A.

Pengkajian
1. Identitas
a. Idensitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Suku/Bangsa :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
No. Medrek :
Diagnosa Medis :

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Hub. Dengan Pasien :

2. Riwayat Kesehataan
a. Keluhan Utama
b. Riwayat Kesehataan Sekarang
Riwayat Saat Masuk RS
RIwayat Kesehataan Sekarang (pengembangan diri keluhan utama)
c. Keluhan Kesehatan Dahulu
d. Riwayat Kesehatan Keluarga

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
b. Tanda - Tanda Vital
1. Tekanan Darah
Sistolik : rentang
Distolik : rentang
MAP : rentang
Herat Rate : rentang
Respirasi : rentang
2. Suhu : rentang
3. Nilai CPOT : (diisi kalau ada keluhan nyeri dengan pasien
terintubasi)

No Indikator Skala Skor Hasil

Pengukuran Penilaian
 1 Ekpresi wajah Rileks netral 0

Tegang 1

Meringis 2

2 Gerakan Tidak bergerak 0

tubuh
Perlindungan 1

Gelisah 2

3 Kesesuaian Dampak 0
dengan mentoleransi
ventilasi
mekanik Batuk, tapi 1
dapat
mentoleransi

Fighting 2
ventilator

4 Ketegangan Rileks 0
otot
Tegang dan 1
kaku

Sangat tegang / 2
kaku

c. Pemeriksaan Sistem Tubuh

1. Sistem Perepsi Sensori
2. Sistem Integumen
3. Sistem Pernapasan
4. SIstem Kardiovaskuler
5. Sistem Pencernaan
6. Sistem Perkemihan
7. Sistem Neurologis
8. Sistem Endokrin
9. Sistem Muskuloskeletal
d. Aspek Psikologis
e. Aspek Sosial
f. Aspek Spiritual

4. Data Penunjang
a. Data Laboratorium

Tanggal Dan Jam Pemeriksaan

 No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interprensi

b. Pemeriksaan Risiko Jatuh Dengan Merse Scale (sesuai usia)

c. Pemeriksaan CT-scan, tanggal ( )
d. Pemeriksaan Foto Thorax, tanggal ( )

5. Penatalaksanaan Media
a. Ventilator
Mode :
Triger :
Pressure Control :
FiO2 :
PEEP :
RR :
LE Rasio :

b. Obat Obatan

Nama Obatan Dosis Cara Pemberiaan Ket

c. Nutrisi
1. Oral
2. Enternal
3. Parental
6. Analisis

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan

B. Diagnosa Keperawatan
1. ……………………………….
2. ……………………………….
3. ……………………………….
C. Intervensi Keperawatan
 DIagnosa Kep Tujuan Intervensi Rasional

D. Implementasi Keperawatan

Diagnosa Kep Hasil/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

S:

O:

A:

P: