ASUHAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Identitas Klien
1. Nama : Ny. A
2. Jenis Kelamin : 73 tahun
3. Umur : Perempuan
4. Alamat : Mali- Mali. Kec karang intan
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Status Perkawinan : Menikah
8. Agama : Islam
9. Suku/ Bangsa : Banjar/Indonesia
10. Tanggal masuk RS : 2 Februari 2019
11. Diagnosa Medis : CAP
12. No. RM : 39XXXX

Penanggung Jawab
1. Nama lengkap : Tn. K
2. Jenis Kelamin : Laki- Laki
3. Umur : 32 tahun
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Alamat lengkap : Mali- Mali. Kec karang intan
6. Hubungan Dengan Klien : Saudara
B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh batuk berdahak.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan batuk dan sesak sejak 4 hari sebelum masuk RS. Batuk disertai
dahak, mual muntah dan kurang nafsu makan. Khawatir keadaan pasien semakin
memburuk, keluarganya membawa pasien Ke RS. Dan dirawat inap di ruang al-hakim
( paru ).
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien pernah memiliki riwayat pengobatan TB dengan fase lanjutan sekitar 3-4 bulan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam anggota keluarga pasien, tidak ada yang menderita penyakit seperti klien. Juga
tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan seperti DM dan hipertensi.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : compos mentis GCS : E4 V5 M6
b. Pols : 103 x/mnt RR : 24 x/mnt TD : 90/60 mmHg Temp : 37 0 C
c. BB : 40 kg TB : 150
2. Kulit
Inspeksi : Kulit sawo matang dan cukup bersih
Palpasi : Turgor kulit kembali dalam 2 detik
3. Kepala dan Leher
Inspeksi : Kepala dan leher simetris. Warna rambut keputihan
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid pada leher
4. Penglihatan dan Mata
Inspeksi : Penglihatan baik ( dapat mengenali semua keluarga pasien dengan
baik )
 Konjungtiva anemis
Tidak menggunakan alat bantu penglihatan ( kacamata )
5. Penciuman dan Hidung
Inspeksi : Hidung simetris, tidak terdapat benjolan
Palpasi : Tidak terdapat benjolan pada hidung
6. Pendengaran dan Telinga
Inspeksi : Saat keluarga memanggil pasien langsung menoleh
Pasien dapat berkomunikasi dengan tenaga kesehatan dengan baik
Tidak menggunakan alat bantu dengar
7. Mulut dan Gigi
Inspeksi : Bibir kering
Tidak ada pendarahan pada gusi
Tidak terdapat gangguan menelan
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
Inspeksi : Dada simetris, frekuensi nafas 24x/menit dan batuk berdahak ( dahak
berwarna putih )
Palpasi : Tidak terdapat benjolan
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bunyi Vesikuler dan bunyi nafas tambahan ronchi
9. Abdomen
Inspeksi : Perut simetris
Palpasi : Tidak terdapat benjolan
Perkusi : Bunyi timpani
Auskultasi : Bising usus 15x/menit
10. Genetalia dan Reproduksi
Inspeksi : Tidak terpasang kateter
11. Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi : Pada ekstremitas atas kana terpasang infus
Palpasi : Suhu tubuh 370 C
 Skala aktivitas : Skala aktivitas 2
Keterangan : 1 = Mandiri
2 = Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 = Memerlukan bantuan / pengawasan / bimbingan
sederhana
4 = Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan
alat bantu
5 = Tergantung secara total

Skala otot

4 4

4 4

0 = Tidak ada kontraksi otot

1 = Kontraksi otot dapat dipalpasi tanpa gerakkan persendiaan
2 = Tidak mampu melawan gaya gravitasi
3 = Hanya mampu melawan gaya gravitasi
4 = Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi mampu melawan dengan
tahan sedang
5 = Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh, mampu melawan
gravitasi, mampu melawan dengan tahan penuh

D. KEBUTUHAN FISIK,PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan Istirahat

 Dirumah : Pasien dapat beraktivitas seperti biasa dan pasien istirahat setelah aktivitas 2
– 3 jam dan tidur 6-7 jam.
Di RS : Dalam beraktivitas pasien dibantu keluarga. Paien lebih sering berbaring dan
duduk ditempat tidur. Klien tidur 5-6 jam.
2. Personal Hygiene
Dirumah : Pasien mandi dan gosok gigi 3x sehari. Cuci rambut apabila dirasa kotor.
Di RS : Pasien hanya diseka oleh keluarga.
3. Nutrisi
Dirumah : Pasien makan 3x sehari. Berupa nasi,ikan dan sayur. Pasien tidak memiliki
pantangan makanan.
DiRS : Pasien mengatakan hanya menghabiskan setengah porsi yang disediakan
rumah sakit.
4. Eliminasi
Dirumah : Pasien BAB sehari sekali. BAK 3-4 kali sehari
DiRS : Selama dirawat dirumah sakit pasien hanya BAB 1 kali. BAK 2-3 kali sehari
5. Seksualitas
Tidak dikaji atas dasar privasi pasien
6. Psikososial
Hubungan klien dan keluarga cukup baik, ini dapat dilihat dari banyaknya keluarga
yang berkunjung.
7. Spiritual
Klien tidak dapat melakukan ibadah shalat. Akan tetapi pasien dan keluarga selalu
berdoa akan kesembuhannya.

E. DATA FOKUS
Data Subyektif :
- Pasien mengatakan batuk berdahak
- Pasien mengatakan setiap ingin beraktivitas dibantu oleh keluarga
- Pasien mengatakan kurang mengetahui tentang penyakit yang diderita
Data Obyektif :
1. Inspeksi :
- Pasien berbaring dan duduk di tempat tidur
- Pasien lemah
- Pada ekstrimitas kanan terpasang infus
- Konjungtiva anemis
- Frekuensi nafas 24x/menit
- Bibir kering
- Pola nafas cepat
- Pasien kebingung saat perawat menanyakan apa yang pasien ketaui tentang
penyakit yang dialami
- Pasien menanyakan tentang kapan harus meminum obat dan kegunaan dari obat
yang diberikan.
2. Palpasi :
- Suhu 370 C
- Nadi 103 x/menit
- Turgor kulit kembali kurang dari 2 detik
3. Perkusi
- Bunyi redup saat dada diperkusi
- Bunyi perkusi saat abdomen diperkusi
4. Auskultasi
- Bunyi nafas vesikuler dan bunyi nafas tambahan ronchi
- Bunyi usus 15x/menit
Skala otot 4444
Skala aktivitas 2
GCS = Composmentis E4 V5 M6
SPO2 = 96%
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
TEST HASIL NORMAL SATUAN
% NEUT 87.7 40 – 70 %
% LYMPH 8.1 20 – 40 %
% MONO 2.4 3–9 %
HCT 79.8 81 – 99 Fl
MCH 27.2 28 – 34 Pg
LED 90 mm/Jam
SGOT 605 L= Up to 37 U/L
W= Up to 31
SGPT R/Habis L= Up to 42 U/L
W= Up to 32
Ureum 47 Darah = 10-50 Mg/dl
Urine = 20-35
Creatinine 1.0 L= 10-50 Mg/dl
W= 20-35
Asam urat 4,7 L= 3,4 – 7,0 Mg/dl
W= 2,4- 5,7
Cholesterole Total 145 150- 250 Mg/dl
Trigliserida 80 0-150 Mg/dl
GDS 150 70-115 Mg/dl

Pemeriksaan Radiologi :
- Thorax : AP,supine
- Kesan : KP dextra
- Kedua sinus c.f lancip
- Besar cor normal

G. TERAPI FARMAKOLOGI
- Inf Futrolit 13 tpm
- Inj Antrain 3xi
- Inj Ranitidine 2x1
- Inj MP 2 x ½
- Inj Ceftriaxone
- Nebu C+P / 12 jam
 - Oat lanjutan

H. ANALISA DATA
No Data Masalah
Etiologi
1. DS : - Pasien mengatakan batuk Ketidakefektifan Sekresi yang
berdahak bersihan jalan nafas tertahan
- Pasien mengatakan sulit
untuk mengeluarkan dahak
nya
DO :
- Frekuensi nafas 24x/menit
- Perkusi paru redup
- Bunyi nafas vesikuler
- Bunyi nafas tambahan ronci
- Pola nafas cepat
- SPO2 : 96%

2. DS : Pasien mengatakan setiap Intoleransi aktivitass Ketidakseimbangan

beraktivitas dibantu keluarga antara suplai dan
kebutuhan oksigen
DO :

- Pols : 103 x/mnt RR : 24

x/mnt TD : 90/60 mmHg
Temp : 37 0 C Spo2: 96%
- Pasien lebih sering berbaring
dan duduk ditempat tidur
- Skala aktivitas 2 (
 memerlukan bantuan dan
pengawasan )
- Skala otot
- 4 - 4

- 4 - 4

3. DS : - Pasien mengatakan kurang Defisiensi Kurang informasi

mengetahui tentang penyakit yang pengetahuan

diderita sekarang

DO :
- Pasien kebingungan saat
perawat menanyakan apa
yang pasien ketahui tentang
penyakit yang diderita
- Pasien menanyakan tentang
kapan harus meminum obat
dan kegunaan dari obat yang
diberikan.

PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sekresi yang tertahan
2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
3. Defisiensi pengetahuan b.d kurang informasi
I. RENCANA KEPERAWATAN
NO. Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Manajemen Manajemen
Bersihan Jalan nafas perawatan selama 2x2 Jalan Nafas Jalan Nafas
b.d sekresi yang shift,diharapkan 1 . Monitor 1 . Untuk
tertahan mampu status mengetahui
mempertahankan pernafasan dan perubahan
bersihan jalan nafas oksigenisasi status
dengan kriteria hasil : 2 . Posisikan pernafasan
- Batuk pasien untuk 2.
berkurang memaksimalkan Meningkatkan
- Frekuensi ventilasi sekret kejalan
nafas normal 3 . Instruksikan nafas besar
- Dapat batuk bagaimana agar untuk
dengan bisa melakukan dikeluarkan
efektif batuk efektif 3. Untuk
4 . Kelola membersihkan
nebulizer jalan nafas
4. Nebulizer
dapat
mengencerkan
dahak
2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Terapi Terapi
b.d ketidakeimbangan perawatan 3x shift, Aktivitas Aktivitas
antara suplai dan diharapkan aktivitas 1 . Identifikasi 1 . Untuk
kebutuhan oksigen pasien leih baik. aktivitas yang mengetahui
Dengan kriteria hasil : mampu aktivitas yang
 - Skala dilakukan mampu
aktivitas 1 2 . Bantu pasien dilakukan
- Aktivitas untuk pasien
mandiri mengembangkan 2 . Untuk
pasien motivasi diri dan memotivasi
meningkat penguatan pasien
3 . Berikan 3 . Untuk
informasi mengetahui
tentang perkembangan
perkembangan pasien
aktivitas pasien 4 . Terapi
4. memudahkan
Berkolaborasi proses
dengan terapis penyembuhan
fisik, okupasi
dan terapis
rekreasional
dalam
perencanaan dan
pemantauan
program
aktivitas
3. Defisiensi Setelah dilakukan Pengajaran : Pengajaran :
pengetahuan b.d perawatan 1x30 menit Proses Penyakit Proses
kurang informasi jam,pasien mengerti 1 . Kaji tingkat Penyakit
tentang penyakitnya. pengetahuan 1 . Untuk
Dengan kriteria hasil : pasien terkait mengetahui
- Pasien dan dengan proses sampai mana
 keluarga penyakit yang pengetauan
menyatakan spesifik pasien tentang
pemahaman 2 . Jelaskan penyakit
tentang tanda dan gejala 2 . Pasien
penyakit, yang umum dari mampu
kondisi, penyakit mengetahui
prognosis dan 3 . Edukasi tanda dan
program pasien mengenai gejala
pengobatan tindakan untuk penyakitnya
- Pasien dan mengontrol / 3.
keluarga meminimalkan Memberikan
mampu gejala, sesuai informasi pada
melaksanakan keutuhan pasien tentang
prosedur yang 4 . Perkuat cara
dijelaskan informasi yang meminimalkan
secara benar diberikan gejala
- Pasien dan dengan anggota 4 . Kolaborasi
keluarga tim kesehatan dengan
mampu lain anggota
menjelaskan kesehatan lain
kembali apa untuk
yang memperkuat
dijelaskan informasi yang
perawat/tim ada
kesehatan
lainnya
J. IMPLEMENTASI
No Hari/ Jam No. Implementasi Evaluasi Tindakan Paraf
. Tgl Diag Pelaks
nosa ana
1. Senin, 1 Manajemen Jalan Manajemen Jalan
4-2- Nafas Nafas
19 14.00 1 . Memonitor status 1 . R = 24x/menit
pernafasan dan SPO2 = 96%
oksigenisasi Nafas cepat
14.05 2 . Memposisikan pasien Bunyi nafas
untuk memaksimalkan vesikuler
ventilasi Bunyi nafas
14.10 3 . Menginstruksikan tambahan ronchi
bagaimana agar bisa 2 . Posisi semi fowler
melakukan batuk efektif Pasien lebih
14.15 4 . Mengkelola nebulizer nyaman bernafas
3 . Mengajarkan cara
batuk efektif
Dahak dapat keluar
4 . Nebu C+P
Pasien dapat
bernafas lebih
 nyaman

2. Senin 2 Terapi Aktivitas Terapi Aktivitas

4-2- 1 . Mengidentifikasi 1 . Aktivitas yang bisa
19 14.20
aktivitas yang mampu dilakukan pasien
14.25
dilakukan hanya berbaring,
2 . Membantu pasien duduk. Selain itu
untuk mengembangkan aktivitas dibantu

14.30 motivasi diri dan keluarga. Skala

penguatan aktivitas 2 (
3 . Memberikan dibantu keluarga )
informasi tentang 2 . Pasien lebih
perkembangan aktivitas termotivasi dan
pasien percaya akan
segera sembuh
3 . Pasien belum ada
perkembangan dari
aktivitas
sebelumnya

3. Senin 3 Pengajaran : Proses Pengajaran : Proses

4-2-19 Penyakit Penyakit
14.35
1 . Mengkaji tingkat 1 . Pasien mengatakan
pengetahuan pasien tidak tahu tentang
terkait dengan proses penyakit yang diderita
penyakit yang spesifik
2 . Pasien mulai
 14.40 2 . Menjelaskan tanda memahami mengenai
dan gejala yang umum tanda dan gejala
dari penyakit penyakit yang
14.45
3 . Mengedukasi pasien dijelaskan perawat
mengenai tindakan untuk
3 . Pasien mulai
mengontrol /
memahami tindakan
meminimalkan gejala,
untuk mengontrol
sesuai keutuhan
14.50 gejala yang dijelaskan
4 . Memperkuat
perawat
informasi yang diberikan
dengan anggota tim 4 . Pasien mulai
kesehatan lain memahami tentang
informasi yang
diberikan perawat
yang berhubungan
dengan hasil
pemeriksaan
laboraturium

1. Selasa 1 Manajemen Jalan Manajemen Jalan

,5-2- Nafas Nafas
19 19.30 1 . Memonitor status 1 . R = 24x/menit
pernafasan dan SPO2 = 97%
oksigenisasi Nafas cepat
19.35 2 . Memposisikan pasien 2 . Posisi semi fowler
untuk memaksimalkan Pasien lebih
ventilasi nyaman bernafas
19.40 3 . Menginstruksikan 3 . Dahak dapat keluar
melakukan batuk efektif 4 . Nebu C+P
 19.45 4 . Mengkelola nebulizer Pasien dapat
bernafas lebih
nyaman
2. Selasa 2 Terapi Aktivitas Terapi Aktivitas
5-2- 1 . Mengidentifikasi 1 .Selain berbaring
19 19.50
aktivitas yang mampu dan duduk
19.55
dilakukan sekarang Pasien
2 . Membantu pasien sudah mulai
untuk mengembangkan mampu makan dan
motivasi diri dan minum
penguatan sendiri.Skala
20.00
3 . Memberikan aktivitas masih 2 (
informasi tentang dibantu keluarga )
perkembangan aktivitas 2 . Pasien percaya
pasien akan segera
sembuh
3 . Aktivitas pasien
sudah mulai
meningkat, pasien
sudah bisa makan
dan minum sendiri.
3. Selasa 3 Pengajaran : Proses Pengajaran : Proses
5-2-19 Penyakit Penyakit
20.05
1 . Mengkaji tingkat 1 . Setelah penjelasan
pengetahuan pasien sehari sebelumnya.
terkait dengan proses Pasien telah
penyakit yang spesifik memahami tentang
penyakitnya
1. Rabu, 1 Manajemen Jalan Manajemen Jalan
6-2- Nafas Nafas
19 07.30 1 . Memonitor status 1 . R = 20x/menit
pernafasan dan SPO2 = 96%
oksigenisasi 2 . Posisi semi fowler
07.35 2 . Memposisikan pasien Pasien lebih
untuk memaksimalkan nyaman bernafas
ventilasi 3 . Dahak dapat keluar
07.40 3 . Menginstruksikan 4 . Nebu C+P
melakukan batuk efektif Pasien dapat
07.45 4 . Mengkelola nebulizer bernafas lebih
nyaman

2. Rabu 2 Terapi Aktivitas Terapi Aktivitas

6-2- 1 . Mengidentifikasi 1 .Pasien sudah
19 07.50
aktivitas yang mampu mampu berdiri
07.55
dilakukan sendiri walaupun
2 . Memberikan untuk berjalan
informasi tentang masih memerlukan
perkembangan aktivitas bantuan
pasien keluarga.Skala
aktivitas masih 2 (
dibantu keluarga )
2 . Aktivitas pasien
membaik. Pasien
sudah mampu
berdiri sendiri
walaupun untuk
 berjalan masih
memerlukan
bantuan

K. EVALUASI
No. Hari/Tgl Jam No.Diagnosa Evaluasi Akhir
1. Senin 4- 08.4 1 S = Pasien mengatakan batuk berkurang dan
2-19 5 dahak dapat keluar
O = - Pasien lebih rileks
- Dapat batuk dengan mengeluarkan dahak
- Frekueni nafas 24x/menit
- Pasien lebih nyaman dalam bernafas
A = Masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi (1,2,3,4)

2. Senin 4- 08.4 2 S = Pasien mengatakan hanya berbaring dan

2-19 5 duduk di tempat tidur
O = - Pasien lebih sering berbaring dan duduk
- Pasien masih lemah
- Skala aktivitas 2 ( dibantu keluarga )
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi ( 1,2,3 )
3. Senin 4- 08.4 3 S = Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang
2-19 5 penyakit yang diderita
- Pasien mengatakan setelah dijelaskan
pasien mengerti tentang tanda, gejala dan
cara mengontrol gejala yang timbul
 O = - Pasien mengangguk tanda mengerti
- Pasien lebih termotivasi untuk sembuh
A = Masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi (1)

I. CATATAN PERKEMBANGAN
N Hari/Tg Jam No.Diagnos Implementasi Evaluasi Hasil
o l a dan Hasilnya
1. Selasa 08.0 1 Manajemen S = Pasien mengatakan
5-2-19 0 Jalan Nafas batuk berkurang dan
1 . Memonitor dahak dapat keluar
status pernafasan O = - Pasien lebih rileks
dan oksigenisasi - Dapat batuk
-R = 24x/menit dengan
-SPO2 = 97% mengeluarkan
-Nafas cepat dahak
2. - Frekueni nafas
Memposisikan 24x/menit
pasien untuk - Pasien lebih
memaksimalkan nyaman dalam
ventilasi bernafas
-Posisi semi A = Masalah teratasi
fowler Pasien sebagian
lebih nyaman P = Lanjutkan
bernafas intervensi (1,2,3,4 )
3.
Menginstruksika
 n melakukan
batuk efektif
-Dahak dapat
keluar
4 . Mengkelola
nebulizer
Nebu C+P
-Pasien dapat
bernafas lebih
nyaman
2. Selasa 08.0 2 Terapi S = Pasien mengatakan
5-2-19 0 Aktivitas sudah mulai bisa makan
1. dan minum sendiri
Mengidentifikasi O = - Pasien sudah
aktivitas yang mulai dapat makan
mampu sendiri. Skala aktivitas
dilakukan masih 2
-Selain berbaring A = Masalah teratasi
dan duduk sebagian
sekarang Pasien P = Lanjutkan
sudah mulai intervensi ( 1 dan 3 )
mampu makan
dan minum
sendiri.Skala
aktivitas masih 2
( dibantu
keluarga )
2 . Membantu
 pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
-Pasien percaya
akan segera
sembuh
3 . Memberikan
informasi
tentang
perkembangan
aktivitas pasien
-Aktivitas pasien
sudah mulai
meningkat,
pasien sudah bisa
makan dan
minum sendiri.
3. Selasa 08.0 3 Pengajaran : S = Setelah dijelaskan
5-2-19 0 Proses Penyakit perawat sehari
1 . Mengkaji sebelumnya, pasien
tingkat mengatakan sudah
pengetahuan mengetahui tentang
pasien terkait penyakitnya
dengan proses O = - Pasien dapat
penyakit yang menjelaskan hal-hal
spesifik tentang penyakitnya
A = Masalah teratasi
 P = Intervensi
dihentikan
1. Rabu 6- 14.0 1 Manajemen S = Pasien mengatakan
2-19 0 Jalan Nafas batuk berkurang dan
1 . Memonitor dahak dapat keluar
status pernafasan O = - Pasien lebih rileks
dan oksigenisasi - Dapat batuk
-R = 20x/menit dengan
SPO2 = 96% mengeluarkan
2. dahak
Memposisikan - Frekueni nafas
pasien untuk 20x/menit
memaksimalkan - Pasien lebih
ventilasi nyaman dalam
-Posisi semi bernafas
fowler A = Masalah teratasi
Pasien lebih P = Intervensi
nyaman dihentikan pasien
bernafas pulang ( BLPL )
3.
Menginstruksika
n melakukan
batuk efektif
-Dahak dapat
keluar
4 . Mengkelola
nebulizer
2. Rabu 6- 14.0 2 Terapi S = Pasien mengatakan
2-19 0 Aktivitas sudah mampu berdiri
1. sendiri walaupun untuk
Mengidentifikasi berjalan masi
aktivitas yang memerlukan bantuan
mampu keluarga
dilakukan O = - Skala aktivitas 2
- Pasien sudah - Kemampuan
mampu berdiri aktivitas pasien
sendiri walaupun meningkat,pasie
untuk berjalan n sudah dapat
masih berdiri sendiri
memerlukan A = Masalah teratasi
bantuan sebagian
keluarga.Skala P = Intervensi
aktivitas masih 2 dihentikan pasien
( dibantu pulang
keluarga )
2 . Memberikan
informasi
tentang
perkembangan
aktivitas pasien
-Aktivitas pasien
membaik. Pasien
sudah mampu
berdiri sendiri
walaupun untuk
berjalan masih
memerlukan
bantuan