k FORM PENGKAJIAN PERAWATAN PASIEN LANJUT USIA

FAKULTAS KEPERAWATAN UPH

GER/FRM-08/REV-00

Nama Peserta didik : Naomi

Tempat Praktik : IPD SHBG Lantai 2

IDENTITAS DIRI KLIEN

Tanggal masuk/ no registrasi : 04 Oktober 2022 / 00-03-36-34
Tanggal pengkajian : 04 Oktober 2022
Nama : Tn. M
Umur : 74 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan Terakhir : S3
Pekerjaan : Dosen
Sumber Informasi : Autoanamnesa
Keluarga yang dapat dihubungi : Ny. A (anak)
Diagnosis medis (bila ada) : OA Genue Sinistra

RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri minimal pada lutut sebelah kiri

2. Kronologi Keluhan
a. Faktor Pencetus/ penyebab :
Pasien mengatakan satu tahun terakhir lutut kaki kiri terasa ngilu dan nyeri kemudian
sempat beberapa kali kontrol dengan dokter ortopedi di poli rawat jalan, kemudian
dokter mengatakan pasien mengalami osteoarthritis karena faktor usia.
b. Timbulnya Keluhan : () Mendadak ( √) Bertahap
 c. Lamanya : Pasien mengatakan lutut kirinya terasa nyeri sudah setahun terakhir
3. Alasan masuk RS : Pasien datang ke RS untuk menjalani operasi pada bagian lutut kirinya
4. Tanggal masuk RS : 04 Oktober 2022
5. Obat-obatan :

Nama Obat Dosis Frekuensi Alasan diberikan

Ceftratam 2 gr OD Ceftriaxone diberikan sebagai antibiotik

untuk membantu mengatasi infeksi dan
bakteri yang terjadi dalam tubuh pasien
Lansoprazole 30 mg TDS Lansoprazol diberikan untuk menurunkan
asam lambung yang dirasakan oleh pasien
dan untuk melindungi lambung ketika
pasien diberikan obat yang berisiko
membuat lambung terasa perih
Remopain 30 mg BD Remopain digunakan untuk mengurangi
rasa nyeri yang dirasakan pasien

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Riwayat Imunisasi :

Pasien mengatakan sudah beberapa kali di imunisasi antara lain seperti campak,
hepatititis, dan sudah vaksin covid-19 full dosis.

2. Riwayat Alergi :

Pasien mengataka tidak memiliki riwayat alergi makanan ataupun obat-obatan.

3. Riwayat Kecelakaaan :

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami riwayat kecelakaan sebelumnya.

4. Riwayat dirawat di Rumah Sakit :

Pasien mengatakan sebelumnya sudah 2x di rawat di rumah sakit.

5. Riwayat pemakaian obat : Pasien mengatakan rutin mengonsumsi obat amlodipine 5mg.

6. Riwayat kesehatan keluarga :

Pasien mengatakan ayah pasien memiliki riwayat hipertensi.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Orang terdekat dengan klien :

 Pasien mengatakan orang terdekat pasien yaitu keluarganya dengan kedua anaknya dan 2
orang cucunya.
2. Masalah yang memengaruhi klien :
Pasien mengatakan merasa bosan karena semenjak lututnya nyeri, pasien tidak dapat
bersepedah bersama dengan teman-temannya karena biasanya pasien akan bersepedah
bersama dengan teman-temannya di setiap weekend.
3. Mekanisme koping terhadapa stress :

( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat ( ) Tidur

() Makan ( ) Cari pertolongan (√) Lain-lain, Bercerita

4. Persepsi klien tentang penyakitnya

a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
Pasien mengatakan hanya memikirkan bagaimana supaya pasien dapat beraktivitas dengan
lancar tanpa ada kendala seperti dahulu
b. Harapan setelah menjalani perawatan di RS :
Pasien mengatakan harapan pasien setelah menjalani operasi, pasien dapat beraktivitas
dengan baik tanpa merasakan nyeri atau ngilu lagi
c. Perubahan yang dirasakan setelah masuk RS :
Pasien mengatakan semenjak masuk RS segala sesuatunya dibantu oleh perawat padahal
sebelumnya pasien selalu melakukannya sendiri
5. Sistem nilai kepercayaan
a. Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan (macam & frekuensi) :
Pasien mengatakan rajin sholat 5 waktu setiap harinya, dan setiap jumat pasien selalu pergi
ke masjid untuk sholat jumat.
b. Kegiatan agama/ kepercayaan yang ingin dilakukan selama dirawat :
Pasien mengatakan saat dirawat yang pasien bisa lakukan adalah dengan ber-ikhtiar, sholat
serta berdoa kepada Allah.
c. Percaya adanya kematian :
Pasien mengatakan percaya akan adanya kematian karena menurut pasien kematian
memang sudah diatur oleh Allah.

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

Nutrisi

a. Frekuensi makan : Pasien mengatakan dalam sehari dirinya makan tiga kali, yaitu sarapan,
 makan siang dan makan malam.

b. Nafsu makan : Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan nafsu makannya

c. Jenis makanan : Pasien mengatakan menyukai semua jenis makanan

d. Makanan yang tidak disukai : Pasien mengatakan dia bukanlah orang pemilih saat makan

e. Alergi makanan/pantangan : Pasien mengatakan tidak ada alergi dan pasien mengatakan
tidak boleh sering mengonsumsi makanan yang terlalu asin

f. Kebiasaan sebelum makan : Pasien mengatakan sebelum makan dirinya selalu berdoa
terlebih dahulu

g. Berat badan /tinggi badan : 76 kg/ 163 cm

Eliminasi

a. Berkemih

1. Frekuensi : Pasien mengatakan berkemih 6-8 kali dalam sehari

2. Keluhan saat BAK : Pasien mengatakan tidak ada keluhan saat BAK

3. Warna : Pasien mengatakan urin nya berwarna kuning jernih

b. Defekasi

1. Frekuensi : Pasien mengatakan BAB biasanya 1/2 kali sehari

2. Waktu : Pasien mengatakan biasanya BAB pada pagi dan malam hari

3. Konsistensi : Pasien mengatakan BAB nya lembek

4. Keluhan saat defekasi : Pasien mengatakan tidak ada keluhan saat BAB

5. Pemakaian laksatif : Pasien mengatakan belum pernah memakai laksatif

6. Warna : Pasien mengatakan BAB nya berwarna coklat

7. Bau : Pasien mengatakan bau BAB nya seperti biasanya

Hygiene personal
a. Mandi
1. Frekuensi : Pasien mengatakan biasanya mandi 2 kali sehari tiap sore
2. Pemakaian sabun : (√) ya ( ) tidak
b. Kebersihan mulut
1. Frekuensi : Pasien mengatakan biasanya sikat gigi 2 kali sehari
2. Waktu : Pasien mengatakan sikat gigi saat pagi dan sebelum tidur

c. Cuci rambut
1. Frekuensi : Pasien mengatakan biasanya keramas setiap 2 hari sekali
2. Penggunaan sampo : (√) ya ( ) tidak

d. Gunting kuku
1. Frekuensi : Pasien mengatakan memotong kuku jika sudah panjang saja,
bisa 1 / 2 kali dalam seminggu
e. Istirahat dan tidur
1. Lamanya tidur (jam/hari): Pasien mengatakan biasa tidur sekitar 3-4 jam perhari
2. Tidur siang : (√) ya (jarang) ( ) tidak
3. Keluhan saat tidur : Pasien mengatakan seminggu terakhir ini pasien kurang bisa
tidur dikarenakan lututnnya terasa ngilu.

Aktivitas dan latihan

a. Olahraga
Jenis dan frekuensi
b. Kegiatan waktu luang
c. Keluhan saat beraktivitas :
( ) Pergerakan tubuh
: (√ ) ya () tidak
: Pasien mengatakan sebelum lututnya nyeri, pasien sering bersepedah
: Pasien mengatakan ketika ada waktu luang biasanya pasien
akan bersepedah
( ) Mengenakan pakaian

( ) Bersolek ( ) Mandi

() Sesak nafas setelah beraktivitas berat (√ ) Lain-lain : Lutut nyeri/ngilu

Kebiasaan
d. Merokok : ( ) ya (√) tidak

Frekuensi/ jumlah/ lama pakai : -

Minuman keras : ( ) ya (√) tidak

Frekuensi/ jumlah/ lama pakai : -

e. Ketergantungan obat (ya/ tidak) : ( ) ya (√) tidak

Jenis/ frekuensi/ lama pakai :-

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum (TTV) :
Keadaan umum pasien baik, kesadaran compos mentis, GCS: 15, TD: 147/89 mmHg, S:
 36,50C, HR: 89 x/mnt, RR:20 x/menit, SpO2: 96%.
2. Kepala :
Kulit kepala tampak bersih, tidak tampak ketombe, jamur atau lesi, rambut tampak beruban.
3. Mata :
Kedua mata pasien simetris, distribusi bulu mata normal, tidak terdapat edema palpebral,
sklera mata berwarna hitam, bulat isokor, terdapat reflek terhadap cahaya, pasien memakai
kacamata
4. Hidung :
Tidak ada sekret, tidak ada peradangan, tidak ada perdarahan, tidak ada polip, septum
tampak simetris
5. Telinga :
Kanalis telinga bersih, membran timpani utuh, tidak ada pembengkakan sepanjang saluran
telinga.
6. Mulut dan bibir :
Tidak ada sianosis, terdapat sariawan pada bibir.
7. Leher :
Tidak terlihat pembesaran pada kelenjar parotis, leher tampak simestris, tidak tampak lesi
ataupun luka.
8. Dada :
Dada tampak simetris, tidak ada lesi ataupun luka.
9. Abdomen :
Perut tampak distended, tidak ada lesi, tidak terdapat jaringan parut.
10. Genitalia :
Tidak terkaji.
11. Ekstremitas :
ROM bebas, kekuatan otot ekstremitas atas bagian kiri: 5, bagian kanan: 5, ektremitas bagian
bawah kiri: 5, bagian kanan: 5, tidak ada atrofi otot.
PENGKAJIAN STATUS MENTAL
1. Daya orientasi (waktu, orang, tempat) :
Pasien mampu mengorientasikan waktu pengkajian yaitu pada hari selasa pagi, bersama
d e n g a n perawat dan berada di Rumah Sakit.
2. Daya Ingat :
Daya ingat pasien sangat bagus, dimana pasien dapat menceritakan dengan baik keadaan
pasien sebelumnya, pasien juga bercerita dan ingat kapan terakhir dia berolahraga, pasien
ingat dengan tangggal lahirnya, pasien juga ingat dengan anak dan cucunya, pasien
mengingat nomor telpon, alamat rumah, dan nama orang tuanya.
3. Kontak Mata : Kontak mata pasien fokus selama pengkajian dilakukan.

4. Afek : Normal, keadaan umum pasien tenang.

5. Psikosis

Delusi : Pasien tidak tampak delusi

Halusinasi: Pasien tidak berhalusinasi

Agitasi : Pasien tidak agitasi

Paranoia/kecurigaan : Pasien tidak menaruh rasa kecurigaan kepada orang lain

Lain-lain : Pasien tidak memiliki kelainan pada status mental

PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

Pengkajian status fungsional adalah suatu bentuk pengukuran kemampuan seseorang untuk
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri. Pengkajian ini menggunakan
Indeks Kemandirian Katz untuk aktivitas kehidupan sehari-hari yang berdasarkan pada
evaluasi fungsi mandiri atau tergantung dari klien dalam hal makan, kontinen
(defekasi/berkemih), berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi.

Aktivitas Kemandirian Ketergantungan Hasil

Mandi 1 poin
Poin: Bantuan hanya pada satu bagian
(seperti punggung, genitalia atau
ekstremitas yang tidak mampu) atau
mandi sendiri sepenuhnya
0 Poin 1
Bantuan mandi lebih darisatu
bagian tubuh, bantuan masuk
dan keluar dari bak mandi,
membutuhkan bantuan total
saat mandi

Berpakaian 1 poin 0 Poin 1

Poin: Mengambil baju dari lemari,memakai Butuh bantuan dengan
pakaian, melepaskan pakaian, berpakaian atau dipakaikan
mengancing/atau mengikat pakaian. baju
Mungkin membutuhkan bantuan
dalam mengikat tali sepatu

Ke kamar 1 poin 0 poin 1

kecil Masuk dan keluar kamar kecil, Menerima bantuan untuk
Poin: membuka baju, membersihkan masuk ke kamar kecil,
genitalia sendiri tanpa bantuan membersihkan diri dan
menggunakan pispot

Berpindah 1 poin 0 Poin 1

Poin: Berpindah ke dan dari tempat tidur Bantuan dalam naik atau
atau bangku, Penggunaan alat bantu turun dari tempat tidur atau
mekanik diterima/termasuk
kursi atau membutuhkan
total bantuan dalam
berpindah
Kontinen 1 Poin 0 Poin 1
Poin: Berkemih dan defekasi seluruhnya Inkontinensia parsial atau
dikontrol sendiri total; penggunaan kateter,
 pispot, enema,
pembalut/diapers

Makan 1 Poin 0 Poin 1

Poin: Mengambil makanan dari piring dan Bantuan sebagian dalam hal
menyuapi sendiri tanpa bantuan. mengambil makanan dari
piring dan menyuapinya, atau
Persiapan makanan mungkin makan parenteral/enteral
dilakukan oleh oranglain
Total poin: 6
6= High (Pasien Mandiri) 0= Low (Pasien tergantung)

Adapted from Mary Shelkey, PhD, ARNP, Virginia Mason Medical Center, and Meredith
Wallace, PhD, APRN, BC, Fairfield University School of Nursing

Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain kecuali
spesifik akan digambarkan dibawah ini.

Pengkajian ini didasarkan pada kondisi aktual klien dan bukan pada kemampuan. Artinya jika
klien menolak untuk melakukan suatu fungsi, diangap sebagai tidak melakukan fungsi
meskipun ia sebenarnya mampu.

Kesimpulan :
Berdasarkan pengkajian kepada Tn. M menggunakan Indeks Kemandirian Katz diperoleh hasil
pasien mendapat poin 6 dengan kesimpulan bahwa pasien mandiri melakukan aktivitas
kehidupan sehari-harinya.
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Pengkajian ini menggunakan Skala Depresi Geriatrik bentuk singkat dari Yesavage (1983)
yang instrumennya disusun secara khusus digunakan pada lanjut usia untuk memeriksa depresi.

Jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai 1. Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi.

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? (Ya /Tidak) Ya
2. Sudahkah anda meninggalkan banyak dari aktivitas dan minat anda? (Ya/ Tidak) Ya
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? (Ya/ Tidak) Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan? (Ya/Tidak) Ya
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? (Ya/Tidak) Ya
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? (Ya /Tidak) Ya
7. Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu? (Ya/Tidak) Tidak
8. Apakah anda sering merasa putus asa/Tidak berdaya? (Ya/ Tidak) Tidak
9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari daripada pergi keluar dan
melakukan sesuatu yang baru? (Ya/Tidak) Ya
10. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan anda
dari pada yang lainnya? (Ya/Tidak) Tidak
11. Apakah anda berpikir hidup sekarang ini sangat menyenangkan? (Ya /Tidak) Ya
12. Apakah anda merasa sangat tidak berharga dalam keadaan anda sekarang? (Ya/Tidak)
Tidak
13. Apakah anda merasa penuh semangat/bersemangat? (Ya /Tidak) Ya
14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tak ada harapan? (Ya /Tidak) Tidak
15. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada anda? (Ya/Tidak) Ya

Skor 1 poin untuk setiap jawaban sama dengan jawaban yang dibold

Interpretasi : Skor 10-15 : Depresi Berat, Skor 6-9 : Depresi Sedang, Skor 0-5 : Depresi
Ringan

Kesimpulan :
Pasien menjawab pada bagian yang diberi garis bawah. Dari hasil pengkajian Skala Depresi
Geriatrik bentuk singkat dari Yesavage (1983), pasien memperoleh skor 6 (dari pertanyaan
nomor 2, 4, 6, 7, 9 dan 15), yang berarti pasien mengalami Depresi Sedang.
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Tujuan: Penilaian defisit otak organik di klien lansia.

Ingat: Ini adalah status kuesioner mental umum dan memiliki pertanyaan yang dapat
cenderung memiliki, budaya, dan usia bias pendidikan.

Ajukan pertanyaan 1-10 dalam daftar ini dan mencatat semua jawaban.
1. Tanggal berapa hari ini? 04 Oktober 2022 (Benar)

2. Hari apa hari ini? Hari selasa (Benar)

3. Apa nama tempatini? Rumah Sakit Siloam Bogor (Benar)

4. Berapakah nomor telepon anda? (Jika mereka memiliki telepon). Jika tidak Tanyakan
alamat nama jalan tempat dia tinggal (rumah).
Pasien menyebutkan tinggal di Paledang, kota Bogor.
5. Berapa umur anda? 74 tahun (Benar)

6. Kapan anda lahir? Pasien mengatakan 08 Februari 1948 (Benar)

7. Siapa Presiden Indonesia sekarang? Bapak Jokowi (Benar)

8. Siapa nama Presiden Indonesia sebelum yang sekarang? Bapak SBY (Benar)

9. Siapa nama ibu anda (Last name/ surname/ Nama akhir)? Ibu Anna (Benar)

10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap mengurangkan 3 dari setiap nomor baru, semua jalan ke
bawah. 17-14-11-8-5-2 (Jumlah kesalahan tidak ada)

Scoring:
1. 0-2 Kesalahan utuh Intelektual Berfungsi
2. 3-4 Kesalahan Penurunan Intelektual Mild
3. 5-7 Kesalahan Penurunan Intelektual Moderat
4. 8-10 Kesalahan Penurunan Intelektual Parah
Izinkan satu kesalahan (Kurangi 1 kesalahan) jika subjeknya hanya memiliki pendidikan SD/
SMP.

Tambahkan 1 kesalahan jika subjek telah memiliki pendidikan tinggi/ SMA

*Source: Pfeiffer, E. (1975). A short portable mental status questionnaire for the assessment of
organic brain deficit in elderly patients. Journal of American Geriatrics Society. 23, 433-41.

Kesimpulan :
Pasien menjawab 10 dari 10 pertanyaan dengan benar. Pasien mendapat skor kesalahan 0,
namun skor ditambah satu karena pasien memiliki pendidikan S3, maka total skor kesalahan
pasien adalah 1. Kesimpulan dari hasil pengkajian SPMSQ adalah Intelektual Pasien
Berfungsi.
 MINI MENTAL STATUS EXAMINATION

Maximum Patient’s Questions

Score Score

5 5 Tahun berapa sekarang? Hari? Tanggal? Bulan? Musim?

Jawaban: (2022, Selasa, 04, Oktober, Musim hujan)

5 5 Kita ada dimana? Kota? Negara? Rumah sakit/ panti? Lantai?

Jawaban: (Rumah Sakit Siloam, Bogor, Indonesia, Lantai 2)

3 3 Penguji menyebutkan 3 nama objek yang tidak saling berhubungan secara jelas
dan pelan. Kemudian Penguji meminta pasien untuk mengulangi kembali
ketiga objek tersebut. Respon pasien digunakan untuk skoring. Penguji
mengulangi sampai pasien mempelajari semua objek tersebut, jika mungkin

Jawaban: (TV, AC, Meja makan)

5 5 “Saya mau anda untuk menghitung mundur dari 20 dikurangi tiga”

Jawaban: (20-17-14-11-8-5-2)

3 3 “Tadi saya menyebutkan 3 nama objek. Bisakah bapak/ Ibu mengulanginya?

Jawaban: (TV, AC, Meja makan)

2 2 Tunjukkan kepada pasien dua objek seperti pulpen dan gelas, tanyakan kepada
pasien apa nama benda tersebut

Jawaban: (Pulpen warna-warni, Gelas minum)

1 1 Lansia diminta mengulangi kata-kata perawat “ Jika, dan , Tetapi”.

Jawaban: (Pasien mengulangi kata-kata yang disampaikan perawat)

3 3 Lansia mengikuti instruksi “Ambil kertas dengan tangan kanan anda, lipat
menjadi dua, letakkan di meja”.

Jawaban: (Penguji memberikan kertas kepada pasien dan pasien mampu

melakukan seperti yang diinstruksikan)

1 1 Lansia diminta membaca dan melakukan perintahnya

 Perintah: Pejamkan mata anda

Jawaban: (Pasien mampu membaca dan melakukan instruksi yang diberikan)

1 1 Lansia diminta memikirkan kalimat dan menuliskan nya (apa saja), berisi

kalimat lengkap

Jawaban: (Pasien mengikuti instruksi yang diberikan dan menuliskan kalimat

dikertas kosong dan memberikan kepada perawat)

1 1 Lansia diminta menggambar sesuai degan yang ada didalam lembarpengkajia.

Penguji memberikan kertas kosong. Semua angle harus digambar dengan benar

(Pasien dapat menggambar dengan benar)

30 30 TOTAL

*Untuk soal terakhir, gambar seharusnya dengan garis utuh (penuh)

Interpretasi:
Metode Skor Interpretasi

Single cut off < 24 Abnormal

Range (Jarak) < 21 Meningkatnya kemungkinan demensia

> 25 Menurunnya kemungkinan demensia

Education 21 Abnormal untuk pendidikan kelas 8

(Pendidikan)
< 23 Abnormal untuk pendidikan SMA

< 24 Abnormal untuk pendidikan perguruan tinggi

Severity 24-30 Tidak ada gangguan kognitif

(Kerasnya)
18-23 Kerusakan kognitif ringan

0-17 Kerusakan kognitif berat

Interpretasi Skor MMSE
Skor Derajat Penilaian Psikometri Formal Berfungsi Sehari-hari
Penurunan

Nilai

25-30 Cukup Jika tanda klinis adanya gangguan Mungkin secara klinis signifikan
Signifikan kognitif ada, penilaian kognisi namun defisit ringan. Kemungkinan
formal mungkin bermanfaat hanya mempengaruhi aktivitas
sehari-hari yang paling menuntut

20-25 Ringan Penilaian formal dapat membantu Efek signifikan. Mungkin

menentukan pola dan tingkat memerlukan pengawasan,
defisit yang lebih baik dukungandan bantuan

10-20 Moderate Penilaian formal dapat membantu Gangguan yang jelas. Mungkin
jika ada indikasi klinis yang memerlukan pengawasan 24 jam
spesifik

0-10 Berat Pasien tidak mungkin bisa diuji Penurunan nilai. Kemungkinan
membutuhkan pengawasan 24 jam
dan bantuan dengan ADL

Sumber : Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: “Mini-mental state: A practical method for
grading the cognitive state of patients for the clinician.” J Psychiatr Res 1975;12:189-198

Kesimpulan :
Dari hasil pengkajian pasien memperoleh skor 30. Dari skor tersebut disimpulkan bahwa
status mental pasien cukup signifikan dan tidak ada gangguan kognitif.
HENDRICH II FALL RISK MODEL

Nama Pasien : Tn. M

Usia : 74 tahun
Panti/RS : Rumah Sakit Siloam Bogor
Tanggal : 04 Oktober 2022

FAKTOR RESIKO POINT SKOR

Confusion/Disorientation/Impulsivity 4 0

Bingung/Diorientasi/bertindak secara tiba-tiba

Symptomatic depression 2 0

Depresi Simptomatik

Altered elimination 1 0

Perubahan eliminasi

Dizziness/Vertigo 1 0

Pusing/Vertigo

Gender/(Male) 1 1

Jenis Kelamin/ (Laki-laki)

Any Administered Antiepileptics (Anticonvulsants): 2 0

(Carbamazepine, Divalproex Sodium, Ethotoin, Ethosuximide,

Felbamate, Fosphenytoin, Gabapentin, Lamotrigine, Mephenytoin,
Methsuximide, Phenobarbital, Phenytoin, Primidone, Topiramate,
Trimethadione, Valproic Acid) Obat Antiepileptik (Anti Konvulsan):
Seperti contoh obat2 diatas

Any Administered Benzodiazepines: 1 0

(Alprazolam, Chloridiazepoxide, Clonazepam, Clorazepate

Dipotassium, Diazepam, Flurazepam, Halazepam3 , Lorazepam,
Midazolam, Oxazepam, Temazepam, Triazolam)

Get up and Go Test: “Rising from a chair”

If unable to assess, monitor for change in activity level, assess other risk factors, document
both on patient chart with date and time. Bangun

dan Uji Coba: Berdiri dari bangku/kursi

Jika Tidak bisa dikaji, Monitor perubahan dalam level aktivitas, kaji resiko faktor yang lain,
dokumentasikan dari catatan pasien dengan waktu dan tanggal

Ability to rise in single movement-No loss of balance with steps 0 0

Pushes up, successful in one attempt 1 0

Multiple attempts but successful 2 0

Unable to rise without assistance during test If unable to assess, 3 0

document this on the patient chart with the date and time

(A score of 5 or greater = High Risk) Total Score 1

© 2013 AHI of Indiana, Inc. All rights reserved. United States Patent No. 7,282,031 and U.S.
Patent No. 7,682,308. Reproduction of

copyright and patented materials without authorization is a violation of federal law.

Kesimpulan : Dari hasil pengkajian Hendric II Fall Risk Model, pasien mendapat skor 1,
dapat disimpulkan bahwa pasien memiliki risiko jatuh rendah.
 ANALISA DATA
Tanggal Data Subjektif Data Objektif Masalah
Keperawatan
04/10/22 1. Pasien mengatakan terkadang sulit 1. Pasien terlihat menggunakan tongkat Gangguan
untuk menggerakkan kaki kirinya 2. Gerakan kaki kiri terbatas mobilitas fisik
2. Pasien mengatakan lutut kirinya terasa 3. Sendi kaku
ngilu/nyeri 4. TTV pasien
3. Pasien mengatakan kalau lutut kirinya TD: 147/89 mmHg, HR: 89 x/mnt,
sudah terasa mulai ngilu, pasien akan RR: 20x/mnt, S: 36,50C, SpO2: 96%
menggunakan tongkat untuk
berjalan/beraktivitas
04/10/22 1. Pasien mengeluh nyeri di lutut kiri sejak 1. Pasien tampak sedikit meringis ketika Nyeri kronis
setahun terakhir menggerakan kaki kirinya
2. Pasien mengatakan ketika malam hari 2. Pola tidur yang berubah
lutut sering terasa ngilu 3. Saat berjalan/berdiri pasien telihat
3. Pasien mengatakan sudah beberapa kali sangat hati-hati
kontrol dengan dokter spesialis 4. TTV pasien
orthopedi terkait lutut kirinya yang TD: 147/89 mmHg, HR: 89 x/mnt,
nyeri RR: 20x/mnt, S: 36,50C, SpO2: 96%
04/10/22 1. Pasien mengatakan sulit untuk memulai 1. Pasien tampak mengantuk Gangguan pola
tidur 2. Pasien tampak beberapa kali tidur
2. Pasien mengatakan hanya tidur 3-4 jam menguap
di malam hari 3. TTV pasien
3. Pasien mengatakan terkadang di malam
TD: 147/89 mmHg, HR: 89 x/mnt,
hari suka terbangun
RR: 20x/mnt, S: 36,50C, SpO2: 96%
4. Pasien mengatakan terkadang di malam
hari lututnya terasa ngilu/nyeri sehingga
pasien terganggu
 Rumusan Diagnosa Keperawatan dan Prioritas

1. Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan muskuloskeletal d/d pasien mengatakan sulit
untuk menggerakkan kaki kirinya dan pasien terkadang menggunakan tongkat untuk
berjalan/beraktivitas.

2. Nyeri kronis b/d kondisi muskuloskeletas kronis d/d pasien mengeluh nyeri di lutut
kiri sejak setahun terakhir.

3. Gangguan pola tidur b/d nyeri kronis d/d pasien hanya tidur 3-4 jam di malam hari,
sulit untuk memulai tidur, dan sering terbangun karena lutut terasa ngilu.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nomor Diagnosis Tujuan Kriteria Hasil (SMART) Intervensi Keperawatan Rasional

Keperawatan
1 Setelah dilakukan Kriteria hasil: Interensi utama Interensi utama
tindakan 1. Pergerakan Dukungan ambulasi Untuk mengatasi gangguan mobilitas
keperawatan selama ekstremitas Observasi pasien
3 x 24 jam meningkat 1. Identifikasi adanya nyeri atau Observasi
diharapkan 2. Kekuatan otot keluhan fisik lainnya 1. Untuk mengetahui keluhan nyeri
gangguan mobilitas meningkat 2. Identifikasi toleransi fisik dan toleransi fisik pasien untuk
fisik berkurang 3. Rentang gerak 3. Monitor TTV pasien ambulasi
(ROM) meningkat Terapeutik 2. Untuk memonitor tekanan darah
4. Kaku sendi 1. Fasilitasi aktivitas ambulasi sebelum memulai mobilitas
menurun dengan alat bantu (mis. Terapeutik
5. Gerakan terbatas tongkat, kruk) 1. Agar mempermudah ambulasi
menurun 2. Libatkan keluarga untuk pasien
membantu pasien dalam Edukasi
meningkatkan ambulasi. 1. Agar pasien mengetahui apa
Edukasi tujuan dan manfaat
1. Jelaskan tujuan dan menggunakan ambulasi
prosedur ambulasi
2. Anjurkan untuk
melakukan ambulasi dini
2 Setelah dilakukan Kriteria hasil : Manajemen nyeri Manajemen nyeri
tindakan 1. Keluhan nyeri 1. identifikasi lokasi, 1. Untuk mengidentifikasi nyeri
keperawatan menurun karakteristik, durasi, yang ada pada lutut sebelah
selama 2. Kemampuan frekuensi, kualitas, intensitas kirinya
3 x 24 jam menuntaskan nyeri 2. Untuk mengidentifikasi skala
diharapkan nyeri aktivitas meningkat 2. identifikasi skala nyeri nyeri dengan verbal jika pasien
berkurang
3. pola tidur tidak 3. fasilitasai istirahat dan tidur mampu untuk menunjukkan rasa
terganggu karena nyerinya
nyeri 3. Memenuhi fasilitas istirahat agar
mengurangi rasa nyeri
3 Setelah dilakukan Kriteria hasil : Mandiri Mandiri
tindakan 1. Jumlah jam tidur 1. Ciptakan lingkungan yang 1. Lingkungan yang nyaman dan
keperawatan selama dalam batas normal nyaman dan tentram tentram dapat memberikan kesan
3 x 24 jam 6-8 jam/hari yang baik bagi pasien saat
Edukasi
diharapkan 2. Pola tidur teratur beristirahat
1. Jelaskan kepada pasien
gangguan pola tidur
3. Mempu pentingnya tidur yang Edukasi
pasien teratasi
mengidentifikasi adekuat 1. Untuk meningkatkan pola tidur
hal-hal yang 2. Diskusikan dengan pasien pasien menjadi adekuat
meningkatkan tidur dan keluarga tentang teknik 2. Membantu pasien untuk
tidur pasien menemukan cara mudah agar
3. Ajarkan pasien untuk dapat beristirahat dan memulai
memonitor pola tidur tidur
3. Mengajarkan pasien untuk
konsisten dan teratur untuk
beristirahat dengan baik
 CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP/ SOAPIE)

Nomor Diagnosis Hari/Tgl Jam Implementasi SOAP/SOAPIE Paraf & Nama

Keperawatan

1 Rabu, 08.00 1. Membina hubungan saling percaya S:

05/10/22 pada pasien dan keluarga 1. Pasien mengatakan lututnya masih
Respon: pasien dan keluarga bersikap terasa ngilu saat digunakan berjalan
kooperatif, dan memberikan respon 2. Pasien mengatakan lututnya masih sulit
yang baik ditekuk atau digerakkan
08.15 2. Menjelaskan kontrak waktu dan tujuan O:
pertemuan 1. Pasien tampak kesulitan menggerakkan
Respon: pasien dan keluarga kaki kirinya
memperhatikan dan menyetujui kontrak 2. Pasien berpegangan dengan benda
waktu sekitar saat berpindah tempat
3. Menbantu pasien menemukan keluhan 3. TTV pasien
08.30
nyeri dan keluhan fisik lainnya TD: 140/86, N: 88x/menit, P: 20x/menit,
Respon: pasien mengeluh lutut kirinya S: 36 NP
nyeri/ngilu A: Gangguan mobilitas fisik belum teratasi Naomi
08.45 4. mengidentifikasi kekuatan atau P: Intervensi dilanjutkan
kelemahan pasien dalam beraktivitas 1. Kaji adanya nyeri atau keluhan fisik
Respon: pasien memberitahu apa saja lainnya
kegiatannya setiap hari 2. Kaji toleransi fisik yang dapat dilakukan
09.00 5. membantu dalam peningkatan aktifitas
3. Anjurkan untuk melalukan ambulasi
dengan alat bantu dan benda sekitar
Respon: pasien memperhatikan
penjelasan yang diberikan
6. Mengajak keluarga untuk mengawasi
ambulasi yang dilakukan pasien
Respon: keluarga turut serta mengawasi
saat pasien melakukan ambulasi
09.10 7. Mengobservasi tanda-tanda vital
 TD: 140/86, N: 88x/menit, P:
20x/menit, S: 36

2 Rabu, 09.15 S:
05/10/22 8. Menanyakan nyeri yang dirasakan
pasien termasuk lokasi, karakteristi, 1. Pasien mengatakan terkadang
frekuensi dan kualitas nyeri merasakan ngilu di sendi lutut kirinya
Respon: pasien menjawab pertanyaan 2. Pasien mengatakan kalau terlalu
yang diberikan, lokasi di lutut sebelah sering berjalan ngilu dibagian
kiri, rasanya ngilu, terkadang muncul lututnya akan muncul
tapi sering di malam hari, nyeri muncul 3. Pasien mengatakan ngilu/nyeri hilang
jika banyak aktivitas/berjalan timbul
09.30 9. Mengidentifikasi skala nyeri O:
Respon: (P = nyeri karena osteoarthritis, 1. Skala nyeri 5/2
Q = ngilu, R = sendi lutut kiri, S = 2. Pasien terlihat sulit menekuk kaki
aktivitas 5/istirahat 2) kirinya NP
10. Memberikan terapi nonfarmakologis
3. Pasien terlihat nyaman diberi Naomi
untuk mengurangi rasa nyeri
09.50 bantalan
Respon: pasien memperhatikan
A: Nyeri belum teratasi
penjelasan yang diberikan
P: Intervensi dilanjutkan:
1. Kaji lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Kaji skala nyeri
3. Memberikan terapi nonfarmakologi

3 Rabu, S:
11. Menciptakan lingkungan yang nyaman
05/10/22 10.00 1. Pasien mengatakan sulit untuk
Respon: pasien merasa nyaman
memulai tidur
12. Menjelaskan kepada pasien pentingnya
tidur yang adekuat 2. Pasien mengatakan hanya tidur 3-4
Respon: pasien memahami penjelasan jam sehari
 yang diberikan perawat
13. Mendiskusikan dengan pasien dan
keluarga tentang teknik tidur pasien
Respon: pasien mengatakan jika mau
tidur biasanya menonton tv atau
mendengarkan musik terlebih dahulu
14. Mengajarkan pasien untuk memonitor
pola tidur
Respon: pasien mengatakan akan
mengatur jadwal tidurnya menjadi
teratur
1 Kamis, 15.00 1. Membina hubungan saling percaya
06/10/22 pada pasien dan keluarga
Respon: pasien dan keluarga bersikap
kooperatif, dan memberikan respon
yang baik
O:
1. Pasien tampak menguap NP
2. Pasien tampak tertidur saat di ekg Naomi
3. Pasien tampak mengantuk
A: Gangguan pola tidur belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan:
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman
2. Diskusikan dengan pasien dan
keluarga teknik tiduur pasien
3. Anjarkan pasien untuk memonitor
pola tidur
S:
1. Pasien mengatakan lututnya masih
terasa ngilu saat digunakan berjalan
2. Pasien mengatakan lututnya masih
sulit ditekuk atau digerakkan
 2. Menjelaskan kontrak waktu dan tujuan 3. Pasien mengatakan sudah mulai
15.15 pertemuan menggunakan tongkat
Respon: pasien dan keluarga O:
memperhatikan dan menyetujui kontrak 1. Pasien masih tampak kesulitan
waktu menggerakkan kaki kirinya
3. Menbantu pasien menemukan keluhan 2. Pasien berpegangan dengan benda
15.30 nyeri dan keluhan fisik lainnya sekitar saat berpindah tempat
Respon: pasien mengeluh lutut kirinya 3. Pasien sudah mulai menggunakan NP
masih nyeri/ngilu tongkat untuk ke kamar mandi Naomi
4. mengidentifikasi kekuatan atau 4. TTV pasien
kelemahan pasien dalam beraktivitas TD: 139/86, N: 86x/menit, P:
Respon: pasien memberitahu apa saja 20x/menit, S: 36,5
kegiatannya A: Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
5. membantu dalam peningkatan aktifitas P: Intervensi dilanjutkan
16.00 dengan alat bantu dan benda sekitar 4. Kaji adanya nyeri atau keluhan fisik
Respon: pasien memperhatikan lainnya
penjelasan yang diberikan dan mulai 5. Kaji toleransi fisik yang dapat dilakukan
menggunakan tongkat
6. Anjurkan untuk melalukan ambulasi
16.15 6. Mengajak keluarga untuk mengawasi
ambulasi yang dilakukan pasien
Respon: keluarga turut serta mengawasi
saat pasien melakukan ambulasi
7. Mengobservasi tanda-tanda vital
16.30
TD: 139/86, N: 86x/menit, P:
20x/menit, S: 36,5

2 Kamis, 17.00 S:
8. Menanyakan nyeri yang dirasakan
06/10/22 pasien termasuk lokasi, karakteristi, 1. Pasien mengatakan lutut kirinya
frekuensi dan kualitas nyeri masih ngilu
Respon: lokasi di lutut sebelah kiri, 2. Pasien mengatakan ngilu/nyeri hilang
rasanya ngilu, hilang timbul, nyeri timbul
 muncul jika banyak aktivitas/berjalan O:
9. Mengidentifikasi skala nyeri 4. Skala nyeri 4/2
17.15 Respon: (P = nyeri karena osteoarthritis,
5. Pasien terlihat sulit menekuk kaki
Q = ngilu, R = sendi lutut kiri, S =
kirinya NP
aktivitas 4/istirahat 2)
6. Pasien terlihat nyaman diberi Naomi
17.30 10. Memberikan terapi nonfarmakologis
bantalan
untuk mengurangi rasa nyeri
Respon: pasien memperhatikan A: Nyeri belum teratasi
penjelasan yang diberikan P: Intervensi dilanjutkan:
4. Kaji lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
5. Kaji skala nyeri
6. Memberikan terapi nonfarmakologi

3 Kamis, 19.00 11. Menciptakan lingkungan yang nyaman S:

06/10/22
Respon: pasien merasa nyaman
19.15 12. Mendiskusikan dengan pasien dan
keluarga tentang teknik tidur pasien
Respon: pasien mengatakan sekarang
lebih memilih untuk mendengarkan
musik sebelum tidur karena itu lebih
berpengaruh kepada pasien
19.30 13. Mengajarkan pasien untuk memonitor
pola tidur
Respon: pasien mengatakan akan
mengatur jadwal tidurnya menjadi
teratur
1. Pasien mengatakan tadi malam tidur
lebih cepat dari biasanya
2. Pasien mengatakan tidur sekitar 5-6
jam
O:
1. Pasien tampak lebih segar dari NP
kemarin Naomi
A: Gangguan pola tidur teratasi
P: Intervensi diberhentikan
1 Jumat, 15.00 1. Membina hubungan saling percaya S:
07/10/22 pada pasien dan keluarga 1. Pasien mengatakan nyeri lutut
Respon: pasien dan keluarga bersikap kirinya hilang timbul
kooperatif, dan memberikan respon 2. Pasien mengatakan sudah sering
yang baik menggunakan tongkat
15.15 2. Menjelaskan kontrak waktu dan tujuan O:
pertemuan 1. Pasien tampak aktif menggunakan
Respon: pasien dan keluarga tongkat
memperhatikan dan menyetujui kontrak 2. TD: 142/89, N: 91x/menit, P:
waktu 20x/menit, S: 36,4
3. Menbantu pasien menemukan keluhan A: Gangguan mobilitas fisik sudah teratasi
15.30
nyeri dan keluhan fisik lainnya P: Intervensi dihentikan
Respon: pasien mengeluh lutut kirinya
masih nyeri tetapi hilang timbul NP
15.45 4. mengidentifikasi kekuatan atau Naomi
kelemahan pasien dalam beraktivitas
Respon: pasien memberitahu apa saja
kegiatannya
5. membantu dalam peningkatan aktifitas
15.50 dengan alat bantu dan benda sekitar
Respon: pasien sudah menggunakan
tongkat
6. Mengajak keluarga untuk mengawasi
16.00
ambulasi yang dilakukan pasien
Respon: keluarga turut serta mengawasi
saat pasien melakukan ambulasi
16.10 7. Mengobservasi tanda-tanda vital
TD: 142/89, N: 91x/menit, P:
20x/menit, S: 36,4
2 Jumat, 16.20 8. Menanyakan nyeri yang dirasakan S:
07/10/22 pasien termasuk lokasi, karakteristi, 1. Pasien mengatakan lutut kirinya
frekuensi dan kualitas nyeri sudah jauh lebih baik
Respon: lokasi di lutut sebelah kiri,
3. Pasien mengatakan ngilu/nyeri hilang
rasanya ngilu, hilang timbul, nyeri
timbul
muncul jika banyak aktivitas/berjalan
O: NP
9. Mengidentifikasi skala nyeri
16.30 Respon: (P = nyeri karena osteoarthritis, 1. Skala nyeri 2/1 Naomi
Q = ngilu, R = sendi lutut kiri, S = 2. Pasien terlihat nyaman diberi
aktivitas 2/istirahat 1) bantalan
10. Memberikan terapi nonfarmakologis A: Nyeri teratasi
16.45
untuk mengurangi rasa nyeri P: Intervensi dihentikan
Respon: pasien memperhatikan
penjelasan yang diberikan