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi dan edema, reflek otot tripsen dan
bipsep positif. Kekuatan otot 5\5 b. Ekstermitas bawah
Bentuk kaki kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi dan edema,refleks Babinski dan
patella normal, kekuatan otot 5/5
d. Aspek Psikologis
1) Status emosi
a) Perasaan hari ini : Tenang
b) Ekspresi emosi : Stabil
c) Afek : Datar
2) Konsep diri
a) Gambaran diri : Klien menerima keadaan yang sekarang dan tetap semangat untuk
sembuh.
b) Identitas : Klien adalah seorang laki - laki
c) Peran : Klien berperan sebagai seorang suami dan ayah
d) Ideal diri : Klien tidak dapat melakukan aktivitasnya sendiri
e) Harga diri : Klien tidak malu karena keluarganya membantu merawat

e. Aspek Sosial
 a) Orang yang berarti : Keluarganya karena telah menyemangatinya untuk sembuh
b) Peran dalam kelompok : seorang ayah
c) Hambatan dalam berhubungan : Tidak ada
d) Cara berkomunikasi : Berkomunikasi dengan bahasa sunda
f. Asek Spiritual
1) Nilai keyakinan : Klien beragama islam
2) Kegiatan ibadah : Klien belum beribadah sejak masuk ICU
3) Hambatan : Bila gerak nyeri terasa

4. Data Penunjang
a. Data Laboratorium

Tanggal dan Jam Pemeriksaan

No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
1 Hematologi
Darah rutin

Hemoglobin 9.1 g/dl 13.0-16.0 Kurang

Lekosit 6,300 /mm3 4.000-10.000 Normal
Hematokrit 29 % 40-50 Kurang
Trombosit 302.000 /mm3 150.000-440.000 Normal
Eritrosit 4.28 Juta/uL 4-6 Normal

b. Pemeriksaan risiko jatuh dengan Morse scale (sesuai Usia)

c. Factor Skala Poin skor

resiko
Riwayat jatuh Ya 25 0
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15 15
tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada 30 0
perabot
Tongkat/alt 15
penopang
Tidak ada/kursi 0
roda/perawat/tirah
baring
Terpasang infus Ya 20 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20 0
Lemah 10
Normal/tirah 0
baring/imonilisasi
Status mental Sering lupa akan 15 0
keterbatasan yang
dimiliki
Sadar akan 0
kemampuannya diri
sendiri
 d. Pemeriksaan CT-scan, tanggal (________________)
e. Pemeriksaan Foto Thorax, tanggal (________________)

f. APACHE II SCOR (1x24 jam)

Nilai APACHE II : (nilai)
Tidak terkaji

g. SOFA score
Tidak terkaji

5. Penatalaksanaan Medis
a. Ventilator
Mode :-
Triger :-
Pressure control :-
FiO2 :-
PEEP :-
RR :-
I:E Rasio :-
b. Obat Obatan
Nama Obat Dosis Cara Ket
Pemberian
Kalnex 3x 500mg IV Menghentikan pendarahan
Ceftriaxone 2x 1 gr IV Menghambat atau mengatasi penyakit akibat
infeksi bakteri

c. Nutrisi
1) Oral
2) Enteral : sonde 1500 ml/ hari
3) Parenteral : NaCL 7% 500ml u/ bls
Asering + analgetic 450/0

6. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1 Ds : Nyeri akut
Klien mengatakan
nyeri dibagian kepala

Do :

- Tampa
k
merin
gis
- Skala nyeri : 5
- Terdapat
perban
dibagian
kepala
- Tampak gelisah
- TD : 160/72
 mmHg
- N : 56 x/mnt
- RR :
24
x/mnt
S:
36,2
o
C

2 Ds : Resiko infeksi
Klien mengatakan nyeri masih
terasa dan luka post op masih
basah

Do :
Terpasang perban
Luka jahitan masih basah

3 Ds : Gangguan mobilitas
Klien mengatakan sulit dan fisik
membatasi gerak karena nyeri
Do :
- Klien dalam
keadaan bedrest
- Klien tampak lemah
Terpasang kateter

B. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan kondisi pembedahan ditandai

dengan nadi meningkat, tampak meringis, tampak gelisah, skala
nyeri 4.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasive ditandai
dengan terpasangnya kolostomi, luka jahitan post op masih basah.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan klien
dalam keadaan bedrest, klien tampak lemah.
 C. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Kep
Nyeri Setelah Manajemen nyeri Observasi :
akut
dilakukan - Untuk
Observasi :
intervensi mengetahui
- Identifikasi
selama 1x24 lokasi,
lokasi,
jam maka karakteristik,
karakteristik,
Tingkat durasi,
durasi,
nyeri frekuensi
frekuensi nyeri
menurun nyeri
- Identifikasi skala
dengan nyeri - Mengetahui
kriteria hasil - Identifikasi tingkat
: factor cedera yang
1. Keluhan memperberat/me dirasakan
nyeri mperi ngan nyeri pasien
menurun - Monitor efek - Dapat
2. Meringis samping mengurangi
menurun penggunaan factor yang
3. Gelisah analgetik memperparah
menurun Terapeutik : nyeri
4. Frekuensi
- Berikan teknik - Dapat
nadi
membaik nonfarmakologi menghentikan
untuk obat analgetik
mengurangi rasa bila ada tanda
nyeri tanda
- Fasilitasi abnormal.
istirahat Terapeutik :
 tidur
- Pasien dapat
Edukasi : mengetahui
kondisinya dan
- Jelaskan memper
penyebab, mudah
periode dan perawata
pemicu nyeri nnya
- Jelaskan - Agar
strategi nyeri
meredakan yang
nyeri dirasakan
Kolaborasi : dapat
berkurang
- Kolaborasi
pemberian .
analgetik, jika Edukasi :
perlu
- Pasien dapat
menghindari
penyebab dari
nyeri
- Pasien
dapat
meredakan
nyeri
secara
mandiri
Kolaborasi :
- Nyeri yang
dirasa dapat
berkurang/dih
 ilangkan

Resiko Setelah Pencegahan infeksi Observasi :

infeksi
dilakukan - Agar
Observasi :
intervensi mengetahui
- Monitor
selama 1x24 perubahan
tanda dan
jam maka tanda dan
gejala infeksi
Tingkat gejala infeksi
local dan
infeksi Terapeutik :
sistemik
menurun - Agar
Terapeutik :
dengan terhindar
- Cuci tangan
kriteria hasil dari
sebelum dan
: penularan
sesudah kontak
1. Nyeri bakteri
dengan pasien
menurun
maupun
2. Kultur area dan lingkungan
luka virus
pasien
membaik - Agar pasien
- Pertahankan
dengan
aseptic pada
beresiko
pasien beresiko
tingga dapat
tinggi
mengurangi
Edukasi :
- Jelaskan bakteri atau
tanda dan virus pada
gejala infeksi tubuhnya.
- Ajarkan cara Edukasi :
- Pasien
mencuci tangan
dapat
dengan benar
mengetahui
 - Ajarkan cara tanda dan
Memeriksa
gejala
kondisi luka atau
luka operasi infeksi
- Agar
terhindar
dari
penularan
virus
- Agar luka dapat
termonitor

Ganggua Setelah Dukungan mobilisasi Observasi :

n dilakukan - Untuk
mobilita Observasi :
s fisik intervensi mengetahui
- Identifikasi
selama 1x24 adanya nyeri
adanya nyeri
jam maka atau keluhan
atau keluhan
Mobilitas fisik lainnya
fisik lainnya
fisik - Agar
- Monitor
meningkat frekuensi
frekuensi
dengan jantung dan
jantung dan
kriteria hasil : tekanan darah
tekanan darah
1. Kekuatan termonitor
sebelum
otot Terapeutik :
melakukan
meningk - Agar
mobilisasi
at mobilisasi
Terapeutik :
2. Nyeri dapat
- Fasilitasi
menurun
dilakukan
melakukan
3. Kecem
bertahap
pergerakan, jika
asan
Edukasi :
perlu
menur
 Edukasi :
un - Pasien
- Jelaskan tujuan
4. Gerakan dapat
terbatas dan perosedur
menurun memahami
mobilisasi
tujuan dan
5. Kelemah - Ajarkan mobilisasi
prosedur
sederhana
an fisik
mobilisasi
menurun
- Pasien
dapat
melakukan
mobilisasi
dengan
mudah

D. Implementasi Keperawatan

Diagnosa Hari/ Jam Implementasi Evaluasi

Kep tanggal
Nyeri - Observasi S:
akut lokasi nyeri Pasien
ada di bagian mengatakan
kepala nyeri nyeri
 - Observasi
masih terasa
tingkat nyeri
adalah 5 O:
- Hal yang - Skala nyeri 5
memperberat - TD : 90/60
nyeri ketika - Spo : 93%
bergerak dan - N : 114
memperingan - Pasien
nyeri ketika tidur tampak
- Pemberian meringis
analgetik - Rr : 21
ketorolax untuk
meredakan nyeri. A:
Nyeri akut
teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi

Resiko - Observasi lokasi S:

infeksi infeksi yaitu Luka jahit post
terpasan perban , op masih basah
luka post op yang O:

masih basah dan - Terpasang

lokasi luka di perban di
kepala bagian kepala
- Memonitor luka - Luka jahit post
op masih basah
jahitan post op - Luka pada
- Pemberian kepala masih
 analgetik diperban
meropenem
A:
untuk
Resiko infeksi
penghindaran
teratasi sebagian
dari infeksi
- bakteri/virus
P:
Lanjutkan intervensi
Gangguan - Observasi S:
mobilitas lokasi nyeri Pasien
fisik
terdapat di mengatakan sulit
bagian kepala bergerak dan
- Observasi infeksi masih terasa
daerah luka jahit nyeri saat
post op yang bergerak
masih basah
O:
- Batasi pergerakan
- Luka post op
untuk
yang masih
menghindari rasa
basah
nyeri pada luka
- Nyeri luka
jahitan pot op
post op yang
masih terasa
- Pasien
masih
bedrest
- Terpasang
kateter

A:
Gangguan
mobilitas fisik
belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan