BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data identitas diri
a. Identitas Pasien

Nama : Ny. D

Tempat, tanggal lahir : Bandung, 14 Juni 1955

Umur : 63 Th

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : Tidak terkaji

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Bina Budaya No 25 Rt02/16 Kel. Citeurep

Kec. Cimahi Utara

Suku Bangsa : Indonesia, Sunda

Tanggal Masuk : 24-02-2018

Tanggal Pengkajian : 01-03-2018

Nomor Medik : 747278

Diagnosa Medik : PPOK

b. Identitas penanggung jawab

23
 24

Nama : Nn. D

Tempat, tanggal lahir : Tidak terkaji

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Jenis Kelamin : Perempuan

Hubungan Dengan : Anak Kandung

Klien

Alamat : Jl. Bina Budaya No 25 Rt02/16 Kel. Citeurep

Kec. Cimahi Utara

2. Anamesa
a. Keluhan Utama

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang ke ICU Rs Al-Islam Bandung pada 27 februari 2018 dengan
keluhan lemas badan dan teridur terus selama 2 hari sebelum masuk rumah
sakit. Hasil pemeriksaan pada saat pengkajian tanggal 01-03-2018 pukul
15.00 WIB menunjukkan TTV TD : 115/78mmHg Nadi : 135x/menit Suhu :
36 0C Respirasi : 37x/menit SaO2 : 69%. kondisi klien tampak lemas
kesadaran Compos mentis GCS E4 M6 VT, klien tampak sesak nafas
terpasang ETT. Keluarga klien mengatakan pasien sebelum dibawa kerumah
sakit klien lemas badan sejak 2 hari sebelum masuk rumaha sakit dan tertidur
terus. Klien dengan penurunan kesadaran baru hari itu saja dan keluarga
langsung membawanya ke Rs Al-Islam Bandung. Klien masuk rumah sakit
 25

Al-Islam melalui Instalasi Gawat Darurat lalu di pindahkan keruang Intensive

Care Unit.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit. Klien pernah
mengalami penyakit jantung dan stroke beberapa tahun lalu.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dikeluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit yang
sama seperti klien juga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular
seperti tuberculosis (TB), Human Imunodevicienci Virus (HIV) Hepatitis B.
e. Genogram
Tidak terkaji

3. Pemeriksaan fisik
A. KEADAAN UMUM
1) Tingkat kesadaran : Compos Mentis GCS 10 (E6 M4 VT).
2) Tinggi Badan : 160 Cm
3) Berat Badan : 70 Kg
4) Tanda-tanda Vital
a) Tekanan Darah : 115/78 mmHg
b) Nadi : 135 x/ menit
c) Respirasi : 37 x / menit
d) Suhu : 36° C
B. PERNAFASAN
Bentuk hidung simetris, terdapat pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret,
tidak ada pembengkakakan sinus, kedua lubang hidung bersih, tidak ada
sumbatan, bunyi nafas terdapat wheezing dan ronchi , respirasi 37x/menit.
C. PERSARAFAN
Kesadaran klien compos mentis GCS 10 E4 M6 VT
 26

D. KARDIOVASKUKER
Warna Konjungtiva anemis, akral hangat, tidak ada peningkatan jpv, CRT
>2detik, palpasi arteri radialis teraba dangkal, amplitudo kuat, irama nadi
teratur, Nadi 135x/menit, TD : 115/79mmHg, tidak terdapat pitting edema.
E. PENCERNAAN
Pada saat inspeksi mulut kering, bibir kering, dinding mukosa mulut kering,
kebersihan mulut lumayan bersih, tercium bau mulut, tonsil ada, uvula
ditengah, gigi terdapat caries. Bentuk abdomen simetris cembung, pada saat
auskultasi terdengar bising usus 10x/menit. Saat palpasi tidak ada nyeri tekan.
F. PERKEMIHAN
Tidak terdapat distensi suprapubik, klien terpasang kateter urine, konsistensi
urine cair, warna urine kuning jernih. Klien mendapatkan terapi diuretik,
jumlah urine per 24 jam... cc
G. MUSKULOSKELETAL
Ekstremitas atas, Kedua tangan klien simetris, reflek bisep(+) refleks trisep
(+). Ekstremitas bawah Kedua kaki klien simetris, reflek patela (+). Kekuatan
otot 3/3/3/3.
H. INTEGUMEN
Warna kulit sawo matang, terdapat bekas luka dekubitus dibagian bokong.
I. KEBUTUHAN EDUKASI
Klien tampak terhambat dalam pemberian edukasi, karena klien terpasang
ETT. Klien tidak dapat berbicara, klien hanya dapat menganggukan kepala
jika perawat memberikan pertanyaan.
J. KONDISI PSIKIS DAN SPIRITUALITAS
Status mental klien tamak cemas dan gelisah, dalam pelaksaan ibadah klien
memerlukan bantuan penuh. Klien selalu mendapatkan bantuan rohaniawan
setiap harinya.
 27

Program Terapi Medis

No Terapi medis/ Dosis Cara

Riwayat tindakan Pemberian
medis
1. Ceftriaxone 2X1gr IV
2. metronidazole 3x500 mg Drip IV
3. Omeprazole 2x40 mg IV
4. Ondansetron 2x4 mg IV
5. lovenox 2x0.4 ml SC
6. vicobalamin 1x500 mg IV

7. Bicnat 3X1 PO
8. Brilinta 2x1 PO
9. Atorvastatin 1x20 PO
10. Concor 1x2,5 PO
 28

Data Penunjang Medis

a. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 19 -10-2018
Nama test Hasil Unit Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah rutin:
Hemoglobin 16,6 g/dl 12,0-16,0
Leukosit 18.700 sel/Ul 4000-10.000
Hematokrit 55.4 % 37-47
Trombosit 333000 Sel/Ul 150.000-440.000
KIMIA KLINIK
Gula darah:
Glukosa darah 181 Mg /dl 110-140
sewaktu

Ureum 24 Mg/dl 14-45

Kreatinin 1.2 Mg/dl 0.6-1.1
Natrium (Na) 140 Mmol/l 135-153
Kalium (K) 5.7 Mmol/l 3.5-5.3
Kalsium (Ca) 5.81 Mg/dl 4.7-5.2
Pemeriksaan analisa gas darah tanggal 19 Februari 2018
PH 7.030 7.35-7.45
PCO2 10.0 mmHg 35-45
PO2 202 mmHg 80-108
HCO3 3.0 mmol/L 22-26
TCO3 3.0 mmol/L 23-27
Base axcess -25 meq/L -2-3
Saturasi 99 % 95-98
 29

Pemeriksaan diagnostic

1. Radiologi thorax : pemeriksaan tanggal 19 Februari 2018

Kesan : cardiomegali dengan susp. Bendungan paru. Tidak tampak TB paru akti
 30

Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Intoksikasi Gangguan pertukaran gas

DO : Henti simpatik hipotalamus

1. Klien terlihat sesak tanpa
aktifitas Vasokonstriksi sistematis
2. Pernafasan klien kussmaul
3. Klien tampak gelisah Perubahan volume darah menuju paru
4. Bunyi nafas ronchi
5. Terpasang vetilator dengan Peningkatan tekanan hidrostatik
mode SIMV PC
6. spo2 : 100% Edema paru
7. Respirasi 24 x/menit
8. HR : 108 x/menit Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
9. Hasil pemeriksaan lab
AGD Peningkatan usaha dan frekuensi
PH 7.03 pernafasan, penggunaan otot bantu
PCO2 10.0 mmHg pernafasan
 31

PO2 202 mmHg

HCO3 3.0 mmol/L Peningkatan kerja pernafasan,
TCO3 3.0 mmol/L hipoksemia secara reversible
Base axcess – 25 meq/L
Gangguan pertukaran gas

2. DS : Intoksikasi Alkohol Nyeri akut

↓
DO : Kadar asam lambung berlebih
1. Kesadaran somnolen ↓
2. GCS : E3 M6 VT = 9T Meningkatnya frekuensi muntah
3. Tampak meringis ketika ↓
perut klien ditekan Lambung teriritasi oleh asam
4. Skala nyeri 5 (0-10) ↓
5. Klien terlihat muntah- Nyeri akut
muntah
 32

3. DS : Intoksikasi Alkohol Ketidakseimbangan nutrisi

DO :
1. Kesadaran somnolen
2. GCS : E3 M6 VT = 9T
3. Klien terlihat mual dan
muntah
4. Terpasang ventilator
5. Terpasang NGT
↓ kurang dari kebutuhan tubuh
Kadar asam lambung berlebih
↓
Meningkatnya frekuensi muntah
↓
Intake nutrisi tidak adekuat, kelemahan
↓
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi perfusi

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis
3. Nyeri akut b.d proses inflamasi

Perencanaan
 33

No Diagnosa Tujuan (NOC) Rencana Keperawatan (NIC) Rasional

1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji status pernafasan, 1. Takipneu adalah
pertukaran gas asuhan keperawatan selama catat peningkatan respirasi mekanisme kompensasi
x jam, diharapkan atau perubahan pola nafas untuk hipoksemia dan
gangguan pertukaran gas peningkatan usaha
teratasi dengan kriteria hasil 2. Pertahankan jalan nafas nafas
: bebas dari sekresi 2. Sekresi menghambat
1. Klien terlihat sesak (melakukan suctioning / kelancaran bernafas,
tanpa aktivitas nebulizer posisi head up untuk memperlancar
2. Irama pernafasan teratur, 300) saluran pernafasan
ronchi 3. Monitor suara paru 3. Mendeteksi adanya
3. Tidak gelisah gangguan atau
4. RR klien dalam batas keabnormalan suara
normal 16-20 x /menit paru
5. Spo2 4. Pantau gas darah arteri 4. Untuk mengetahui
6. Hasil pemeriksaan lab (AGD), serum dan tingkat tekanan gas darah (O2
AGD dalam batas elektrolit urine dan CO2) sehingga
normal kondisi klien tetap
PH 7.35 – 7.45 dapat di pantau
5. Memaksimalkan
 34

PCO2 35 – 45 mmHg efektifitas ventilasi

PO2 80 – 108 mmHg 5. Pertahankan integritas mekanik dan menjaga
HCO3 22 – 26 mmol/L sirkuit ventilator, responsif keamanan klien
TCO3 23 – 27 mmol/L terhadap alarm ventilator
Base axcess -2 – 3
meq/L
7. Tidak terpasang
ventilator

2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji status nutrisi klien 1. Pengkajian penting
nutrisi kurang dari asuhan keperawatan selama dilakukan untuk
kebutuhan tubuh x jam, diharapkan mengetahui status
kebutuhan pemenuhan nutrisi klien sehingga
nutrisi adekuat dengan dapat menentukan
kriteria hasil : intervensi yang
1. Intake nutrisi tercukupi diberikan
2. Penurunan intensitas 2. Kaji fungsi sistem 2. Fungsi sistem
terjadinya muntah gastrointestinal meliputi gastrointestinal sangat
3. Nyeri abdomen suara bising usus, catat penting untuk
berkurang terjadi perubahan didalam memasukan makanan.
 35

lambung seperti mual, Ventilator dapat

muntah, observasi menyebabkan kembung
perubahan pergerakan pada lambung dan
usus, misalnya diare, pendarahan lambung
konstipasi
3. Kolaborasi dengan medis 3. Mencegah terjadinya
dalam pemberian cairan dehidrasi akibat
penggunaan ventilator
selama tidak sadar dan
mencegah terjadinya
konstipasi

3. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui

keperawatan selama x jam, setiap perubahan yang
diharapkan nyeri akut terjadi pada klien secara
berkurang atau hilang dini dan untuk
dengan kriteria hasil : penetapan tindakan
1. TTV dalam batas normal 2. Observasi skala nyeri atau yang tepat
TD : 120/80 mmHg respon nyeri 2. Untuk mengontrol nyeri
dan mengevaluasi
 36

S : 36.5 – 37.5oC tingkat nyeri

RR : 16-20 x/menit 3. Ajarkan penggunaan 3. Menghilangkan rasa
N : 60 – 100 x/menit teknik non farmakologi nyeri yang dirasakan
2. Klien tampak tenang (seperti reaksi nafas dan membuat rileks
3. Skala nyeri berkurang dalam) sarta nyaman

Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Tanggal & Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf

Jam
Gangguan 20 Februari 1. Mengobservasi TTV / 1 jam S:
pertukaran gas 2018 R:
O :klien masih terlihat sesak,
00.05 WIB 2. Melakukan suctioning dan klien nampak sedikit lebih
memposisikan klien head up tenang
300
R : Jalan nafas bebas, tidak A :gangguan pertukaran gas
ada peningkatan respirasi
P : lanjutkan intervensi
 37

05.20 WIB 3. Memonitor suara paru 1, 2, 3, 4, 5

R : Bunyi suara paru masih
terdengar ronchi

per 1 jam 4. Memonitor setting ventilator

R : Mode setting SIMV + PC
Volume tidal 772
Peep 5
Ketidakseimbangan 20 Februari 1. Mengkaji status nutrisi klien S:
nutrisi kurang dari 2018 R : klien masih dipertahankan
kebutuhan tubuh dipuasakan O :klien masih muntah-
muntah, terpasang cairan
04.30 WIB 2. Mengkaji fungsi sistem
gastrointestinal A :ketidakseimbangan nutrisi
R : bising usus (-), klien kurang dari kebutuhan
terlihat muntah-muntah tubuh

3. Mengobservasi intake / P : lanjutkan intervensi

per 1 jam pemberian cairan 1, 2, 3, 4, 5
 38

R : terpasang cairan RL

Nyeri akut 20 Februari 1. Mengobservasi skala nyeri S:

2018 atau respon nyeri
per 1 jam R : skala nyeri 5 (0-1) klien O :klien nampak sedikit lebih
masih terlihat meringis tenang, hemodinamik TTV
stabil
per 1 jam 2. Mengajarkan relaksasi nafas
dalam A :masalah teratasi sebagian
R : klien merespon dan
mengikuti P : lanjutkan intervensi
1, 2, 3, 4, 5
01.00 WIB 3. Memberikan obat ameprazole
1 vial
R : klien terlihat lebih tenang

Gangguan 21 Februari 1. Mengobservasi TTV /1 jam S : klien mengatakan tubuhnya

pertukaran gas 2018 R : hemodinamik stabil lebih nyaman

2. Melakukan suctioning posisi O :klien tidak terlihat sesak,

 39

09.00 WIB klien head up 300 klien tampak tenang

R : jalan nafas bebas tidak ada RR : stabil antara 17-
peningkatan respirasi 20x /menit tanpa
bantuan ventilator
3. Memonitor suara paru
09.30 WIB R : suara paru vesikuler A :masalah teratasi sebagian

4. Memonitir setting ventilator P : lanjutkan intervensi

per 1 jam R : mode setting T. Piece 1, 2, 3, 4, 5
FiO2 6 lt/ menit
ETT 7.22

5. Ekstubasi terpasang O2 BC
12.30 WIB R : klien mengatakan lebih
nyaman

09.30 WIB 6. Memberikan terapi lovenox

0.4 ml
 40

Ketidakseimbangan 21 Februari 1. Mengkaji status nutrisi klien S : Klien sering mengeluh

nutrisi kurang dari 2018 R : retensi NGT warna hijau
kebutuhan 08.30 WIB dressing NGT no 16
kedalaman 45
09.00 WIB 2. Memengkaji fungsi sistem
gastrointestinal
R : bising usus tidak
terdengar, klien sudah
tidak muntah
kehausan
O : Klien sudah tidak muntah-
muntah, BU (-), terpasang
infus RL
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan itervensi 1,2,3

3. Mengobservasi pemberian
terapi cairan
Per 1 jam R : cairan RL

Nyeri Akut 21 Februari 1. Mengobservasi skala nyeri atau S : klien mengatakan nyeri
2018 respon nyeri sudah tidak dirasakan
10.00 WIB R : skala nyeri 3, klien sudah
terlihat tenang O : klien terlihat lebih tenang,
 41

skala nyeri 3
10.10 WIB 2. Mengajarkan relaksasi nafas
dalam A : masalah teratasi
R : klien sudah terbiasa
melakukannya secara mandiri P : intervensi di lanjutkan
1.2.3
09.33 WIB 3. memberikan terapi ondansetron
1 amp
R : klien merasakan nyeri
Berkurang, tidak mual dan
tidak muntah
Gangguan 22 Februari 1. Mengobservasi TTV /1 jam S : klien mengatakan sudah
pertukaran gas 2018 R : hemodinamik stabil tidak sesak
Per 1 jam
08.30 WIB 2. Melakukan suctioning posisi O :klien tidak terlihat sesak,
09.00 WIB klien head up 300 klien tampak tenang
R : jalan nafas bebas tidak ada RR : stabil antara 16-
peningkatan respirasi, 20x /menit tanpa
tidak ada sekret bantuan ventilator

3. Memonitor suara paru
09.25 WIB R : suara paru vesikuler
Ketidakseimbangan 22 Februari 1. Mengkaji status nutrisi klien
nutrisi kurang dari 2018 R : klien sudah diberikan diit
kebutuhan tubuh 09.15 WIB cair
08 50 WIB 2. Mengkaji fungsi sistem
gastrointestinal
R : bising usus 12x / menit
Per 1 jam 3. Mengobservasi intake /
pemberian cairan
R : terpasang cairan RL
42
A :masalah teratasi
P : klien direncanakan untuk
pindah ke ruang perawatan
umum dan klien harus tetap
mengatur pola nafasnya
S : Klien mengatakan tidak ada
keluhan dan dirinya merasa
lebih nyaman
O : BU (+) 12 x/menit,
terpasang infus RL
A : Masalah teratasi
P : klien direncanakan untuk
pindah ke ruang perawatan
umum dan tetap
 43

pertahankan nutrisi dengan

adekuat
Nyeri akut 22 Februari 1. Mengobservasi TTV S : klien mengatakan nyeri
2018 R : TD : 110/75 mmHg sudah tidak dirasakan
N : 80 x/menit
S : 36.8oC O : klien terlihat lebih tenang,
RR : 18 x/menit skala nyeri 3

2. Mengobservasi skala nyeri atau A : masalah teratasi

respon nyeri
R : skala nyeri 2 klien sudah P : klien direncanakan untuk
terlihat tenang pindah ke ruang perawatan
umum dan menganjurkan
apabila nyeri dirasakan
kembali segera melapor ke
petugas kesehatan