FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

(Kasus Kelolaan)

A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Pasien
a. Nama (inisial) : Tn. H
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Umur : 56 tahun
d. Status : Menikah
e. Pendidikan : SMK
f. Pekerjaan : Wiraswata
g. Alamat : Krajan, Rt/Rw 02/01, Kel. Batujaya
h. Tanggal masuk RS : 10 September 2022
i. Tanggal pengkajian : 12 September 2022
j. Diagnosa Medis : CHF + Pneumonia + TB Paru
k. Ruang perawatan : Pangkalan
l. No register : 00.56.84.74

2. Keluhan utama
- Klien mengalami sesak dan terpasang oksigen

3. Riwayat kesehatan sekarang

- Klien dengan CHF+ pneumonia+TB paru. Saat ini klien mengeluh sesak,
mengeluh sesak ketika dimalam hari. Klien mengeluh nyeri akibat sesak, nyeri
seperti tertimpa benda, nyeri dibagian dada dengan skala 6, nyeri ketika sesak
napas berkurang ketika posisi semifowler. Klien mengatakan merasa lelah ketika
sudah beraktivitas, mengeluh ketika jalan ke kamar mandi cepat merasa lelah,
klien mengatakan ketika tidur dan mengalami sesak tidurnya terganggu, pola tidur
berubah selama di rs dan merasa tidak nyenyak jam 12.00 – 04,00 klien juga
merasa cemas ketika sesak dan nyeri dada muncul, merasa khawatir dengan akibat
dari kondisi yang dihadapinya. Klien mengatakan ingin mengetahui penyakit yang
dideritanya. Klien mengatakan sebelumnya mempunyai riwayat perokok aktif,
yang mengakibatkan klien mengalami CHF
 - Didapatkan hasil: Klien menggunakan alat bantu napas (nasal kanul 3 liter), klien
tampak napas cepat. klien tampak meringis, tampak memegang dadanya. Klien
tampak sesak setelah beraktivitas. Adanya edema pada bagian kaki, BB 75. Klien
tampak gelisah ketika sesaknya bertambah dan nyeri dadanya muncul kembali.
klien tampak bingung dengan penyakit yang dideitanya saat ini. TTV Td 140/90,
Nadi 89x/menit, Rr 27x/menit, Suhu 36C, SatO2: 96, leukosit 11,84, gambaran
Ekg terdapat ST elevasi dilead III & avf.

4. Riwayat kesehatan masa lalu

- Klien mempunyai riwayat merokok sehari lebih dari 1 bungkus

5. Riwayat kesehatan keluarga

- Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit sepertinya

Ket:
: Perempuan
: Laki-laki
: Klien
: Meninggal

6. Pola dan kebisaan

a. Pola makan (nutrisi_
- Sebelumnya, klien makan 3 x/sehari menu: sayur, ayam, tempe dan tahu, saat
dirumah klien sering mengkonsumsi makanan tinggi garam
Minum 8-10 gelas air putih sehari.
 - Saat ini, klien makan 3x/sehari menu: sayur, tempe dan tahu, selama di rs
makanan klien rendah garam
Klien minum 600 ml/hari

b. Pola eliminasi
- Sebelumnya, klien BAK 3-4x/sehari, warna kuning jernih dan berbau khas
BAB 1-2 x/sehari konsistensi lembek, berbau khas
- Saat ini, klien BAK 4-5x/sehari warna kuning dan berbau khas
BAB 1x/sehari konsistensi lembek berbau khas

c. Pola aktivitas
- Sebelumnya, klien sering melakukan aktivitas bekerja dari pagi hingga sore
- Saat ini, klien setiap hari berbaring ditempat tidur

d. Pola tidur
- Sebelumnya, klien tidur pada jam 21.00 – 05.00 merasa tidur nyenyak tidak ada
keluhan apapun
- Saat ini, klien mengatakan ketika tidur dan mengalami sesak tidurnya terganggu
dan merasa tidak nyenyak 12.00 – 04,00

e. Pola kebersihan
- Sebelumnya, klien mandi 2x/sehari pagi dan sore, sikat gigi dan sering keramas.
- Saat ini, klien mandi dengan dilap, sikat gigi 2x/sehari, tidak keramas

7. Riwayat tumbuh kembang

- Tidak ada hambatan tumbuh kembang pada klien

8. Riwayat suksualitas
- Klien mengatakan sudah tidak melakukan hubungan seksual, karena anaknya
sudah banyak

9. Riwayat pengetahuan
- Klien mengatakan mengetahui dengan penyakit yang sekarang dideritanya
 10. Riwayat psikososial spiritual
- Sebelumnya, klien tidak ada hambatan dalam menjalankan ibadahnya
- Saat ini, klien tidak ada hambatan selama sakit dalam menjalani ibadahnya

B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : lemah
Postur umum : -
Vital Sign : TD 140/90, Nadi : 89x/menit, RR : 27x/menit S : 36 C

2. Sistem pengindraan
Mata : Fungsi penglihatan normal, konjungtiva anemis, sklera anikterik, pupil
anisokor, reflek terhadap cahaya baik, tidak menggunakan alat bantu.

Telinga : Fungsi pendengaran normal, tidak terdapat gangguan, bentuk simetris,

kebersihan telinga (bersih), penggunaan alat bantu (-)

Hidung : Fungsi penciuman normal, tidak adanya polip, bentuk simetris.

3. Sistem integument
- Kulit klien elastis, lembab, tidak adanya lesi.

4. Sistem kardiovaskuler
Sirkulasi/Cairan :

Jantung : gambaran Ekg terdapat ST elevasi dilead III & avf.

5. Sistem pernafasan
Inspeksi :
 RR : 27x/menit
 Pola Napas : irregular/Kussmaul
 OBN : Nasal kanul
  Kelainan tulang belakang : Tidak ada
 Batuk : Tidak ada
Perkusi :
 Resonasi (sonor)  Hiperesonan
 Hiporesonan
Palpasi :
 Masa/benjolan (ya/tidak)
 Nyeri tekan (ya/tidak)
 Taktil fremitus: Simetris

Auskultasi :
 Bunyi napas normal
 Vesikuler  Bronkial
 Bronkovesikuler  Trekeal
 Bunyi napas tidak normal
 Rales  Wheezing
 Ronkhi  Crakles

6. Sistem pencernaan
IMT : 75: 2,82 = 26,59
BB : 75 kg
TB : 168 cm
LLA : -
Mulut : bersih, tidak ada karies gigi, dan gigi berlubang
Lambung : tidak ada mual & muntah
Abdomen : tidak adanya distensi abdomen
Limpa : tidak ada pembesaran limpa
Hepas :tidak ada pembesaran
Bisi usus : peristaltik 5
Distensi Abdomen : tidak ada
Asites : tidak ada
7. Sistem perkemihan
Jumlah Urine :
Warna urine : Kuning jernih
Darah (ya/tidak)
Pus/nanah (ya/tidak)
Kejernihan : Jenih
Balance Cairan :
Input: minum 600 cc infus 500
Output: Bak 200, iwl 750
(600+500) – (200 + 750) = 1100 – 950 = 150

8. Sistem persyarafan
GCS : E4V5M6
Refles fisiologis dan fatologis :
- Refleks fisiologis : positif (+)
- Refleks patoligis : positif (+)

9. Sistem endokrin
Pemeriksaan kelenjar tiroid :
Tanda-tanda trias DM
 Polipagia (ya/tidak)
 Polidipsia (ya/tidak)
 Poliuria (ya/tidak)

10. Sistem muskuloskletal

Patique (ya/tidak)
Tremor (ya/tidak)
Penurunan ROM (ya/tidak) 5 5
Kekuatan Otot 5 5
C. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Labolatorium

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 13,9 g/dl 13,2 – 17,3
Eritrosit 4,96 x10^6/ul 4,50 – 5,90
Leukosit 11,84 x10^3/ul 4,40 – 11,30
Trombosit 323 x10^3/ul 150 – 400
Hematokrit 40,4 % 40,0 – 52,0
Basofil 0% 0–1
Eosinofil 1% 2–4
Neutrofil 70 % 50 – 70
Limposit 11 % 25 – 40
Monosit 10 % 2–8
MCV 82 fl 80 – 100
MCH 28 pg 26 – 34
MCHC 34 g/dl 32 – 36
RDW-CV 14,9 % 12,2 – 15,3
Masa Pendarahan/BT 6.851 3,13
Masa Pembekuan/CT 1.350 1,500

b. Pemeriksaan diagnostik lain

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil
12/09/2022 EKG Terdapat ST elevasi
dilead III & avf.
D. Terapi
Waktu
Nama obat Dosis Frekuensi Rute Kegunaan
pemberian
Ceftizoxime 1 gram 2x1 Bolus 16.00 Antibiotik
Sodium
Furosemide 10 mg/dl 2x1 Bolus 16.00 Diuretik
Tranexamic Acid 250mg/5 2x1 Bolus 16.00 Mengurangi
ml perdarahan
Dexamethasone 5 mg/1 ml 2x1 Bolus 16.00 Peradangan
Sodium
Clopidogrel 75 mg 1x1 Oral 16.00 Mencegah serangan
Bisulfate jantung
Simucil 200 mg 1x3 Oral 16.00 Obat paru paru
Miniaspi 80 mg 1x1 Oral 16.00 Mencegah
thrombus/gumpalan
darah
Issorbid Dinitrate 5 mg 1x1 Oral 16.00 Mencegah nyeri
dada
Ramipril 2,5 mg 2x1 Oral 16.00 Hipertensi dalam
pengobatan gagal
jantung
 Patofisiologi Berdasarkan Kasus

Hipertensi

Peningkatan
afterload

Beban jantung
meningkat

Hipertropi serabut
otot jantung

Mekanisme
kompensasi

Peningkatan
kontraktilitas

Gagal jantung

Gagal jantung kiri Gagal jantung kanan

Kegagalan Darah kembali ke

memompa darah ke atrium
sistemik

Jantung kanan
Hipoksia Penumpukan darah hipertropi
di anasarka dan paru

Tekanan pulmonal Darah terkumpul di

Kontraktilitas Perpindahan cairan
meningkat sistem perifer
jantung menurun dari intrasel ke
interstistial
Penurunan curah Edema paru Volume darah
jantung dalam sirkulasi
Hypervolemia
meningkat

Metabolism anaerob Ekspansi paru Perfusi perifer

menurun tidak efektif
ATP menurun
Timbul pada malam Sesak nafas
hari
Fatique
Pola nafas tidak
Gangguan pola efektif
Intoleransi tidur
aktivitas
E. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Ds: Perubahan irama jantung Penurunan curah
- Klien mengeluh sesak jantung
- Klien mengatakan sering merasa lelah ketika sudah beraktivitas Dispnea
Do:
- Klien tampak napas cepat Gambaran EKG

- TTV: TD 140/90 mmHg, Nadi 89x/menit, Rr 27x/menit, Suhu 36 C

- Gambaran EKG terdapat ST Elevasi di lead III & avf Tekanan darah
meningkat/menurun

Penurunan curah jantung

Ds: Ketidakseimbangan ventilasi- Gangguan

- Klien mengatakan adanya sesak perfusi pertukaran gas
Do:
- Penggunaan otot bantu napas (nasal kanul 3 lt) Dispneu
- Tekanan inspirasi menurun
- TTV: TD 140/90 mmHg, Nadi 89x/menit, Rr 27x/menit, Suhu 36 C, Bunyi napas tambahan

SatO2: 96
Gelisah
 Gangguan pertukaran gas

Ds: Agen pencedera fisiologis Nyeri akut

- Klien mengeluh nyeri dada
- P: Klien mengeluh nyeri akibat sesak Mengeluh nyeri
- Q: nyeri seperti tertimpa benda
- R: nyeri dibagian dada Tampak meringis

- S: skala 6
- T: nyeri ketika sesak napas berkurang ketika posisi semifowler. Sulit tidur

Do:
Tekanan darah meningkat
- Tampak memegang dadanya
- Klien tampak meringis
Pola napas berubah
- TTV Td 140/90, Nadi 89x/menit, Rr 27x/menit, Suhu 36C

Nyeri akut

Ds: Ketidakseimbangan energi Intoleransi aktivitas

 antara suplai dan keutuhan
- Klien mengeluh ketika berjalan ke kamar mandi cepat merasa lelah oksigen
- Klien mengatakan merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
- Merasa lemah Dispnea saat/setelah aktivitas
-
Do: Merasa tidak nyaman setelah
- Klien tampak napas cepat beraktivitas
- Terpasang otot bantu napas (nasal kanul 3 liter)
- TTV: TD 140/90 mmHg, Nadi 89x/menit, Rr 27x/menit, Suhu 36 C Merasa lemah

- Gambaran EKG terdapat ST Elevasi di lead III & avf

Gambaran EKG

Intoleransi aktivitas
Ds: Kelebihan asupan cairan Hipervolemia
- Saat ini klien mengeluh sesak
- Mengeluh sesak ketika dimalam hari Dispnea

Do: Edema
- Adanya edema pada bagian kaki
- Berat Badan 75 kg Berat badan

- TTV: TD 140/90 mmHg, Nadi 89x/menit, Rr 27x/menit, Suhu 36 C

Hipervolemia

Ds: Kontrol tidur Gangguan pola

- Klien mengatakan ketika tidur dan mengalami sesak tidurnya terganggu tidur
- Pola tidur berubah selama di rs dan merasa tidak nyenyak jam 12.00 – 04,00 Sering terjaga
- Klien mengeluh tidak puas tidur
- Klien mengeluh kemampuan beraktivitasnya menurun Mengeluh kemampuan

Do: beraktivitas menurun

- tampak lemas -
- TTV: TD 140/90 mmHg, Nadi 89x/menit, Rr 27x/menit, Suhu 36 C Kecemasan
 -
Gangguan pola tidur

Ds: Ancaman terhadap kematian Ansietas

- Klien mengatakan merasa cemas ketika sesak dan nyeri dadanya muncul
- Klien mengatakan merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang Merasa khawatir dengan akibat
dihadapinya dari kondisi yang dialaminya
Do:
- Sulit tidur Tampak gelisah

- TTV: TD 140/90 mmHg, Nadi 89x/menit, Rr 27x/menit, Suhu 36 C

Sulit tidur

Frekuensi napas meningkat

Tekanan darah meningkat

Ansietas
Ds: Kurang terpapar informasi Defisit
- Klien mengatakan ingin mengetahui penyakit yang dideritanya pengetahuan
Do: Menanyakan masalah yang
- Klien tampak bingung dengan penyakit yang dideritanya saat ini dihadapi
- Klien menanyakan masalah yang dihadapinya
- Tampak kurang terpapar informasi Penyakit akut

Defisit pengetahuan

Ds: Penyakit kronis Risiko infeksi

- Klien mengatakan sebelumnya mempunyai riwayat perokok aktif, yang
mengakibatkan klien mengalami CHF Merokok
Do:
- TTV Td 140/90, Nadi 89x/menit, Rr 27x/menit, Suhu 36C, SatO2: 96, Gagal jantung

leukosit 11,84, gambaran Ekg terdapat ST elevasi dilead III & avf.
Risiko infeksi
Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung
2. Gangguan pertukaran gas
3. Nyeri akut
4. Intoleransi aktivitas
5. Hipervolemia
6. Gangguan pola tidur
7. Ansietas
8. Defisit pengetahuan
9. Risiko infeksi
F. Rencana Keperawatan
Diagnosa
Tujuan Intervensi Paraf
Keperawatan
Penurunan curah Setelah dilakukan
Perawatan jantung
jantung tindakan
Observasi
keperawatan
- Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi dyspnea,
selama ..x24 jam
kelelahan)
diharapkan
- Monitor tekanan darah
penurunan curah
- Monitor saturasi oksigen
jantung dapat
- Monitor keluhan nyeri dada
teratasi dengan
- Monitor gambaran EKG
kriteria hasil:
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas
- Gambaran EKG
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat
aritmia menurun
Terapeutik
(5)
- Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau posisi
- Lelah menurun
nyaman
(5)
- Berikan dukungan emosional dan spiritual
- Dispnea
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%
menurun (5)
Edukasi
- Tekanan darah
- Anjurkan aktivitas fisik sesuai toleransi
membaik (5)
- Anjurkan aktivitas fisik secara bertahap
- Edema menurun
 (5)
- Anjurkan berhenti merokok

Gangguan Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi

Observasi
pertukaran gas tindakan
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
keperawatan
- Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul)
selama ..x24 jam
- Monitor kemampuan batuk efektif
diharapkan
- Monitor adanya produksi sputum
gangguan
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
pertukaran gas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
dapat teratasi
- Auskultasi bunyi napas
dengan kriteria
- Monitor saturasi oksigen
hasil:
- Monitor nilai AGD
- Dispnea menurun
Terapeutik
(5)
- Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Bunyi nafas
- Dokumentasikan hasil pemantauan
tambahan
menurun (5)
Edukasi
- Pola nafas
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
membaik (5)
- Informasikan hasil pemantauan
 - Pemberian obat, simucil, tranexamid acid

Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri

tindakan Observasi
keperawatan - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
selama ..x24 jam - Identifikasi skala nyeri
diharapkan - Identifikasi respon nyeri non verbal
intoleransi aktivitas - Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
dapat teratasi - Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
dengan kriteria - Monitor efek samping penggunaan analgetik
hasil: Terapeutik
- Keluhan nyeri - Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
menurun (5) - Fasilitasi istirahat dan tidur
- Meringis Edukasi
menurun (5) - Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
- Gelisah menurun - Jelaskan strategi meredakan nyeri
(5) - Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
- Kesulitan tidur Kolaborasi
menurun (5) - Kolaborasi pemberian analgetik, (clopidogrel bisulfate, miniaspi, issorbid
- Pola napas dinistrate, ramipril)
membaik (5)
- Tekanan darah
 membaik (5)
- Pola tidur
membaik (5)

Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Manajemen energi

tindakan Observasi
keperawatan - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
selama ..x24 jam - Monitor kelelahan fisik dan emosional
diharapkan - Monitor pola dan jam tidur
intoleransi aktivitas - Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
dapat teratasi Terapeutik
dengan kriteria - Sediakan lingkungan yang nyaman dan stimulus
hasil: - Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif
- Saturasi oksigen - Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
meningkat (5) - Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
- Kemudahan dala - Berikan edukasi mengenai batasan aktivitas
melakukan Edukasi
aktivitas sehari- - Anjurkan tirah baring
hari meningkat - Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
(5) - Anjurkan memghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
- Kecepatan berkurang
berjalan
 meningkatkan
(5)
- Keluhan lelah
menurun (5)
- Dispnea saat
aktivitas
menurun (5)
- Dispnea setelah
aktivitas
menurun (5)
- Tekanan darah
membaik (5)
- Frekuensi napas
membaik (5)

Hipervolemia Setelah dilakukan Manajemen hipervolemia

tindakan Observasi
keperawatan - Periksa tanda dan gejala hipervolemia
selama ..x24 jam - Identifikasi penyebab hipervolemia
diharapkan
 - Monitor status hemodinamik
hipervolemia dapat
- Monitor intake dan output cairan
teratasi dengan
- Monitor kecepatan infus secara ketat
kriteria hasil:
- Monitor efek samping diuretik
- Edema menurun
Terapeutik
(5)
- Batasi asupan cairan dan garam
- Tekanan darah
- Tinggikan kepala tempat tidur 30-40
membaik (5)
Edukasi
- Berat badan
- Ajarkan cara membatasi cairan
membaik (5)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuretik, furosemid

Gangguan pola Setelah dilakukan Dukungan tidur

tidur tindakan Observasi
keperawatan - Identifikasi pola aktivitas dan tidur
selama ..x24 jam - Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau psikologis)
diharapkan Terapautik
gangguan pola tidur - Modifikasi lingkungan (mis. pencahayaan, kebisingan, suhu, matras dan tempat
dapat teratasi tidur)
dengan kriteria - Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis. pijat, mengatur
 hasil:
- Keluhan sulit
tidur menurun
(5)
- Keluhan tidak
posisi)
puas tidur
Edukasi
menurun (5)
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
- Keluhan istirahat
- Ajarkan relaksasi atau cara nonfarmakologis tarik napas dalam
tidak cukup
menurun (5)
- Kemampuan
beraktivitas
meningkat (5)

Ansietas Setelah dilakukan Reduksi ansietas

tindakan Observasi
keperawatan - Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
selama ..x24 jam - Monitor tanda-tanda ansietas (verbal & nonverbal)
diharapkan ansietas Terapeutik
dapat teratasi - Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
dengan kriteria - Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan
hasil:
 - Verbalisasi
kekhawatiran
akibat kondisi - Pahami situasi yang membuat ansietas
yang dialami - Motivasi mengindentifikasi situasi yang memicu kecemasan
menurun (5) Edukasi
- Perilaku gelisah - Informasikan secara faktual mengenai diagnosis dan pengobatan
menurun (5) - Anjurkan keluarga untu tetap bersama pasien
- Frekuensi napas - Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
menurun (5) - Latih teknik relaksasi
- Tekanan darah Kolaborasi
menurun (5) - Kolaborasi pemberian obat antiansietas
- Pola tidur
membaik (5)

Defisit pengetahuan Setelah dilakukan Edukasi kesehatan

tindakan Observasi
keperawatan - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
selama ..x24 jam - Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi
diharapkan defisit perilaku hidup bersih dan sehat
pengetahuan dapat
 teratasi dengan
kriteria hasil: Terapeutik

- Kemampuan - Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

menjelaskan - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

pengetahuan - Berikan kesempatan untuk bertanya

tentang suatu Edukasi

topik meningkat - Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan

(5) - Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih

- Perilaku sesuai dan sehat.

dengan
pengetahuan
meningkat (5)
- Pertanyaan
tentang masalah
yang dihadapi
menurun (5)

Risiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi

Observasi
tindakan
- Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
keperawatan
Terapeutik
selama ..x24 jam
- Batasi jumlah pengunjung
diharapkan risiko
 infeksi dapat
teratasi dengan - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien

kriteria hasil: - Pertahankan tekhnik aseptik pada pasien beresiko tinggi

- Infeksiberulang Edukasi
menurun (5) - Ajarkan etika batuk

- Penurunan berat - Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

badan menurun Kolaborasi
(5) - Kolaborasi pemberian antibiotik, ceftrizixime sodium, dexamethasone sodium

G. Implementasi Keperawatan
Hari/tgl Jam No DX Tindakan Paraf
Selasa/13- 09.00 Penurunan - Melakukan pemeriksaan dengan menanyakan tanda/gejala primer penurunan curah
09-22 curah jantung jantung (meliputi dyspnea, kelelahan)
- Melakukan pengukuran tekanan darah
- Melakukan pemeriksaan saturasi oksigen dengan oksimetri
 - Memonitor keluhan nyeri dada
- Melakukan EKG untuk mengetahui gambaran EKG
- Meriksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas
- Meriksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat
- Memposisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau posisi
nyaman
- Memberikan dukungan emosional dan spiritual
- Memberikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%
- Menganjurkan aktivitas fisik sesuai toleransi
- Menganjurkan aktivitas fisik secara bertahap
- Menganjurkan berhenti merokok

Gangguan - Melakukan auskultasi pada daerah paru untuk mengetahui frekuensi, irama,
pertukaran kedalaman, dan upaya napas
gas - Menghitung pernafasan untuk mengetahui pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul)
- Menganjurkan klien untuk batuk melihat kemampuan batuk efektif
- Melakukan auskultasi adanya produksi sputum
- Memeriksa kepatenan jalan napas apakah ada sumbatan jalan napas
 - Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Mengukur saturasi oksigen dengan oksimetri
- Memeriksa AGD
- Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Menginformasikan hasil pemantauan
- Pemberian obat, simucil, tranexamid acid

Nyeri akut - Memeriksa lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Mengukur skala nyeri
- Menanyakan respon nyeri non verbal
- Menanyakan faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Memberikan fasilitas istirahat dan tidur yang nyaman
- Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
- Menjelaskan strategi meredakan nyeri
- Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri (tarik napas
dalam)
- Pemberian analgetik (clopidogrel bisulfate, miniaspi, issorbid dinistrate, ramipril)

Intoleransi - Melakukan pemeriksaan faktor gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan

aktivitas kelelahan
 - Melakukan pemantauan kelelahan fisik dan emosional
- Menanyakan pola dan jam tidur
- Menanyakan lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
- Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Memberikan edukasi mengenai batasan aktivitas
- Melakukan posisi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
- Menganjurkan tirah baring
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang

Hipervolemia - Melakukan periksaan tanda dan gejala hipervolemia

- Menanyakan dan memeriksa penyebab hipervolemia
- Mengukur status hemodinamik
- Menghitung intake dan output cairan
- Memantau kecepatan infus secara ketat
- Memantau efek samping diuretik
- Menganjurkan klien membatasi asupan cairan dan garam
- Meninggikan kepala tempat tidur 30-40
- Mengajarkan cara membatasi cairan
- Pemberian diuretik, furosemid
Gangguan - Menanyakan pola aktivitas dan tidur
pola tidur - Menanyakan mengenai faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau psikologis)
- Melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis. pijat, mengatur posisi)
- Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
- Mengajarkan relaksasi atau cara nonfarmakologis dengan distraksi atau tarik napas
dalam

Ansietas - Menanyakan kemampuan mengambil keputusan

- Memantau dan menanyakan tanda-tanda ansietas (verbal & nonverbal)
- Memberikan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
- Menemani pasien untuk mengurangi kecemasan
- Memahami situasi yang membuat ansietas
- Memotivasi mengindentifikasi situasi yang memicu kecemasan
- Melatih teknik relaksasi dengan distraksi atau tarik napas dalam

Defisit - Menanyakan kesiapan dan kemampuan menerima informasi

pengetahuan - Menanyakan faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan sehat
- menyiapkan materi dan media pendidikan kesehatan
- Memberikan kesempatan untuk bertanya
- Memberikan penjelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
- Mengajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup
 bersih dan sehat.

Risiko - Memantau/memeriksa tanda dan gejala infeksi local dan sistemik

infeksi - Mempertahankan tekhnik aseptik pada pasien beresiko tinggi
- Melatih etika batuk yang benar
- Pemberian antibiotik, ceftrizixime sodium, dexamethasone sodium

H. Evaluasi Keperawatan
Tanggal/jam No DX SOAP Paraf
Penurunan S:
curah jantung - Klien mengatakan sesaknya berkurang
O
- Klien tampak napas cepat
 - TTV: TD 130/90 mmHg, Nadi 89x/menit, Rr 26x/menit, Suhu 36 C
- Gambaran EKG aritmia terdapat ST Elevasi di lead III & avf
- Lelah menurun
- Dispnea menurun
- Tekanan darah membaik dari 140/90 menjadi 130/90 mmHg
- Edema menurun
A
- Masalah teratasi sebagian
P
- Intervensi dilanjutkan
- Melakukan pengukuran tekanan darah
- Melakukan pemeriksaan saturasi oksigen dengan oksimetri
- Melakukan EKG untuk mengetahui gambaran EKG
- Meriksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas
- Memposisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
- Memberikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%

Gangguan S
pertukaran - Klien mengatakan sesaknya berkurang
gas O
- Penggunaan otot bantu napas (nasal kanul 2 lt)
 - Tekanan inspirasi menurun
- TTV: TD 130/90 mmHg, Nadi 89x/menit, Rr 26x/menit, Suhu 36 C
- Dispnea atau sesaknya menurun
- Pola nafas membaik
A
- Masalah teratasi sebagian
P
- Intervensi dilanjutkan
- Melakukan auskultasi pada daerah paru untuk mengetahui frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya napas
- Menghitung pernafasan untuk mengetahui pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul)
- Melakukan auskultasi adanya produksi sputum
- Memeriksa kepatenan jalan napas apakah ada sumbatan jalan napas
- Mengukur saturasi oksigen dengan oksimetri
- Memeriksa AGD
- Pemberian obat, simucil, tranexamid acid

Nyeri akut S
- Klien mengeluh nyeri dada
- P: Klien mengeluh nyeri akibat sesak
 - Q: nyeri seperti tertimpa benda
- R: nyeri dibagian dada
- S: skala 4
- T: nyeri ketika sesak napas berkurang ketika posisi semifowler.
O
- TTV Td 130/90, Nadi 89x/menit, Rr 26x/menit, Suhu 36C
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Gelisah menurun
- Pola napas membaik
- Tekanan darah membaik 140/90 menjadi 130/90 mmHg
- Pola tidur membaik
A
- Masalah teratasi sebagian
P
- Intervensi dilanjutkan
- Mengukur skala nyeri
- Menanyakan respon nyeri non verbal
- Menanyakan faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Memberikan fasilitas istirahat dan tidur yang nyaman
- Menjelaskan strategi meredakan nyeri
 - Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri (tarik napas dalam)
- Pemberian analgetik (clopidogrel bisulfate, miniaspi, issorbid dinistrate, ramipril)

Intoleransi S
aktivitas - Klien masih mengeluh ketika berjalan ke kamar mandi cepat merasa lelah
- Merasa lemah
O
- Terpasang otot bantu napas (nasal kanul 2 liter)
- TTV: TD 130/90 mmHg, Nadi 89x/menit, Rr 26x/menit, Suhu 36 C
- Gambaran EKG terdapat ST Elevasi di lead III & avf
- Saturasi oksigen meningkat 96
- Dispnea saat aktivitas menurun
- Dispnea setelah aktivitas menurun
- Tekanan darah membaik 140/90 menjadi 130/90 mmHg
- Frekuensi napas membaik
A
- Masalah teratasi sebagian
P
- Intervensi dilanjutkan
- Melakukan pemeriksaan faktor gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
- Menanyakan pola dan jam tidur
 - Menanyakan lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
- Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Memberikan edukasi mengenai batasan aktivitas
- Melakukan posisi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

Hipervolemia S
- Klien mengatakan masih mengeluh sesak
- Mengeluh sesak ketika dimalam hari
O
- Tidak adanya edema pada bagian kaki
- Berat Badan 75 kg
- TTV: TD 130/90 mmHg, Nadi 89x/menit, Rr 26x/menit, Suhu 36 C
A
- Masalah teratasi sebagian
P
- Intervensi dilanjutkan
- Melakukan periksaan kembali tanda dan gejala hipervolemia
- Mengukur status hemodinamik
- Menghitung intake dan output cairan
- Memantau kecepatan infus secara ketat
 - Memantau efek samping diuretik
- Meninggikan kepala tempat tidur 30-40
- Mengajarkan cara membatasi cairan
- Pemberian diuretik, furosemid

Gangguan S
pola tidur - Klien mengatakan ketika ingin tidur masih tidak merasa nyaman akibat sesaknya
- Klien mengeluh tidak puas tidur
- Klien mengeluh kemampuan beraktivitasnya menurun
- Pola tidur berubah selama di rs dan merasa tidak nyenyak jam 11.00 – 05,00
O
- TTV: TD 130/90 mmHg, Nadi 89x/menit, Rr 26x/menit, Suhu 36 C
A
- Masalah teratasi sebagian
P
- Intervensi dilanjutkan
- Menanyakan pola aktivitas dan tidur
- Menanyakan mengenai faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau psikologis)
- Melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis. pijat, mengatur posisi)
- Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
 - Mengajarkan relaksasi atau cara nonfarmakologis dengan distraksi atau tarik napas dalam

Ansietas S
- Klien mengatakan masih merasa cemas ketika sesak dan nyeri dadanya muncul
- Klien mengatakan merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapinya
O
- TTV: TD 130/90 mmHg, Nadi 89x/menit, Rr 26x/menit, Suhu 36 C
- Verbalisasi kekhawatiran akibat kondisi yang dialami menurun
- Perilaku gelisah menurun
- Tekanan darah menurun 140/90 menjadi 130/90 mmHg
A
- Masalah teratasi sebagian
P
- Intervensi dilanjutkan
- Memantau dan menanyakan tanda-tanda ansietas (verbal & nonverbal)
- Memberikan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
- Menemani pasien untuk mengurangi kecemasan
- Memotivasi mengindentifikasi situasi yang memicu kecemasan
- Melatih teknik relaksasi dengan distraksi atau tarik napas dalam

Defisit S
pengetahuan
 - Klien mengatakan sudah mengetahui penyakit yang dideritanya
O
- Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik
- Perilaku sesuai dengan pengetahuan
- Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi menurun

A
- Masalah teratasi
P
- Intervensi dihentikan

Risiko S
infeksi - Klien mengatakan sebelumnya mempunyai riwayat perokok aktif, yang mengakibatkan
klien mengalami CHF
O
- TTV Td 130/90, Nadi 89x/menit, Rr 26x/menit, Suhu 36C, SatO2: 96, leukosit 11,84,
gambaran Ekg terdapat ST elevasi dilead III & avf.
- Penurunan berat badan menurun
A
- Masalah teratasi sebagian
P
- Mempertahankan tekhnik aseptik pada pasien beresiko tinggi
- Melatih etika batuk yang benar
- Pemberian antibiotik, ceftrizixime sodium, dexamethasone sodium