ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN TN. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS PPOK EKSASERBASI AKUT

1. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA

Nama : Tn. A

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Sesak napas

b. Riwayat kesehatan sekarang

Klien merasakan sesak pada dada. Sesak yang dirasakan seperti dada tertimpa
beban berat. Sesak dirasakan terus menerus tidak hilang timbul. Sesak semakin parah
dirasakan bila klien berbicara terlalu banyak dan sedikit berkurang jika klien
memakai oksigen.
Klien merasakan sesak napas disertai bunyi napas mengi sejak 1 hari SMRS.
Terdapat keluhan batuk berdarah sejak 3 hari SMRS. Tidak ada keluhan panas badan.
Klien diketahui menderita PPOK sejak 10 tahun SMRS. Rutin berobat ke poli paru
RSHS. Karena keluhan sesaknya klien dirujuk Klien merokok sejak SD, berhenti 10
tahun SMRS, biasa 3 bungkus/hari. Pemeriksaan di IGD klien sempat kurang gula
darah, insulin di stop dan diberikan suntik cairan gula.
Klien saat datang ke RS dalam terapi obat Ventolin 2x1 dan Sevetide 2x1. Klien
mulai memiliki penyakit asma sejak berusia 35 tahun dan berobat seadanya dengan
obat warung saja.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien memiliki DM tipe II sejak 2 tahun SMRS. Mendapat latus 10 unit novorapid
3x8 unit
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga memiliki riwayat asma
e. Riwayat Psikososial Spiritual
 1. Pengkajian Psikologi
- Kesadaran : kompos mentis
- Cara berbicara : jelas, lancar dan kooperatif
- Gambaran Diri : klien mengatakan bahwa dirinya ingin cepat
sembuh dan bisa berjalan kembali agar bisa menjadi tulang punggung
keluarga kembali. Tidak tampak harga diri rendah maupun putus asa pada
klien terhadap penyakit yang dialaminya saat ini.
- Mekanisme koping : klien mengatakan bahwa klien selalu
memasrahkan apa yang terjadi kepada Allah SWT dan klien yakin untuk bisa
sembuh.
2. Pengkajian Sosial
- Sistem Keluarga : klien tinggal bersama istri dan anak-anaknya. Saat
di RS klien ditemani oleh istrinya.
3. Pengkajian Spiritual
- Perilaku : klien terlihat selalu rutin untuk berdoa, solat, dan mengaji
walaupun hanya bisa dilakukan di tempat tidur.
- Dukungan keluarga : keluarga sangat mendukung kesembuhan dari
klien dan selalu mendoakan klien agar cepat pulih kembali.

f. RIWAYAT ACTIVITY DIALY LIVING

No. ADL Pola ADL di Rumah Pola ADL di Rumah Sakit

1. Makan 3 kali/hari dengan 1 3 kali/hari dengan 1 porsi
porsi makan makan

2. Minum 1 liter 1,5 ml

3. BAK 4-5 kali/hari di toilet 4-5 kali/hari di toilet
4. BAB 1 kali/hari di toilet 1 kali/hari di toilet
5. Mandi 2 kali/hari 1 kali/hari
6. Istirahat 6-8 jam/hari 8-9 jam/hari
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. GCS : E4M6V5
b. TTV
 TD : 120/90 mmHg
 HR : 80 kali/menit
 RR : 24 kali/menit
 Suhu : 36,40 C
c. Antropometri
 BB : 44 kg
 TB : 151 cm

e. Pemeriksaan Head to toe dan Sistem

 Head to toe
a. Kepala
Inspeksi : Sebaran rambut merata, mulai terdapat uban, kebersihan kepala baik
Palpasi: Tidak ada benjolan dan nyeri pada bagian kepala
b. Wajah
Inspeksi : Wajah simetris, kulit wajah warna sawo matang, otot wajah normal,
tidak ada gerakan tambahan
Palpasi :Tidak ada edema, benjolan dan nyeri tekan pada bagian wajah
c. Mata
Inspeksi : Alis dan bulu mata persebarannya merata, kelopak mata normal,
konjungtiva merah muda, , reflex pupil isokor, gerakan bola mata normal
d. Telinga
Inspeksi : Posisi simetris, warna sama dengan wajah tidak ada edema atau keluaran
dari telinga, tajam pendengaran baik
Palpasi : Tidak ada nyeri ataupun benjolan pada daerah daun telinga
e. Hidung
Inspeksi : Hidung simetris, kelembaban baik, tidak ada keluaran dari hidung
Palpasi : Tidak ada nyeri pada bagian sinus, tidak ada lesi
f. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, gerakan lidah baik, gerakan menelan baik
g. Pemeriksaan Leher
Inspeksi : Leher simetris, tidak ada deviasi trachea, ROM leher baik
Palpasi : Tidak ada pembesaran nodus dan kelenjar tiroid, pulsasi karotis sama
pada kedua sisi, refleks menelan baik
h. Pemeriksaan Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris, gerakan dada saat bernapas normal, menggunakan
otot-otot bantu pernapasan
Palpasi :Tidak ada benjolan dan nyeri
 Perkusi : Dullness pada ICS 3-4 kiri, resonan pada lapang paru kanan
Auskultasi:Terdapat bunyi tambahan wheezing
i. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Warna sawomatang,
Auskultasi : Bising usus (+)10 x/menit
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar
j. Pemeriksaan Ekstremitas
Inspeksi : Ekstremitas atas dan bawah utuh
Palpasi : Akral hangat, crt < 2 kekuatan otot eksterimitas atas kanan5│5,
eksterimitas atas kiri 5│5
Kekuatan otot ekstremitas bawah kanan dan kiri 5│5
k. Pemeriksaan Genitalia dan Anus
Keluhan daerah sekitar : Tidak ada
Praktik hygiene genital dan anus : Baik, BAB 1kali/hari konsistensi padat
dengan warna kuuning kecoklatan, BAK 4-5kali/hari dengan warna kuning bening
 Sistem
a. Respirasi dan Oksigenasi
Terdapat otot bantu nafas. Gerak dada kiri dan kanan simetris, suara nafas tambahan
(-), batuk (+), sesak napas (+), terdapat alat bantu napas yaitu nasal canule.
b. Kardiovaskular
Denyut nadi 80 kali/menit reguler, konjugtiva merah muda, sklera tidak ikhterik,
bunyi jantung normal, CRT > 2 detik, kulit hangat, tidak ada edema
c. Gastrointestinal
Perut tidak acites, bentuk abdomen datar kontur lembut, bising usus 10x/menit.
d. Muskuloskeletal
Tidak terdapat fraktur.
Look : Deformitas (-), Feel : Tenderness (+), Move : ROM aktif pada ekstremitas
atas dan bawah
e. Urogenital
Frekuensi BAK 4-5kali/hari, mandiri ke toilet warna urine kuning, tidak ada nyeri
f. Integumen
Kulit bersih, warna normal, temperatur kulit hangat, tidak terdapat edema.
g. Hygiene
Aktivitas sehari-hari mandiri, Mandi 1 kali/hari, kebersihan rambut dan kuku baik,
kondisi tubuh secara umum bersih.
 h. Psikososial
Ekspresi wajah tenang, pada saat diajak berkomunikasi pasien kooperatif. Pasien
mendapat dukungan dari keluarga.

4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Foto thorak PA
Gambaran bronchitis. Suspek pembesaran KGB perihiler kanan.
Tidak tampak bronchopneumonia atau pneumonia
b. EKG pada tanggal
Irama sinus, axis devisiasi kanan, R-R rate 84x/menit, Pwave 0,04 sec 0,1 mv
PR interval 0,12 sec, Q patologis (-), QRS complex 0,08 sec. ST segmen
isoelektrik.
Sinus rhytm, RAD
c. Tes faal paru pada tanggal
Obstruktif sangat berat
d. Hasil Laboratorium tanggal

Pemeriksaan Hasil ukur Nilai rujukan Keterangan

Hb 15,2 13.5 – 17.5 g/dl Turun
Ht 46 40 – 52 % Normal
Leukosit 15100 4400 – 11300 /mm3 Tinggi
Eritrosit 4,79 4,5 – 6,5 juta / uL Normal
Trombosit 196000 150.000 – 450.000 /mm3 Normal
MCV 95,0 80-100 fL Normal
MCH 31,7 26-34 pg Normal
MCHC 33,4 32-36 % Normal
Basofil 0 0-1 Normal
Eosinofil 0 1-6 Turun
Batang 0 3-5 Turun
Segmen 95 40-70 Tinggi
Limfosit 4 30-45 Turun
 Monosit 1 2-10 Turun
Gula Darah Puasa 343 70-100 Tinggi

e. Hasil analisa Gas Darah

Pemeriksaan Hasil Ukur Nilai rujukan
pH 7.390 7.34-7.44
pCO2 33.0 35-45
PO2 136.0 69-116
HCO3 19.5 22-26
TCO2 38.1 22-29
Base Excess -4.0 (-2) - (+3)
Saturasi O2 98.9 95-98

5. TERAPI DAN PENATALAKSANAAN

Levoflaxin 1 x 750 mg IV
Methylprednisolone 3 x 62,5 mg IV
Combivent + Flixotide 6 x 6 nebu per 4 jam
Omeprazol 2x40 mg IV
N- acetylcystein 3x200 mg p.o
Novorapid 3x8 unit
6. ANALISA DATA
No. Gejala Etiologi Masalah
1. DS: Sel-sel mucus pada bronkus Bersihan jalan
- Klien mengeluh dada terangsang napas tidak efektif
seperti tertekan
- Klien mengeluh sesak
- Pasien menyatakan Silia pelampis bronkus
sering batuk mengalami disfungsional

DO:
- Terpasang nasal canule Gangguan system escalator
3L mukosiliaris
- Terdapat produksi
sputum
- RR : 24x/menit Penumpukan mucus kental
dalam jumlah besar yang
sulit dikeluarkan
2 DS : klien mengaku Dinding bronkus menebal Pola napas tidak
mudah kelelahan efektif
- Klien mengeluh Penyempitan saluran napas
sesak
Obstruksi
DO : klien menggunakan
otot bantu pernapasan Ventilasi terganggu
- Pernapasan pursed-
lip Dipsnea/sesak
- Respirasi rate
24x/menit

7. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum di bronkus
ditandai dengan adanya batuk dan produksi sputum.
2.Pola napas tidak efektif berhubungan dengan gangguan ventilasi ditandai dengan
respirasi rate 24x/menit, penggunaan otot bantu pernapasan.
 8. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. A

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Bersihan jalan NOC : NIC : 1. Mengetahui tingkat gangguan yang
napas tidak efektif - Respiratory status : 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal terjadi dan membantu dalam
berhubungan Ventilation suctioning. menetukan intervensi yang akan
dengan - Respiratory status : 2. Berikan O2 sesuai kebutuhan diberikan.
penumpukan Airway patency 3. Anjurkan pasien untuk istirahat dan 2. menunjukkan keparahan dari
sputum di bronkus - Aspiration Control napas dalam gangguan respirasi yang terjadi dan
ditandai dengan - Setelah dilakukan 4. Posisikan pasien untuk menetukan intervensi yang akan
adanya batuk dan tindakan memaksimalkan ventilasi diberikan
produksi sputum. keperawatan 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 3. suara napas tambahan dapat
selama 2x24 jam 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau menjadi indikator gangguan
pasien suction kepatenan jalan napas yang
menunjukkan 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya tentunya akan berpengaruh terhadap
keefektifan jalan suara tambahan kecukupan pertukaran udara.
nafas dibuktikan 8. Berikan bronkodilator : 4. mengetahui permasalahan jalan
dengan kriteria - combivent /4 jam napas yang dialami dan keefektifan
hasil : - Flixotide/4jam pola napas klien untuk memenuhi
- Mendemonstrasika 9. Monitor status hemodinamik kebutuhan oksigen tubuh.
n batuk efektif dan 10. Berikan antibiotik : 5. Adanya bunyi ronchi menandakan
suara nafas yang - levoflaxin dan omeprazole terdapat penumpukan sekret atau
bersih, tidak ada 11. Atur intake untuk cairan sekret berlebih di jalan nafas.
sianosis dan mengoptimalkan keseimbangan. 6. posisi memaksimalkan ekspansi
dyspneu (mampu 12. Monitor respirasi dan status O2 paru dan menurunkan upaya
mengeluarkan 13. Pertahankan hidrasi yang adekuat pernapasan. Ventilasi maksimal
sputum, bernafas untuk mengencerkan sekret membuka area atelektasis dan
dengan mudah, meningkatkan gerakan sekret ke
tidak ada pursed jalan nafas besar untuk dikeluarkan.
lips) 7. Mencegah obstruksi atau aspirasi.
- Menunjukkan jalan Penghisapan dapat diperlukan bia
nafas yang paten klien tak mampu mengeluarkan
(klien tidak merasa sekret sendiri.
tercekik, irama 8. Mengoptimalkan keseimbangan
nafas, frekuensi cairan dan membantu
pernafasan dalam mengencerkan sekret sehingga
rentang normal, mudah dikeluarkan
tidak ada suara 9. Fisioterapi dada/ back massage
nafas abnormal) dapat membantu menjatuhkan
- Mampu secret yang ada dijalan nafas.
mengidentifikasika 10. Meringankan kerja paru untuk
n dan mencegah memenuhi kebutuhan oksigen serta
faktor yang memenuhi kebutuhan oksigen
penyebab. dalam tubuh.
- Saturasi O2 dalam 11. Broncodilator meningkatkan ukuran
batas normal lumen percabangan trakeobronkial
sehingga menurunkan tahanan
terhadap aliran udara.
12. waktu tindakan suction yang tepat
membantu melapangan jalan nafas
pasien
13. Mengetahui adanya suara nafas
tambahan dan kefektifan jalan nafas
untuk memenuhi O2 pasien
14. memberikan pemahaman kepada
keluarga mengenai indikasi kenapa
dilakukan tindakan suction
15. untuk melindungai tenaga
kesehatan dan pasien dari
penyebaran infeksi dan memberikan
pasien safety
16. aliran tinggi bisa mencederai jalan
nafas
17. Mengetahui adanya perubahan nilai
SaO2 dan satus hemodinamik, jika
terjadi perburukan suction bisa
dihentikan.
2 Pola napas tidak NOC : NIC: 1. Untuk memaksimalkan potensial
efektif berhubungan  Respiratory status :  Posisikan pasien untuk ventilasi
dengan gangguan Ventilation memaksimalkan ventilasi
ventilasi ditandai  Respiratory status :  Lakukan fisioterapi dada jika perlu 2. Memonitor kepatenan jalan napas
dengan respirasi Airway patency  Keluarkan sekret dengan batuk atau
rate 24x/menit,  Vital sign Status suction 3. Memonitor respirasi dan
penggunaan otot  Auskultasi suara nafas, catat adanya
keadekuatan oksigen
bantu pernapasan Setelah dilakukan suara tambahan
tindakan  Berikan bronkodilator :
4. Menjaga keadekuatan ventilasi
keperawatan selama -combivent per 4 jam
2x24 jam pasien -Flixotide per4jam 5. Meningkatkan ventilasi dan asupan
menunjukkan  Atur intake untuk cairan
oksigen
keefektifan pola mengoptimalkan keseimbangan.
nafas, dibuktikan  Monitor respirasi dan status O2
6. Menjaga aliran oksigen mencukupi
dengan kriteria  Bersihkan mulut, hidung dan secret
hasil: trakea kebutuhan pasien
 Mendemonstrasikan  Pertahankan jalan nafas yang paten
batuk efektif dan  Observasi adanya tanda tanda 7. Monitor keadekuatan pernapasan
suara nafas yang hipoventilasi
bersih, tidak ada  Monitor adanya kecemasan pasien 8. Melihat apakah ada obstruksi di
sianosis dan terhadap oksigenasi salah satu bronkus atau adanya
dyspneu (mampu  Monitor vital sign gangguan pada ventilasi
mengeluarkan  Informasikan pada pasien dan
sputum, mampu keluarga tentang tehnik relaksasi 9. Mengetahui adanya sumbatan pada
bernafas dg mudah, untuk memperbaiki pola nafas. jalan napas
tidakada pursed  Ajarkan bagaimana batuk efektif
lips)  Monitor pola nafas 10. Memonitor keadaan pernapasan
 Menunjukkan jalan klien
nafas yang paten
(klien tidak merasa
tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
 rentang normal,
tidak ada suara
nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital
dalam rentang
normal (tekanan
darah, nadi,
pernafasan)
 9. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Pasien : Tn. A
Tanggal/jam Dx Implementasi
02/04/2017
08.00 1 1. Memastikan keadaan
klien
2. Membantu memberikan
bronkodilator melalui
nebu
3. Mengobservasi TTV,
kepatenan alat bantu
napas klien
4. Mengajarkan teknik
batuk efektif
5. Memberikan obat
levoflaxin dan
methylfednisolone
melalui IV line
Respon Paraf
1. Klien merasa nyaman
dengan posisi duduk
2. Saat nebu dilakukan
klien dalam posisi duduk
dan melepaskan oksigen
yang sedang digunakan
klien tampak tenang
3. TTV : TD: 120/80, HR :
76, RR: 24, S:36,7 klien
tampak menggunakan
otot bantu napas
4. Klien merespon dengan
baik, klien mampu
memperagakan batuk Mira
efektif
5. Klien meminta
dimasukkan ibat secara
perlahan karna sering
terasa linu pada bagian
tangan yang terpasang
infuse.

10.00 2 1. Mengobservasi suara 1. Terdapat suara tambahan

napas tambahan berupa wheezing
2. Mengobservasi pola 2. Klien dapat
napas mengkompensasi sesak
3. Mendiskusikan manfaat yang dirasakan dengan
dilakukannya nebu mengatur napas
4. Memastikan klien 3. Klien dan istrinya sudah Mira
nyaman saat mengetahui secara benar
 menggunakan oksigen apa manfaat
dilakukannya nebu dan
bagaimana proses
dilakukannya nebu yang
baik.
4. Klien merasa nyaman
beristirahat dengan
menggunakan oksigen
dalam posisi semi
fowler
03 April 1 1. Memberikan obat 1.Klien meminta
2017 levoflaxin dan dimasukkan ibat secara
methylfednisolone perlahan karna sering terasa
08.00 melalui IV line linu pada bagian tangan
2. Membantu memberikan yang terpasang infuse.
bronkodilator melalui 2. Saat nebu dilakukan klien
nebu dalam posisi duduk dan Mira
3. Mengobservasi TTV, melepaskan oksigen yang
kepatenan alat bantu sedang digunakan klien
napas klien tampak tenang
3. TTV : TD: 120/90, HR :
80, RR: 22, S:36,0 klien
tampak menggunakan otot
bantu napas

11.00 2 1. Mengobservasi suara 1. Terdapat suara tambahan

napas tambahan berupa wheezing
2. Mengobservasi pola 2.Klien dapat
napas mengkompensasi sesak
3. Mendiskusikan manfaat yang dirasakan dengan
dilakukannya nebu mengatur napas
Memastikan klien 3.Klien dan istrinya sudah
nyaman saat mengetahui secara benar Mira
menggunakan oksigen apa manfaat dilakukannya
nebu dan bagaimana proses
dilakukannya nebu yang
baik.
4.Klien merasa nyaman
beristirahat dengan
menggunakan oksigen
dalam posisi semi fowler

 CATATAN PERKEMBANGAN
 Nama Pasien : Tn. A

Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Selasa 04 Bersihan jalan napas tidak efektif
April 2017 berhubungan dengan penumpukan
16.00 sputum di bronkus ditandai dengan
adanya batuk dan produksi sputum.
S : klien mengatakan sesak yang
dirasakan berkurang dan bisa
beraktifitas lebih banyak dari
kemarin. Batuk berkurang dan
lemah badan hilang.
O : TTV : TD: 120/90, HR : 80,
RR: 22, S:36,0
A : Masalah teratasi
P:Pertahankan kondisi,
intervensi dihentikan. Klien
pulang.

Selasa 04 Pola napas tidak efektif S : klien mengatakan sesak yang

April 2017 berhubungan dengan gangguan
16.00 ventilasi ditandai dengan respirasi
rate 24x/menit, penggunaan otot
bantu pernapasan
dirasakan berkurang dan bisa
beraktifitas lebih banyak dari
kemarin. Batuk berkurang dan
lemah badan hilang.
O : TTV : TD: 120/90, HR : 80,
RR: 22, S:36,0. Saturasi Oksigen
99%. Sudah tidak menggunakan
nasal canule.
A : masalah teratasi
P : pertahankan kondisi,
intervensi dihentikan. Klien
pulang.
 DAFTAR PUSTAKA

Price, Sylvia. A & Wilson, L. M. (2002). Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses

penyakit ed: 6. Jakarta : EGC.
Sherwood, L. (2001). Fisiologi manusia: dari sel ke sistem, Ed: 2. Jakarta: EGC
Smeltzer, S.C., & Bare, B.G. (2002). Buku ajar keperawatan medical-bedah Brunner &
Suddarth, vol:1. Jakarta: EGC