Lampiran 1

LAPORAN ANALISA RUANG GAWAT DARURAT

Tanggal : 04 juni 2021

Nama Mahasiswa : Nur Azizah Afifah
Nama Klien : Ny. T
Diagnosa : Observasi febris + dyspneu

Alasan masuk IGD :

Klien mengatakan demam dan batuk, pilek sudah 3 hari lalu sesak nafas, saat
masuk IGD. TTV : 114/60 mmHg N : 68 kali/menit Suhu : 36.9°C Pernapasan :
21 kali/menit Saturasi O2 : 99%
1. Pengkajian primer : pengkajian Airway, Breathing, Circulation dan
Disintegrity
- Airway :
Klien tampak bernapas spontan, tidak danya jalan nafas dan tidak
adanya atau tidak terdengar suara nafas tambahan seperti ronchi dan
wheezing.
- Breathing :
Dilakukan auskultasi dada normal irama regular, respirator : 21
kali/menit, pergerakan dada simetris, tidak tampak adanya jejas, tidak
ada fetraksi dinding dada, tidak adanya nyeri tekan pada daerah
dada, terdengar sonor.

Panduan Kep.GADAR/STIKes IMC Bintaro Page 1

 - Circulation :
Kesadaran composmentis nadi 68 kali/menit, irama regular, tekanan
darah : 114/60 mmHg, suhu 36,9°C
- Disintegrity :
GCS : 15
E:4
M :6
V :5
2. Tindakan keperawatan yang dilakukan (dilakukan untuk mengatasi
kondisi yang didapat dari pengkajian primer)
- Melakukan assasemen gawat darurat
Keadaan umum : baik : Composmentis
- Mengobservasi tandan-tanda vital
TD : 114/60 mmHg N : 68 kali/menit Spo : 99%
RR : 21 kali/menit S : 36,9°C
GCS : E: 4. M: 6, V: 5 = 15
- Mengatur posisi pasien agar nyaman
- Anjuran nafas dalam
- Anjuran istirahat cukup
3. Kolaborasi dengan dokter IGD untuk pemberian obat dan terapi
selanjutnya
4. Evaluasi hasil tindakan (didapat setelah tindakan untuk mengatasi
masalah primer dilakukan)
S : pasien mengatakan sesak nafas berkurang
O : keadaan umum (composmentis)
TD : 120/62 mmHg
N : 70 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/menit

Panduan Kep.GADAR/STIKes IMC Bintaro Page 2

 suhu : 36,1°C
Spo : 99%
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan 155 cm
5. Diagnosa keperawatan (diagnosa keperawatan untuk tindakan di atas,
meliputi PES dan rasional diagnosa)
Hipertermia berhubungan dengan ketidak efektifan pola nafas
6. Pengkajian sekunder (meliputi pengkajian riwayat keperawatan dan head
to toe)
a. Kepala : tidak ada pembengkakkan dikepala, tidak nyeri tekan
b. Mata : isokor, conjungtiva tidak anemis, tidak ada klainan
c. Hidung : simetris tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, bersih
d. Mulut : simetris, mukosa bibir lembab, bersih tidak ada sariawan,
tidak ada gigi berlubang
e. Thorax : tidak ada nyeri menelan, vena jugularis teraba jelas
f. Dada : simetris, perkembangan dada kiri dan kanan normal
g. Perut : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
h. Genetalia : tidak ada keluhan
i. Ekstermitas atas : simetris
j. Ekstermitas bawah : simetris
7. Pemeriksaan penunjang (meliputi pemeriksaan laboratorium, rontgen, CT
scan)
a. Hasil radiologi
CT thorax: tampak opasitas ground-glas tipis pada segmen
mediobasal paru kanan. Tampak bercak fibronoduler kecil kalsifikasi
pada apex paru kiri. Tampak opasitas linier pada basal paru kanan.
Tidak tampak efusi pleura. Trakea dan bronkus utama dalam batas
normal. Corokan bronkovaskular baik.

Panduan Kep.GADAR/STIKes IMC Bintaro Page 3

 b. Hasil laborturium
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Hematologi 2
 Laju endap darah 28 mm <= 15
 Hemoglobin
 Hematocrit 9.2 g/dL 12.0~14.0

 Lekosit 31 %
5.1 103µL 5.0~10.0
 Tromobosit
36.2 103µL 150~400
 Eritrosit
4.21 10^6µL 4.00~5.00
Hitung jenis
 Basofil
0 % 0~1
 Eosinophil
2 % 1~3
 Neutrophil
2 % 2~6
batang
 Neutrophil
60 % 50~70
segmen
 Limfosit
25 % 20~40
 Monosit
11 % 2~8
 NLR 2.40
 ALC 1.28 103µL
IMUNOSEROLOGI
NS1 Dengue Negatif Negatif

BIOMOLEKULER
Tcm Cov 19 Negatif Negatif

Panduan Kep.GADAR/STIKes IMC Bintaro Page 4

8. Diagnosa keperawatan (dua diagnosa keperawatan utama untuk data
yang didapat dari pengkajian sekunder)
Hipertermia berhubungan dengan ketidakefektifan pola nafas

9. Prinsip-prinsip tindakan (meliputi tindakan mandiri dan kolaborasi serta

rasional tindakan)
a. Anjurkan istirahat cukup
b. Anjurkan nafas dalam
c. Mengatur posisi pasien agar nyaman

Tindakan kolaborasi
a. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi selanjutnya
b. Melakukan pemeriksaan laboraturium dan radiologi sebagai penunjng
medis

10. Monitor klien (monitor/pengkajian berkelanjutan yang dilakukan dan hasil

yang didapat)
S : klien mengatakan sesak nafas berkurang 20 kali/menit
O : KU: composmentis
TD:120/62 mmHg N: 70 kali/menit Pernapasan: 20 kali/menit
suhu: 36,1°C Spo : 99%
A : DX 1 teratasi
P : intervensi stop

11. Evaluasi diri

- Harus lebih tepat dan cepat dalam melakukan tindakan dan
memperioritaskan pasien dalam asuhan keperawatan.
- Mempertahankan komunikasi terapeutik kepada pasien dan keluarga

Panduan Kep.GADAR/STIKes IMC Bintaro Page 5

 - Melakukan implementasi dan intervensi yang sudah ditentukan tanpa
mengedepankan sikap caring sebagai perawat

Panduan Kep.GADAR/STIKes IMC Bintaro Page 6