ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY M DENGAN GAGAL NAFAS DI

RUANG INTENSIVE UNIT CARE (ICU)

RUMAH SAKIT DAERAH dr. GONDO SUWARNO UNGARAN

Disusun Oleh:
BELLA YULIA QUITAMAWAR

NIM: SN231031

PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA

 TAHUN AKADEMIK 2024/2025

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY M DENGAN GAGAL NAFAS DI

RUANG INTENSIVE UNIT CARE (ICU)

Tanggal MRS : 29 Februari 2024/ 20.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 29 Februari 2024/ 20.45 WIB

Metode Pengkajian : Wawancara

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Pasien
a Nama : Ny MMY
b Umur :44 Th
c Agama :Katolik
d Pendidikan :SLP
e Pekerjaan :Swasta
f Alamat :Bergas
g Diagnosa Medis :Gagal Nafas
h No. Register :289309
i Dokter : Dr S
2. Identitas Penanggung Jawab
a Nama : An V
b Umur :24Th
c Pendidikan :SLTA
d Alamat :Bergas
e Hub dengan Klien :Anak
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Sesak nafas

2. Riwayat penyakit Sekarang

Pasein datang dari Ruang Mawar pada hari kamis 29 Februari 2024 jam
20.00 WIB dengan keluhan sesak nafas, sesak terus menerus tidak berkurang
dengan istirahat badan bengkak sampai di ruang ICU dilakukan intubasi
kurang lebih 30 menit hingga akhirnya namun belum bisa nafas spontan dan
kesadaran sedasi dengan GCS E3 M5 V(ETT) pasien tampak pucat, pasien
tampak gelisah dengan tanda-tanda vital TD : 226/137 mmHg dengan N:
137 x/menit, Spo2: 82 % RR: 37X/Menit, terpasang ETT menggunakan
ventilator mode VSIMV R:10, VT 400 PEEP: 6 F1O2: 40% PS :12 terpasang
DC + NGT

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan mempunyai riwayat radang ginjal danHipertensi
b Alergi: Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi
c Imunisasi:Pasien mengatakan Vaksin Hepatitis
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a Genogram

X : Meninggal : Pasien
: Laki-laki

: Perempuan : Tinggal Bersama

b Keterangan
Pasien mengatakan tinggal serumah dengan suami dan anaknya selama
pasien sakit yang merawat adalah suami dan anaknya

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit yang diderita oleh
pasien
C. PENGKAJIAN FOKUS
1. Breathing : Mode VSIMV R:10, VT 400 PEEP: 6 F1O 2: 40% PS :12,
pasien tampak sesak , RR 30 x/menit, Terpasang bedside monitor,
terpasang selang ETT, perkembangan dada kiri dari kanan sama , perkusi
sono/redup SIC IV menurun, tidak ada whezing
2. Blood : Irama jantungregular, frekuensi nadi 137x/menit, suhu :
36.6OC, CRT < 3 detik, saturasi oksigen 80% , akral hangat, terdapat
oedem
3. Brain : Tingkat kesadaran Sedasi , KU lemah, GCS E3 V(ETT) M5
pasien tampak lemah
4. Bladder : Pasien terpasang kateter produksi urin jernih jumlah 100 cc
5. Bowel : Terpasang selang NGT tidak dialirkan, diit sonde 50 cc
6. Bone : Terpasang infus Nacl 0,9% dengan jalan kecepatan 20
cc/jam,terdapat edema pada ekstermitas atas dan bawah, tonus otot tidak
ada masalah tidak terdapat gangguan hemiparesis pada ekstremitas

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/penampilan umum
a) Kesadaran: Composmetis
b) Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah : 226//137
2) Nadi : 85
3) Respirasi : 30 x/menit
4) Suhu :36,1OC
2. Kepala
a) Bentuk Kepala : Mesochepal
b) Kulit Kepala : Kulit kepala bersih, tidak ada lesi
c) Rambut : Tipis, beruban, persebaran rambut merata
 d) Muka : Simetris, tidak ada oedem
1) Mata : Simetris, isokor, tidak ada gangguan
penglihatan
i. Palbebra : Tidak ada oedem
ii. Konjungtiva : Ananemis
iii. Sclera : Anikterik
iv. Pupil : Isokor
v. Diameter Ka/Ki:±2 mm ka/ki
vi. Reflek terhadap Cahaya: (+)
vii. Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak ada
2) Hidung : Simetris, tidak terdapat sekret, polip, dan sinusitis
3) Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada sianosis
4) Gigi : Keadaan berish, terdapat karang gigi, lengkap
5) Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran

3. Leher : Tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe
dan tiroid
4. Dada
a Paru-paru
Inspeksi : Bentuk simetris ,Tidak ada lesi, terdapat retraksi dinding dada
Palpasi : pengembangan dada simetris
Perkusi : terdapat suara sonor diseluruh lapang dada
Auskultasi : Vesikuler
b Jantung
Inspeksi : tidak ada pembengkakan, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
5. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada asites, tidak terdapat distensi
Auskultasi : terdengar bising usus 15x
Perkusi : Tympani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
6. Genetalia : Terpasang DC
7. Rektum : Tidak ada hemoroid
8. Ekstermitas
a) Atas
Kekuatan Otot Ka/Ki : 5/5
ROM Ka/Ki : Aktif
Capilary Refill Time ka/ki : kembali < 3 detik
Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
Perabaan akral : Hangat
b) Bawah
Kekuatan otot ka/ki : 5/5
ROM ka/ki : Aktif
Capilary Refill Time ka/ki : kembali < 3 detik
Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
Perabaan akral : Hangat
 9. Balance Cairan (24 jam terakhir)
Tanggal : 4 Maret 2024
Jam : 06.00-06.00 WIB

Input Cairan (cc) Total (cc)

Air (makan+ minum) 200 cc

Cairan infus 1440 cc
Terapi injeksi 150 cc 2053
Air Metabolisme 13
(AM: 5cc/kgBB)

Output Cairan (cc) Total (cc)

Urine 100 cc
Feses 675
Muntah
Perdarahan
Cairan draignage luka 2450
Cairan NGT terbuka
Insensible Water Loss 975
(IWL)

BALANCE CAIRAN (cc) -397cc

 E. PEMERIKSAAN DATA PENUNJANG
a. Tanggal Pemeriksaan/jam : 29 -02-2024/ 05:44 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan Hasil

HEMATOLGI
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 6.6 g/dL 13.2-17.3 Flowcytometri
Leukosit H 12.26 10^3/uL 3.8-10.6 Flowcytometri
Trombosit 312 10^3/uL 150-440 Flowcytometri
Hematrokit L 20.7 % 40-52 Flowcytometri
Eritrosit L 2.25 10^6/uL 4.4-5.9 Flowcytometri
MCV 92.0 fL 80-100 Flowcytometri
MCH 29.3 Pg 26-34 Flowcytometri
MCHC L 31.9 g/dL 32-36 Flowcytometri
HITUNG JENIS (DIFF)
Eosinofil 0.1 % 0-3 Flowcytometri
Basofil 0.1 % 0-1 Flowcytometri
Neutrofil 74.0 % 28-78 Flowcytometri
Limfosit L 21.6 % 25-40 Flowcytometri
Monosit 4.2 % 2-8 Flowcytometri
IMUNOLOGI
HBSA9 NEGATIF NEGATIF Chromatography
KIMIA KLINIK
Ureum H 79 mg/dL <42 GLDH
Creatini H 3.22 mg/dL 0.50-1.10 JAFFE
ELEKTROLIT
Natrium 139.1 mmol/L 135-147 ISE
Kalium L 3.40 mmol/L 3.5-5.0 ISE
Chorida H 109.1 mmol/L 98-107

b. Pemeriksaan Diagnostik

No Nama Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1 Px Thorak AP - Susp Kardiomegali

- Corakan Vaskular Meningkat
- Pulmo tak tampak infiltrat

2 Elektrokardiografi - Sinus Tarkikardi

F. TERAPI

Jenis Terapi Dosis Golongan & Kandungan Fungsi & Farmakodinamik

Inf nacl 0.9% 60 cc/jam Alam golongan obat keras Infus ini digunakan
untuk mengembalikan keseimbangan
elektrolit pada dehidrasi.

S/p 7 mg/jam Obat golongan loop Menurunkan tekanan darah tinggi, dan
furosemid diuretik atau diuretik kuat. mencegah stroke, serangan jantung, serta
gangguan ginjal.

S/p ISDN 3 mg/jam Merupakan obat anti angina Obat ini bekerja untuk menurunkan
golongan nitrat kebutuhan dan meningkatkan suplai
oksigen dengan cara mempengaruhi
 tonus vaskular. Obat ini digunakan untuk
mengatasi Angina (nyeri dada) yang
disebabkan oleh penyakit jantung.

S/p 0,5 Dalam golongan Obat penurun tekanan darah yang

Nicardipin mg/jam obat antagonis kalsium. digunakan pada pengidap hipertensi.

S/p 3mg Obat bius yang termasuk Obat ini bekerja langsung pada sistem
midazolam golongan benzodiazepine. saraf pusat dengan cara meningkatkan
3mgjam respons sel saraf yang bertugas untuk
memberikan sinyal tenang.

Vip albumin 1mg/8jam Termasuk dalam kategori NA Berfungsi untuk meningkatkan daya
tahan tubuh serta meningkatkan kadar
albumin dan hemoglobin (Hb).

Ksr 1 Suplemen kalium Bermanfaat untuk mengobati dan

mg/12jam mencegah kekurangan kalium

Allopurinol 300 Golongan Xantahunine Yang bekerja dengan cara menghambat

mg/24jam Oxidase Inhibitor enzim xantahunine oksidase sehingga
mengurangi pembentukan asam urat dan
menghambat sintesis purin.

Omeprazole 1/12jam Omeprazole termasuk Obat ini umumnya digunakan dalam

dalam golongan obat Proton penanganan penyakit seperti
Pump Inhibitor (PPI) Gastroesopageal reflux disease (GERD),
tukak lambung dan sindrom Zollinger
ellison.

Ondasentron 1x12 jam Antiemetik (antimual) yang Bagai profilaksis dan untuk mengobati
termasuk dalam kelompok gejala mual dan muntah akibat
 antagonis reseptor serotonin kehamilan, kemoterapi, radiasi dan pasca
(reseptor 5HT3) operasi.

II. ANALISA DATA

Nama : Ny M No CM : 284465
Umur : 44 Th Diagnosa Medis : Gagal Nafas

Hari/Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi

Kamis, 29 Februari DS : Ketidakefektifan Pola Keletihan otot-otot

2024 DO : Nafas pernapasan
- Pasien tampak
lemah
- Pasien tampak
gelisah
- Pasien terpasang
ventilator mode
sim vc VT 400
PEEP : 6 F1O2 :
40% PS : 12
- Pasien tampak
sesak
- Terpasang ETT
- Tanda-tanda Vital
TD : 226/137
mmHg
 N : 137 x/menit
Spo2 : 82 %
RR : 37 x/Menit,

Kamis, 29 Februari DS Gangguan Pertukan gas ketidakseimbangan

2024 DO : ventialasi perfusi
- Pasien terpasang
ventilator mode
sim vc VT 400
PEEP: 6 F1O2:
40% PS :12,
- Pasien tampak
lemah
- Terpasang ETT
- Pola nafas pasien
teratur terpasang
ventilator
- Hasil AGD :
Asidosis Metabolik
Murni
- TD : 226/137
mmHg
- N: 137 x/menit,
- Spo2: 82 %
- RR: 37X/Menit,
- pH:7.258
- PCO2: 38,3
- HCO3: Asidosis
 Metabolik
- CRT < 2 detik

Prioritas Diagnosa Keperawatan

a. Ketidakefektifan Pola nafas berhubungan dengan keletihan otot-otot
pernapasan
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventialasi
perfusi
III. INTERVENSI
Nama : Ny M No CM : 284465
Umur : 44 Th Diagnosa Medis : Gagal Nafas

No DX Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi TTD

1 Setelah dilakukan tindakan selama 3 Pantau Respirasi ( 1.01014)

x24 jam diharapkan tindakan Observasi
keperawatan klien dapat 1. Monitor frekuensi, irama,
mempertahankan pola pernapasan yang kedalaman, dan upaya
efektif dengan kriteria hasil: napas
1. Frekuensi, irama dan kedalaman 2. Monitor pola napas
pernafasan normal (seperti bradipnea,
2. Adanya penurunan dispneu takipnea, hiperventilasi,
3. Suara napas bersih saat Kussmaul, Cheyne-
diauskultasi, tidak ada sianosis Stokes, Biot, ataksik
4. tidak sesak napas RR 16- 3. Monitor kemampuan
18x/menit batuk efektif
4. Monitor adanya produksi
sputum
5. Monitor adanya
 sumbatan jalan napas
6. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi napas
8. Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
1. Atur interval waktu
pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

2 Setelah dilakukan tindakan selama 3 Terapi Oksigen (I.01026)

x24 jam diharapkantindakan Observasi
keperawatan klien dapat 1. Monitor kecepatan aliran
mempertahankan pertukaran yang gas oksigen
adekuat dengan kriteria hasil: 2. Monitor posisi alat terapi
1. Bunyi paru bersih oksigen
2. Warna kulit normal 3. Monitor aliran oksigen
3. Nilai AGD dalam batas normal secara periodic dan
 pastikan fraksi yang
diberikan cukup
4. Monitor efektifitas terapi
oksigen (mis. oksimetri,
analisa gas darah ), jika
perlu
5. Monitor kemampuan
melepaskan oksigen saat
makan
6. Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
7. Monitor tanda dan gejala
toksikasi oksigen dan
atelektasis
8. Monitor tingkat
kecemasan akibat terapi
oksigen
9. Monitor integritas
mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik
1. Bersihkan secret pada
mulut, hidung dan trachea,
jika perlu
2. Pertahankan kepatenan
jalan nafas
3. Berikan oksigen tambahan,
jika perlu tetap berikan
 oksigen saat pasien
ditransportasi
4. Gunakan perangkat
oksigen yang sesuai dengat
tingkat mobilisasi pasien
Eduksai
1. Ajarkan pasien dan
keluarga cara menggunakan
oksigen dirumah
Kolaborasi
1. Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
2. Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur

IV. IMPLEMENTASI
Nama : Ny M No CM : 284465
Umur : 44 Th Diagnosa Medis : Gagal Nafas

Hari/Tgl/Jam No DX Implementasi Respon Klien TTD

Kamis 29 1 1. Memonitor frekuensi, S :

Februari 2024 irama, kedalaman, O :
09.00 dan upaya napas - Pasien tampak lemah
2. Memonitor pola - Pasien tampak gelisah
napas (seperti - Pasien terpasang
bradipnea, takipnea, ventilator mode sim
hiperventilasi, vc VT 400 PEEP: 6
 Kussmaul, Cheyne- F1O2: 40% PS :12
Stokes, Biot, ataksik - Pasien tampak sesak
- Terpasang ETT
- Tanda-tanda Vital
TD : 226/137 mmHg
N : 137 x/menit
Spo2 : 82 %
RR : 37X/Menit,

11.00 WIB S:
1. Memonitor
2. O:
kecepatan aliran
- Pasien terpasang
oksigen
ventilator mode sim
2. Memonitor posisi
vc VT 400 PEEP: 6
alat terapi oksigen
F1O2: 40% PS :12,
- Pasien tampak lemah
- Terpasang ETT
- Pola nafas pasien
teratur terpasang
ventilator
- Hasil AGD : Asidosis
Metabolik Murni
- TD : 226/137 mmHg
- N: 137 x/menit,
- Spo2: 82 %
- RR: 37X/Menit,
- pH:7.258
- PCO2: 38,3
 - HCO3: Asidosis
Metabolik
- CRT < 2 detik

Minngu 3 Maret 1 Mengatur interval S:

2024 waktu pemantauan O:
08.45 WIB respirasi sesuai - Pernafasan pasien
kondisi pasien tidak sesak dan
terpasang ventilator
- Kesadaran pasie
Sedasi
- TTV
TD: 150/99mmHg
N: 135x/menit
RR: 26x/menit
Spo2 : 94%

10.00 WIB 2 Memonitor posisi alat S :

terapi oksigen O:
- Pasien sesak
berkurang
- terpasang ventilator
- Pasien tampak batuk
dan sulit
mengeluarkan dahak
 - RR : 24x/menit
- Spo2 : 95%

Kamis , 7 Maret 1 Memonitor saturasi S : Pasien mengatakan sesak

2024 Oksigen nafas sudah berkurang
20.14 WIB O:
- Ventilator dilepas
diganti menggunakan
alat nasal kanul 3 lpm
untuk membanty
pernafasan
- Kesadaran pasien
Composmetis
- GCS : E4 M6 V5
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak rileks
- Pasien sudah tidak
tampak gelisah
- RR : 21x/menit
- Spo2 : 97%

Mengatur posisi tidur

05.00 WIB 2 S : pasien mengatakan sesak
pasien dengan semi
nafas berkurang sedikit batuk
fowler
O:
- Terpasang Nasal
kanul 3lpm
- Pasien tampak rileks
- RR 24xmenit
 - SPO2 : 100%

V. EVALUASI
Nama : Ny M No CM : 284465
Umur : 44 Th Diagnosa Medis : Gagal Nafas

Hari/Tgl/Jam No DX Evaluasi TTD

Kamis, 29 1 S:
Februari 2024 O:
09.00 WIB - Pasien tampak lemah
- Pasien tampak gelisah
- Pasien terpasang ventilator mode sim vc VT 400
PEEP : 6 F1O 2: 40% PS : 12
- Pasien tampak sesak
- Terpasang ETT
- Tanda-tanda Vital
TD : 226/137 mmHg
N : 137 x/menit,
Spo2 : 82 %
RR : 37X/Menit,
 A : Masalah Ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
napas
2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot,
ataksik

11.00 WIB 2 S:
O:
- Pasien terpasang ventilator mode sim vc VT 400
PEEP: 6 F1O2: 40% PS :12,
- Pasien tampak lemah
- Terpasang ETT
- Pola nafas pasien teratur terpasang ventilator
- Hasil AGD : Asidosis Metabolik Murni
- TD : 226/137 mmHg
- N : 137 x/menit
- Spo2 : 82 %
- RR : 37 x/Menit
- pH :7.258
- PCO2 : 38,3
- HCO3 : Asidosis Metabolik
- CRT < 2 detik
A : Masalah Gangguan pertukaran gas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor kecepatan aliran oksigen
2. Monitor posisi alat terapi oksigen
 3. Monitor aliran oksigen secara periodic dan
pastikan fraksi yang diberikan cukup
4. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. oksimetri,
analisa gas darah ), jika perlu
Minggu, 3 1 S:
Maret 2024 O:
08.45 WIB - Pernafasan pasien tidak sesak dan terpasang
ventilator
- Kesadaran pasie Sedasi
- Pasien tampak lemah
- TTV
TD: 150/99mmHg
N: 135x/menit
RR: 26x/menit
Spo2 : 94%
A : Masalah Ketidakefekifan pola nafas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

10.00 WIB 2 S:
O:
- Pasien sesak berkurang terpasang ventilator
- Pasien tampak batuk dan sulit mengeluarkan
dahak
- RR: 24x/menit
- Spo2: 95%
A : Masalah gangguan pertukaran gas belum teraasi
 P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor kecepatan aliran oksigen
2. Monitor posisi alat terapi oksigen
3. Monitor aliran oksigen secara periodic dan
pastikan fraksi yang diberikan cukup
4. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. oksimetri,
analisa gas darah ), jika perlu
Kamis, 7 1 S : Pasien mengatakan sesak nafas sudah berkurang
Maret 2024 O:
201.10 WIB - Ventilator dilepas diganti menggunakan alat nasal
kanul 3 lpm untuk membanty pernafasan
- Kesadaran pasien Composmetis
- GCS : E4 M6 V5
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak rileks
- Pasien sudah tidak tampak gelisah
- RR : 21x/menit
- Spo2 : 97%
A : Masalah Ketidakefektifan pola nafas teratasi
P : Intervensi dihentikan

05.00 WIB 2 S : pasien mengatakan sesak nafas berkurang sedikit

batuk
O:
- Terpasang Nasal kanul 3lpm
- Pasien tampak rileks
- RR 24xmenit
- SPO2 : 100%
A : Masalah Gangguan Pertukaran gas teratasi
P : Intervensi dihentikan