RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Disusun oleh:

WINDA FITRIANI

20211310116

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS SAINS, TEKNOLOGI DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS SAHID SURAKARTA

TA 2021/2022
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. K
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Surakarta
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No RM : 221xxx
Diagnosa Medis : Ensefalopati Uremikum
Tanggal Masuk RS : 12 Agustus 2022
Alasan masuk RS : Pasien diantar keluarga dengan keluhan penurunan
kesadaran sejak 1 hari SMRS.
2. Initial Assesment
a. Pengkajian Primer
1) Airway : tidak ada sumbatan pada jalan napas, suara napas normal
2) Breathing : pasien tampak sesak, RR : 16x/mnt, irama napas tidak teratur,
pernapasan cuping hidung
3) Circulation : Akral dingin, pasien tampak pucat, tidak terdapat sianosis,
CRT <2detik, nadi 65x/mnt, irama reguler, TD : 180/77 mmHg
4) Disability : Kesadaran somnolen (E3M4V3), pupil tapak anisokor
5) Exposure : tidak terdapat trauma, jejas atau luka.
b. Triage/Prioritas : Merah
c. Pengkajian Sekunder
1) Keluhan Utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien diantar keluarga dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari
SMRS. Saat dilakukan pengkajian pasien tampak lemah dan gelisah. Saat di
IGD dilakukan pengkajian dengan hasil CRT <2detik, nadi 65x/mnt, irama
reguler, TD : 180/77 mmHg, RR : 16x/mnt.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
 Riwayat HD 2 kali seminggu di RS
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan anggota keluarga tidak memiliki riwayat penyakit
jantung, DM, Hipertensi.
5) Pengkajian Head to Toe
a. Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak ada jejas
b. Mata : tampak anemis, skelera an ikterik, bentuk simetris, pupil anisokor
c. Hidung : Bentuk simetris, pernapasan cuping hidung, penggunaan otot- otot
pernapasan
d. Telinga : Bentuk simetris, tidak ada lesi dan nyeri tekan
e. Mulut : Bentuk simetris, tidak ada lesi
f. Leher : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak
dicurigai fraktur cervikal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembenkakan
g. Toraks
Inspeksi : Bentuk tidak simetris, terdapat jejas dan bengkak, pergerakan
dinding dada tidak simetris, terdapat otot bantu pernapasan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan
Auskultasi : tidak ada bunyi nafas tambahan
Perkusi : Pekak
h. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada jejas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Bising usus normal 12x/menit
Perkusi : Tympani
i. Genetalia
Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter
j. Ekstremitas
-Atas :Inspeksi : Simetris, tidak ada pembengkakan, terpasang infus
ditangan kiri
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
-Bawah : Inspeksi : Simetris, tidak ada pembengkakan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium 12 Agustus 2022
 Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.0 g/dl 13,5 – 17,5

Hematokrit 27 % 33 – 45

Leukosit 12.4 Ribu/ul 4,5 – 11,0

Tombosit 214 Ribu/ul 150 – 450

Eritrosit 3.04 Juta/ul 4,50 – 5,90

MCV 89.2 /um 80,0 – 96,0

MCH 29.7 Pg 28,0 – 33,0

MCHC 33.3 g/dl 33,0 – 36,0

RDW 20.7 % 11,6 – 14,6

MPV 9.6 Fl 7,2-11,1

PDW 16 % 25-65

HITUNG JENIS
Eosinofil 0.20 % 0,00 – 4,00

Basofil 0.40 % 0,00 – 2,00

Netrofil 91.10 % 55,00 – 80,00

Limfosit 3.70 % 22,00 – 44,00

Monosit 4.60 % 0,00 – 7,00

Golongan darah O

HEMEOSTATIS
18.4 Detik 10.00 – 15.0
APT
37.1 Detik 20.0 – 40.0
APTT
1.560
INR

KIMIA KLINIK
94 Mg/dl 60-140
GDS
14 u/l <35
SGOT
13 u/l <45
SGPT
0.59 mg/dl 0.0 – 1.00
Bilirubin total 3.2 – 4.6
Albumin 3.1 g/dl 0.8 – 1.3
Creatinin 13.4 Mg/dl <50
Ureum 247 Mg/dl

ELEKTROLIT 136 – 145

Natrium darah 131 Mmol/L 1.1 – 5.1

1.17 – 1.29
Kalium darah 5.0 Mmol/L

Calsium ion 1.18 Mmol/L

Non reactive
Non reactive
Non reactive
SERULOGI
HbsAg Non reactive

Anti HCV Non reactive

HIV Elisa Non reactive

4. Terapi medis

Obat Dosis
Infus NaCl 0,9 % 20 tpm
Injeksi renxamin 1 flash/24 jam
Injeksi furosemide 20 mg/ 8 jam
Injeksi omeperazole 40 mg / 12 jam
SP diltiazem 50 mg dalam
50 cc SP
kecepatan 10
cc/jam
B. Analisa Data
Data Fokus Masalah Etiologi
Ds: - Penurunan Kapasitas Adaptif Gangguan Meabolisme
Do: Intrakranial (ensefalopati uremikum)
1. Tekanan darah meningkat 180/77 mmHg
2. Nadi 60 x/menit
3. Pola nafas irreguler
4. Tingkat kesadaran menurun (somnolen) GCS E3/M4/V3
5. Pupil anisokor
6. Pasien tampak lemah
7. Pasien tampak gelisah
Ds: - Risiko Jatuh Penurunan Tingkat Kesadaran
Do:
1. Pasein tampak gelisah
2. Kesadaran somnolen
3. GCS E3/M4/V3
4. TD : 180/77 mmHg
5. Pasien berusia di atas 60 tahun
Ds: - Resiko Ketidakseimbangan Penyakit ginjal dan kelenjar
Do: Cairan
1. Balance cairan + 140 cc
2. Turgor kulit kurang
3. Creatinin : 13.4
4. Ureum : 247
5. Kadar HB : 9.0
6. Kadar Ht: 27
7. Akral dingin
 C. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial Berhubungan Dengan Gangguan Meabolisme (Ensefalopati Uremikum) (D.0066)
2. Resiko Jatuh Berhubungan Dengan Penurunan Tingkat Kesadaran (D.0143)
3. Resiko Ketidakseimbangan Cairan Berhubungan Dengan Penyakit Ginjal Dan Kelenjar (D.0036)

D. Intervensi Keperawatan

No DX Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam Manajemen peningkatan tekanan intrakranial (I.06194)
diharapkan kapasitas adaktif intrakranial meningkat Observasi
dengan kriteria hasil: a. Observasi penyebab peningkatan TIK
1. Tingkat kesadaran meningkat b. Observasi tanda/gejala peningkatan TIK ( TD meningkat,
2. Gelisah menurun tekanan nadi melebar, bradikardi, pola nafas ireguler,
3. Tekanan darah membaik kesadaran menurun.
4. Tekanan nadi membaik c. Monitor MAP
5. Bradikardi membaik d. Monitor status pernafasan
6. Pola nafas membaik e. Monitor intake dan output cairan
7. Respon pupil membaik f. Monitor hasil laboratorium
8. Refleks neurologis membaik Terapeutik
a. Berikan posisi semi fowler
b. Cegah terjadinya kejang
c. Pertahankan suhu tubuh normal
d. Hindari pemberian cairan IV hipotonik
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian sedasi
b. Kolaborasi pemberian diuretik osmosis
2. Setelah dilakukan tindakan kepewatan 1X24 jam Pencegahan jatuh
Diharapkan derajat jatuh pasien menurun dengan kriteria
 hasil Observasi
1. Jatuh dari tempat tidur menurun (1)
2. Jatuh saat tidur menurun (1) a. Identifikasi faktor resiko jatuh
3. Jatuh saat duduk menurun (1) b. Identidfikasi lingkunagn yang meningkatkan resiko jatuh
4. Jatuh saat dipindahkan menurun (1) (L.14138) Terapeutik
a. Orientasikan ruangan pada keluarga
b. Pastikan roda tempat tidur terkunci
c. Pasang handral tempat tidur
Edukasi
a. Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan
b. Anjurkan berknsentrasi untuk menjaga pasien
3. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam Manajemen cairan (I.03098)
diharapkan terjadi ekuilibrium antara colume cairan Observasi
diruang intraseluler dan ekstraseluler tubuh dengan a. Monitor status hidrasi
kriteria hasil b. Monitor berat badan harian
1. Asupan cairan meningkat c. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
2. Keluaran urin meningkat d. Monitor status hemodinamik
3. Dehidrasi menurun Terapeutik
4. Tekanan darah membaik
a. Catat intake dan output serta balance cairan 24 jam
5. Denyut nadi radial membaik
b. Berikan asupan cairan
6. Tekanan arteri rata-rata membaik
c. Berikan cairan intravena
7. Mata cekung membaik (L.05020)
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
E. Implementasi Keperawatan
Tgl/jam dx Implementasi Respon Pasien TTD
Jum’at, 12 1,2,3 Mengkaji KU dan mengukur tanda-tanda vital Ds: pasien mengatakan iya Winda
Agustus pasien Do:
2022 Kesadaran somnolen
07.30 GCS : E3/M4/V3
KU : Lemah
TD: 180/77 mmHg N: 60x.menit, RR: 16
x/menit, S: 36.6 °c, saturasi oksigen: 98%
Jum’at, 12 1,2,3 Mmeberikan terapi injeksi OMZ 40 mg, injeksi Ds: pasien mengatakan bersedia Winda
Agustus furosemid 10 mg, kidmin 200 ml Do: terapi injeksi OMZ 40 mg, injeksi
2022 furosemid 10 mg, kidmin 200 ml berhasil
08.00 diberikan.
Jum’at, 12 1,2,3 Memasang restrain, handral dan mengunci bed Ds: - Winda
Agustus Do: restrain, handral dan bed terkunci
2022
08.05
Jum’at, 12 1,2,3 Mengambil sampel darah vena untuk evaluasi Ds: pasien mengatakan bersedia Winda
Agustus post HD Do: sampel darah vena berhasil diambil.
2022
08.30
Jum’at, 12 1,2,3 Memberiakan terapi obat diltiazem 50 mg Ds: pasien mengatakan bersedia Winda
Agustus dalam 50 cc SP kecepatan 10 cc/jam Do: terpasang diltiazem 50 mg dalam 50 cc
2022 SP kecepatan 10 cc/jam
09.00
 Jum’at, 12 1,2,3 Monitor tanda vital pasien Ds: pasien mengatakan bersedia Winda
Agustus Do:
2022 TD: 196/87 mmHg N: 63x.menit, RR: 22
11.00 x/menit, S: 36.3 °c, saturasi oksigen: 98%
Jum’at, 12 1,2,3 Memberikan diet cair susu 150 cc via NGT Ds: pasien mengatakan bersedia Winda
Agustus Do: diet cair susu 150 cc via NGT berhasil
2022 diberikan
12.00

F. Evaluasi Keperawatan
Tgl/jam DX Evaluasi TTD
Jum’at, 12 1. S: pasein bisa mengatakan 1 kata namun sulit berbicara Winda
Agustus
O: TD 186/80 mmHg, Nadi 67 x/menit, RR : 20 x/menit, Tingkat kesadaran (somnolen) GCS
2022
E3/M4/V3, Pasien tampak lemah, Pasien tampak gelisah
13.00
A: Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi tanda/gejala peningkatan TIK ( TD meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardi,
pola nafas ireguler, kesadaran menurun
2. Monitor hasil laboratorium
3. Berikan posisi semi fowler
4. Cegah terjadinya kejang
5. Kolaborasi pemberian sedasi
6. Kolaborasi pemberian diuretik osmosis
Jum’at, 12 2 S: keluarga pasien mengatakan pasien tidak terjatuh, keluarga pasien mengatakan sellau menungui Winda
Agustus pasien
2022
13.00 O: terpasang restrain di lengan kanan dan kiri, bed terkunci, dan handral terpasang
A: Resiko Jatuh
P: Lanjutkan intervensi
1. Pastikan roda tempat tidur terkunci
2. Pasang handral tempat tidur
3. Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan
4. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga pasien
Jum’at, 12 3 S: keluarga pasien mengatakan pasien lemas Winda
Agustus
O: terpasanng infus Nacl 30 tpm , output urine 50 cc sejak pukul 06.00 – 13.00, TD 186/80 mmHg,
2022
Nadi 67 x/menit, RR : 20 x/menit, Tingkat kesadaran (somnolen) GCS E3/M4/V3, Pasien tampak
13.00
lemah, Pasien tampak gelisah
A: Risiko ketidakseimbangan cairan
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor status hidrasi
2. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
3. Monitor status hemodinamik
4. Catat intake dan output serta balance cairan 24 jam
5. Berikan asupan cairan
6. Berikan cairan intravena
7. Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu