Lampiran 1

LAPORAN ANALISA RUANG GAWAT DARURAT

Tanggal : 08 juni 2021

Nama Mahasiswa : Nur Azizah Afifah
Nama Klien : Ny. L
Diagnosa : Observasi febris

Alasan masuk IGD :

Klien mengatakan demam sudah seminggu naik turun lalu badan terasa lemas
dan mual, tidak ada muntah dan tidak ada diare, batuk pilek tidak ada. Klien
diantar oleh anaknya untuk membantu meregistrasi pasien saat masuk IGD.
TTV : 138/84 mmHg N : 84 kali/menit Suhu : 37.2°C Pernapasan : 20
kali/menit Saturasi O2 : 98%
1. Pengkajian primer : pengkajian Airway, Breathing, Circulation dan
Disintegrity
- Airway :
Klien tampak bernapas spontan, tidak danya jalan nafas dan tidak
adanya atau tidak terdengar suara nafas tambahan seperti ronchi dan
wheezing.
- Breathing :
Dilakukan auskultasi dada normal irama regular, respirator : 20
kali/menit, pergerakan dada simetris, tidak tampak adanya jejas, tidak
ada fetraksi dinding dada, tidak adanya nyeri tekan pada daerah
dada, terdengar sonor.

Panduan Kep.GADAR/STIKes IMC Bintaro Page 1

 - Circulation :
Wajah tampak pucat dan sayup, kesadaran composmentis nadi 84
kali/menit, irama regular, tekanan darah : 138/84 mmHg, suhu 37,2°C
- Disintegrity :
GCS : 15
E:4
M :6
V :5
2. Tindakan keperawatan yang dilakukan (dilakukan untuk mengatasi
kondisi yang didapat dari pengkajian primer)
- Melakukan assasemen gawat darurat
Keadaan umum : baik : Composmentis
- Mengobservasi tandan-tanda vital
TD : 138/84 mmHg N : 84 kali/menit Spo : 99%
RR : 20 kali/menit S : 37,2°C
GCS : E: 4. M: 6, V: 5 = 15
- Mengatur posisi pasien agar nyaman
- Anjuran kompres hangat jika demam tinggi
- Anjuran istirahat cukup
- Kolaborasi dengan dokter IGD untuk pemberian terapi obat
3. Evaluasi hasil tindakan (didapat setelah tindakan untuk mengatasi
masalah primer dilakukan)
S : pasien mengatakan demam turun 36.6°C dan mual berkurang, tetapi
masih lemas
O : keadaan umum (composmentis)
TD : 110/70mmHg
N : 84 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/menit

Panduan Kep.GADAR/STIKes IMC Bintaro Page 2

 suhu : 36,6°C
Spo : 98%
Berat badan : 57 kg
Tinggi badan 152 cm
4. Diagnosa keperawatan (diagnosa keperawatan untuk tindakan di atas,
meliputi PES dan rasional diagnosa)
Hipertensi berhubungan dengan gangguan keseimbangan cairan tubuh

5. Pengkajian sekunder (meliputi pengkajian riwayat keperawatan dan head

to toe)
a. Kepala : tidak ada pembengkakkan dikepala, tidak nyeri tekan
b. Mata : isokor, conjungtiva tidak anemis, tidak ada klainan
c. Hidung : simetris tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, bersih
d. Mulut : simetris, mukosa bibir lembab, bersih tidak ada sariawan,
tidak ada gigi berlubang
e. Thorax : tidak ada nyeri menelan, vena jugularis teraba jelas
f. Dada : simetris, perkembangan dada kiri dan kanan normal
g. Perut : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
h. Genetalia : tidak ada keluhan
i. Ekstermitas atas : simetris
j. Ekstermitas bawah : simetris

Panduan Kep.GADAR/STIKes IMC Bintaro Page 3

6. Pemeriksaan penunjang (meliputi pemeriksaan laboratorium, rontgen, CT
scan)
a. Hasil laborturium
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi 2
 Laju endap darah 17 <=15 mm
 Hemoglobin 11.3 12.0~14.0 g/dL

 Hematocrit 34 37~43 %

 Lekosit 5.7 5.0~10.0 103/µL

271 150~400 103/µL
 Trombosit
4.14 4.00~5.00 10^6/uL
 Eritrosit
Hitung jenis
0 0~1 %
 Basofil
1 1~3 %
 Eosinophil
2 2~6 %
 Neutrophil batang
71 50~70 %
 Neutrophil segmen
23 20~40 %
 Limfosit
3 2~8 %
 Monosit 3.08
 NLR 1.31 103/µL
 ALC
KIMIA KLINIK
Glukosa darah sewaktu 133 <140 mg/dL
IMUNOSERELOGI
Widal
 Anti S. Typhi-O Negatif Negatif
 Anti S. Typhi-H Negatif Negatif

 Anti S. Paratyphi AO Negatif Negatif

Panduan Kep.GADAR/STIKes IMC Bintaro Page 4

  Anti S. Paratyphi AH Negatif Negatif
 Anti S. Paratyphi BO Negatif Negatif

 Anti S. Paratyphi BH Negatif Negatif

 Anti S. Paratyphi CO Negatif Negatif

Negatif Negatif
 Anti S. Paratyphi CH

7. Diagnosa keperawatan (dua diagnosa keperawatan utama untuk data

yang didapat dari pengkajian sekunder)
Hipertermia berhubungan gangguan keseimbangan cairan tubuh

8. Prinsip-prinsip tindakan (meliputi tindakan mandiri dan kolaborasi serta

rasional tindakan)
a. Anjurkan istirahat cukup
b. Anjurkan minum banyak
c. Mengatur posisi pasien agar nyaman

Tindakan kolaborasi
a. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian futrolit/8 jam, pumpisel
b. Melakukan pemeriksaan laboraturium sebagai penunjng medis

Panduan Kep.GADAR/STIKes IMC Bintaro Page 5

9. Monitor klien (monitor/pengkajian berkelanjutan yang dilakukan dan hasil
yang didapat)
S : klien mengatakan panas menurun 36,6°C, dan mual berkurang
O : KU: composmentis
TD :110/78, RR :20 kali/menit, N: 86 kali/menit, S: 36,6°C Spo :98%
A : DX 1 hipertermi teratasi
P : intervensi teratasi

10. Evaluasi diri

- Harus lebih tepat dan cepat dalam melakukan tindakan dan
memperioritaskan pasien dalam asuhan keperawatan.
- Mempertahankan komunikasi terapeutik kepada pasien dan keluarga
- Melakukan implementasi dan intervensi yang sudah ditentukan tanpa
mengedepankan sikap caring sebagai perawat

Panduan Kep.GADAR/STIKes IMC Bintaro Page 6