Ttd dan Ttd Pembimbing

Nama Ruangan
Stampel CI Akademik

JUDUL
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. I DENGAN GANGGUAN
SISTEM PERSARAFAN AKIBAT STROKE INFARK DI RUANG ICU
RS DUSTIRA

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. I
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
Alamat : Tanjung Karang, Perum Cipta mas
blok B5. No. 24 Lewigajah Cimahi Selatan
Suku/ Bangsa : Sunda, Indonesia
Tanggal Masuk RS : 23-02-2020
Tanggal Pengkajian : 03-03-2020
No Medrek : 014424
Diagnosa Medis : stroke infark
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.
Umur :
Hub. Dengan Pasien : Suami
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : Tidak sadar
 b. Riwayat Keseahatan Sekarang
SMRS :

Riwayat Kesehatan sekarang (pengembangan dari keluhan

utama) : Pada saat dilakukan pengkajian pasien masih dalam
kondisi tidak sadar
c. Keluhan Kesehatan dahulu : pasien pernah menderita vp
shunt pada tahun 2015
d. Riwayat Keseahatn Keluarga :
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
Kesadaran : Sopor GCS : M : 4, E : 1, V : 1
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah
Sistolik : rentang
Diastolik : rentang
MAP : rentang
Herat Rate : rentang
Respirasi : rentang
2) Suhu : rentang
3) Nilai CPOT :

No Indikator Skala Sko Hasil

pengukuran r Penilaian
1 Ekspresi wajah Rileks, netral 0
Tegang 1 0
Meringis 2
2 Gerakan tubuh Tidak bergerak 0
Perlindungan 1 0
Gelisah 2
3 Kesesuaian Dapat 0 1
dengan mentoleransi
ventilasi Batuk, tapi 1
mekanik dapat
mentoleransi
 Fighting 2
ventilator
4 Ketegangan Rileks 0
otot Tegang dan 1
kaku 0
Sangat 2
tegang /kaku
Total skor 1

c. Pemeriksaan Sistem Tubuh

1) Sistem persepsi sensori
Tidak terkaji
2) Sistem integumen
Akral hangat dan lembab
3) Sistem pernapasan
Terpasang ventilator, RR : 8, I:E rasio : 2, PEEP : 8
4) Sistem kardiovaskuler
Terpasag monitor
TD : 120/80, N: 86
5) Sistem pencernaan
Terpasang NGT
6) Sistem perkemihan
Terpasang urine kateter
7) Sistem neurologis
GCS : M4, E1, V, tampak lemah
8) Sistem musculoskeletal
1 1

1 1
d. Aspek Psikologis : keluarga merasa sangat sedih
e. Aspek Sosial : menurut keluarga, pasien sering bersosialisasi
dengan masyarakat
f. Asek Spiritual : selalu sholat 5 waktu
 4. Data Penunjang
a. Data Laboratorium

Tanggal dan Jam Pemeriksaan

N Pemeriksaan Hasi Satuan Nilai Normal Interpretas
o l i
HEMATOLOG
I
1. Hemoglobin 11.3 g/dl 13.0-18.0
2. Eritrosit 4.0 10^6/u 4.0-5.5
L
3. Lekosit 13.8 10^3/u 4.0-10.0
L
4. Hematocrit 33.0 % 38.0-51.0
5. Trombosit 315 10^3/u 150-450
L
MCV, MCH,
MCHC
1. MCV 95.8 fL 75.0-100.0
2. MCH 28.8 Pq 25.0-32.0
3. MCHC 33.8 g/dl 32.0-36.0
4. RDW 13.8 % 10.0-16.0
HITUNG
JENIS
1. Basofil 0.2 % 0.0-1.0
2. Esonofil 0.6 % 1.0-4.0
3. Neutrofil 86.0 % 50.0-80.0
segmen
4. Limfosit 8.8 % 25.0-50.0
5. Monosit 57 % 4.0-8.0

b. Pemeriksaan risiko jatuh dengan Morse scale (sesuai Usia)

c. Pemeriksaan CT-scan, tanggal (________________)
d. Pemeriksaan Foto Thorax, tanggal (________________)
e. APACHE II SCOR (1x24 jam)
Nilai APACHE II : (nilai

f. SOFA score
 5. Penatalaksanaan Medis
a. Ventilator
Mode : V-simv
Triger :
Pressure control :
FiO2 : 40%
PEEP :6
RR :8
I:E Rasio : 1:2
b. Obat Obatan

Nama Obat Dosis Cara Pemberian Ket

Pentanil 10mg/jam IV (syring pump)
Omeprazole 1x4 mg IV
Paracetamol 3x1 gr IV
Amikacin 1x150 mg IV
Citicolin 1x1 gr IV
Manitol 4x125 mg IV

c. Nutrisi
1) Oral :
2) Enteral : 3x1 150 cc
3) Parenteral :

6. Analisa Data

N Data Etiologi Masalah

o Keperawatan
1. DS : - Sumbatan aliran darah Resiki Perfusi
DO : dan O2 serebral serebral tidak
- Kesadaran sopor efektif
- GCS E 4, M1, V1 Infark serebral
- Reaksi pupil (+)
Defisit neurologis

Resiko perfusi serebral

tidak efekktif
2. DS : - Infark batang otak Bersihan jalan
DO : napas tidak
- Sputum berlebih Saraf kranial 12 efektif
- Batuk tidak efektif
- SO2 : 97% Penurunan reflek batuk
- RR : 8
- I:E : 2 Penngkatan sekret di
- PEEP : 6 jalan napas

Obstruksi jalan napas

Bersihan jalan napas

tidak efektif
3. DS : - Infark batang otak Resiko infeksi
DO :
- Kesadaran spoor Saraf kranial 12
- Hipertermi dengan
o
suhu 38,7 C Penurunan sekret pada
- Terpasang ETT dan saluran napas
infus line
- Bedrest total Obstruksi jalan napas
- Reflek motoric (-)
Resiko infeksi pada
saluran pernapasan
B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas d.d
sputum berlebih, batk tidak efektif
2. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d aneurisma serebri
3. Resiko infeksi b.d penumpukan sekret di jalan napas
C. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Kep Tujuan Intervensi

Bersihan jalan Bersihan jalan napas (L.01001) - Monitor posisi selang endotrakeal
napastidak efektif Setelah dilakukan intervensi keperawatan (ETT)
b.d spasme jalan selama 2x7 jam bersihan jalan napas - Lakukan perawatan oral hygine
napas d.d sputum meningkat dengan kriteria hasil : - Monitor pola napas
berlebih, batk - Pruduksi sputum menurun - Monitor adanya produksi sputum
tidak efektif - Frekuensi napas membaik - Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Pola napas membaik
Resiko perfusi Perpusi serebral (L.02014) - Identifikasi peningkatan TIK
serebral tidak Setelah dilakukan tindakan - Monitor tanda dan gejala TIK
efektif b.d keperawatan selama 2x7 jam perfusi - Monitor status pernapasan
aneurisma serebri serebral meninkat dengan kriteria - Monitor intake dan output cairan
hasil : - Pertahankan suhu tubuh normal
- Tingkat kesadaran meningkat
- Kognitif meningkat
- Sakit kepala menurun
- Demam menurun
Resiko infeksi Tingkat infeksi (L.14137) - Monitor tanda dan gejala infeksi
Setelah dilakukan tindakan - Batasi jumlah pengunjung
keperawatan Selma 2x7 jam tingkat - Cuci tangan sebelum dan sesudah
infeksi menurun dengan kriteria hasil : kontak dengan pasien
 - Demam menurun - Pertahankan teknik aseptik
- Kemerahan menurun
- Nyeri menurun
- Bengkak menurun
- Kultur darah membaik
- Kultur area membaik

D. Implementasi Keperawatan

Diagnosa Kep Hari/ tanggal Jam Implementasi Evaluasi

Bersihan jalan Selasa 03/03/2020 07.00- - Monitor posisi S: -
napastidak efektif 14.00 selang endotrakeal O:
b.d spasme jalan (ETT) - Sputum berlebih
napas d.d sputum - Lakukan perawatan - Batuk tidak efektif
berlebih, batk oral hygine - SO2 97%
tidak efektif - Monitor pola napas - RR : 8
- Monitor adanya - I:E : 2
produksi sputum - PEEP:6
- Monitor adanya A: masalah bersihan jalan
sumbatan jalan napas napas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 Resiko perfusi Selasa 03/03/2020 07.00- - Mengidentifikasi S :-
serebral tidak 14.00 peningkatan TIK O:
efektif b.d - Monitor tanda dan - Perubahan tingkat
aneurisma serebri gejala TIK kesadaran GCS : E: 4,
- Memonitor status M:2, V:1
pernapasan A : masalah belum teratasi
- Memonitor intake P : lanjutkn intervensi
dan output cairan
- Mempertahankan
suhu tubuh normal
Resiko infeksi b.d Selasa 03/03/2020 07.00- - Memonitor tanda S:-
penumpukan seret 14.00 dan gejala infeksi O:
dijalan napas - Membatasi jumlah - POD VI vp shunt
pengunjung - Terdapat luka bekas
- Mencuci tangan operasi
sebelum dan sesudah - Leukosit
kontak dengan - Penumpukkan sekret
pasien A : masalah belum
- Mempertahankan teratasi
teknik aseptic P : lnjutkan intervensi