LAPORAN PENGKAJIAN DAN RENCANA INOVASI DI RUANGAN

RAWAT INAP SAMARIA SILOAM HOSPITAL BOGOR

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners Stase Manajemen Keperawatan

Disusun Oleh:
Hosanna Lumban Gaol 01503220152
Naomi 01503220223

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
TANGERANG
2023
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Manajemen keperawatan adalah pelaksanaan fungsi-fungsi pengelolaan
dan pelayanan dalam ruang lingkup keperawatan, mencakup fungsi-fungsi
manajemen, seperti perencanaan, organisasi, staffing, pengarahan, dan
pengontrolan. Manager keperawatan memiliki peran sebagai pemberi
pelayanan profesional dalam asuhan keperawatan, yaitu dalam prosesnya
diharapkan mampu bekerja sama dengan perawat yang lain, keluarga dan
klien, serta tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan lingkup kewenangan dan
tanggung jawabnya (Klaten, 2016).
Menurut Hasibuan (2014) manajemen keperawatan berfokus kepada 5
komponen yaitu (Man, Money, Material, Method dan Machine). Setiap rumah
sakit pasti memiliki sebuah sistem yang berbeda-beda, terutama pada sistem
manajemen yang berjalan dalam rumah sakit tersebut. Rumah sakit
merupakan salah satu fasilitas layanan kesehatan yang bertujuan untuk
menyelenggarakan layanan kesehatan secara promotive, preventif, kuratif
maupun rehabilitative (Swari et al., 2019). Sebagai saranan pelayanan
kesehatan sudah seharusnya rumah sakit menjaga kualitas mutu
pelayanannya, mutu pelayanan tersebut dapat dinilai dari beberapa aspek
salah satunya yaitu dengan melihat kualitas kelengkapan pendokumentasian
pasien. Kelengkapan pengisian dokumentasi dilakukan 1x24 jam setelah
pasien keluar dari rumah sakit (Sholihin et al., 2020).
Dokumentasi merupakan salah satu bagian terpenting dari asuhan
keperawatan dan merupakan tanggung jawab serta tugas perawat setelah
melakukan intervensi keperawatan. Dokumentasi sangat penting karena
pelayanan keperawatan yang diberikan pada pasien membutuhkan catatan
pelaporan yang dapat dijadikan sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
dari berbagai kemungkinan permasalahan yang dihadapi pasien baik
permasalahan kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan yang
diberikan (Turasno, 2017).
Ketidaklengkapan pendokumentasian mengakibatkan informasi kesehatan
pasien sebelumnya sulit untuk diindentifikasi sehingga menyebabkan dampak
negatif pada perawatan pasien. Pedokumentasian yang kurang optimal
dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain seperti waktu yang pendek,
pasien yang banyak, tidak ada format/tools penilaian, terlalu banyak formular
yang harus di isi serta tidak adanya tempat untuk melakukan
pendokumentasian (Sholihi et al., 2020).
Berdasarkan hasil pengkajian dan observasi yang dilakukan diruang rawat
inap medikal bedah ditemukan 20 status medical record pasien yang tidak
terdokumentasi lengkap dan 14 diantaranya tidak terlampir Nursing Care
Planning (NCP). Oleh karena itu, kelompok tertarik untuk membuat rencana
inovasi guna memperbaiki pendokumentasian dengan menyediakan bantex
file yang berisi lembaran form Nursing Planning Care (NCP) per-diagnosa
sehingga mempermudah perawat untuk melakukan pedokumentasian dan
meminimalisir kejadian tidak terlampirnya NCP pada status medical record
pasien, serta membuat mini poster untuk ruangan sebagai himbauan untuk
melakukan pengisian evaluasi NCP.
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Diharapkan mahasiswa dapat membuat suatu perencanaan inovasi yang
dapat membantu dalam proses kegiatan asuhan keperawatan.
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Mahasiswa mampu menggunakan metode pendekatan analisis SWOT
dalam pemecahan masalah yang efektif dan konstruktif
2. Memberikan rencana inovasi menurut SWOT yang ada pada ruang IPD
Samaria Siloam Bogor.

1.3 Manfaat
1.3.1 Bagi Rumah Sakit
Sebagai masukan dan saran bagi rumah sakit untuk meningkatkan kualitas
pelayanan keperawatan.
1.3.2 Bagi Ruangan
Untuk memberikan asuhan keperawatan dan pelayanan keperawatan yang
optimal sehingga dapat berjalan efektif.
1.3.3 Bagi Mahasiswa
Sebagai pembelajaran tentang manajemen khususnya manajemen dalam
bidang keperawatan
 BAB II
ANALISIS SITUASI
2.1 SWOT Analysis
A. Analisa Situasi Ruangan
Pengambilan data dilakukan dengan cara melakukan observasi dan pengkajian ruangan
selama stase manajemen di ruang rawat inap medikal bedah SHBG.
1. Sumber Daya Manusia
Sumber daya manusia yang ada pada ruang rawat inap medical bedah SHBG
yaitu perawat, dokter jaga atau RMO, dan HCA. Perawat dibagi dalam 4 shift (pagi,
middle, siang dan malam). Sedangkan HCA hanya shift pagi. Ruang rawat inap
medikal bedah SHBG terdiri dari 1 Head Nurse dan 5 tenaga perawat, serta dibantu
oleh 2 mahasiswa profesi yang sedang menjalankan stase manajemen. Jumlah
tenaga perawat dalam satu shift disesuaikan dengan jumlah pasien, dimana satu
tenaga perawat maksimal bertanggung jawab memegang pasien sekitar 7-8 pasien.
2. Metode Asuhan Keperawatan
a. Strategi Asuhan Keperawatan
Dalam pemberian asuhan keperawatan ruang rawat inap medical bedah
SHBG dibagi dengan satu tenaga perawat bertanggung jawab memegang
maksimal 7-8 pasien, tergantung dengan jumlah pasien pada hari tersebut.
Perawat tersebut akan bertanggung jawab atas pasien yang sudah diberikan
mulai dari awal dinas hingga berakhirnya dinas. Asuhan keperawatan yang
diberikan pada pasien tersebut adalah rencana tindak lanjut yang sudah
didiskusikan bersama dengan dokter spesialis, RMO, serta rekan sejawat.
Kemudian, setelah dinas berakhir perawat akan mendelegasikan rencana
keperawatan terhadap perawat atau tim yang berdinas di shift selanjutnya.
b. Pedokumentasian
Hal-hal yang didokumentasikan dimulai dari assessment awal pasien
rawat inap diruang medical bedah yang diisi oleh RMO dan perawat,
assessment peri operatif. Kemudian semua advice dan tindakan yang
dilakukan tenaga kesehatan akan didokumentasikan ke dalam catatan
perkembangan pasien terintegrasi (CPPT), dan nursing note pada file
pasien, serta pendokumentasian evaluasi NCP pada pasien.
c. Timbang Terima Pasien
Timbang terima pasien dilakukan pada akhir shift dimana setiap
tindakan yang sudah atau yang belum dilakukan serta yang akan dilakukan
didelegasikan kepada perawat shift selanjutnya.
d. Pengelolaan Logistic dan Obat
Pengelolaan logistic dan obat-obatan pasien akan dicantumkan ke dalam
IMR pasien yang ditulis oleh dokter spesialis atau RMO. Setelah itu perawat
akan memesan obat-obatan tersebut ke farmasi dan saat obat-obatan sudah
disuplai maka akan disimpan di jelly box pasien.
e. Infection control
Terdapat handrub yang tergantung dimasing-masing bed pasien, di
dekat pintu ruangan pasien, di nurse station, di lorong dan di CU. Selain itu
terdapat watafel dan sabun untuk cuci tangan disepanjang lorong dan
didalam ruang CU.
2.2 SWOT Content

Strength (kekuatan) : Weakness (kelemahan) :

- Rumah sakit memiliki visi misi yang - Nurse station di ruang rawat inap
jelas. medical bedah cukup sempit.
- Kerjasama antara perawat, RMO, - Ruang rawat inap medical bedah
dan HCA sangat baik. tidak memiliki DU ( DU gabung
- Memiliki 6 staff perawat dengan dengan rawat inap Betania).
komposisi 3 perawat lulusan S1 Ners - Pengatur suhu di ruangan tepatnya di
dan 3 perawat lulusan D3. nurse station ruang rawat inap
- Terbukanya pelatihan dan e-learning medical bedah sering tidak berfungsi.
yang disediakan sebagai wadah - Tidak tersedianya jam dinding di
pembelajaran untuk meningkatkan nurse station ruang rawat inap
pengetahuan dan keterampilan medikal bedah.
perawat. - Head Nurse sering merangkap mejadi
- Ruangan medikal bedah sudah perawat primer.
terpisah dengan rawat inap biasa. - Perawat primer memegang tugas
- Pemberian obat sudah tepat waktu sebagai perawat pelaksana khususnya
sesuai SOP (1 jam sebelum/ 1 jam saat shift malam.
sesudah waktu yang ditetapkan). - Evaluasi NCP pasien pulang sering
- Pemberian simbol didepan kamar tidak terlampir dalam file dan tidak
pasien selalu diberikan dan sesuai terisi
dengan kondisi pasien. - Dokter spesialis visit di waktu yang
- Perawat ruangan selalu melakukan sama sehingga membuat incharge
pereturan obat dan alkes dengan menjadi kewalahan.
cepat bila pasien sudah - Bunyi bel yang sama dengan ruang
diperbolehkan pulang. rawat inap Betania sehingga sulit
- Pengisian rekam medis sudah untuk membedakan dan membuat
menggunakan EMR. setiap bel berbunyi harus melihat ke
- Ketepatan waktu dinas di rawat inap monitoring di nurse station.
Medikal bedah meningkat dibuktikan - Kerapihan perawat wanita menurun
dengan 4/6 perawat datang tepat dibuktikan dengan 4/5 perawat
waktu. wanita tidak memakai hairnet.
 - Pembuangan jarum/ needle sudah - Tidak tersedianya storage untuk
sesuai pada tempatnya yaitu di sharp menyimpan peralatan yang tidak
box dibuktikan dengan tidak dipakai seperti kursi roda, tiang infus
ditemukannya needle/jarum di dll.
tempat sampah. - Tidak tersediannya papan shift harian
yang bertanggungjawab selama shift
di nurse station.
- Masih ditemukan pembuangan
sampah seperti underpad dan selang
oksigen di tempat sampah kuning
yang dilorong.
Opportunity (peluang) : Threat (ancaman) :
- Lokasi SHBG yang strategis dan - Adanya complain jika kualitas
mudah untuk dijangkau. asuhan keperawatan tidak dilakukan
- Tersedianya e-learning yang dengan optimal atau baik.
difasilitasi rumah sakit untuk - Adanya perbaikan atau renovasi
menambah wawasan. ruangan di sebelah rawat inap
- Adanya bantuan mahasiswa profesi medikal bedah sehingga terkadang
dalam pemberian asuhan menimbulkan kebisingan.
keperawatan. - Belum tersedianya layanan kesehatan
- Perawat diberikan kesempatan untuk untuk BPJS.
mengadakan desiminasi ilmu. - Siloam bogor belum memiliki alat
untuk tindakan ESWL sehingga
pasien harus tindakan di rumah sakit
lain.
 BAB III
PEMBAHASAN
3.1 Deskripsi Masalah
Dokumentasi keperawatan merupakan bagian penting dalam profesi keperawatan
dimana menjadi bukti pelaporan dan pencatatan yang dimiliki oleh perawat yang dapat
berguna untuk klien, perawat dan juga untuk tim kesehatan lainnya. Dalam
pendokumentasian yang dilakukan membuat komunikasi yang terstruktur, konsisten dan
efektif dalam meningkatkan kualitas pelayanan pada pasien. Selain itu, dokumentasi
keperawatan dilakukan bukan hanya untuk mencerminkan kualitas perawatan saja tetapi
membuktikan pertanggungjawaban setiap tim keperawatan yang ada. Seorang perawat
sangat mempengaruhi keberhasilan dalam pendokumentasian asuhan keperawatan, karena
perawat dikenal sebagai ujung tombak dalam memberikan asuhan keperawatan
(Noorkasiani et al., 2015). Kualitas dokumentasi keperawatan yang baik berdasarkan pada
fakta, akurat, lengkap, ringkas, waktu yang tepat dan bersifat mudah dibaca. Dokumentasi
juga dibutuhkan untuk keamanan pasien dan menjaga catatannya tetap jelas, akurat, dan
komprehensif (Jaya et al., 2019).
Berdasarkan hasil observasi dan pengkajian yang telah dilakukan kelompok selama
stase manajemen diruang rawat inap medikal bedah, didapatkan bahwa dari tim Medical
Record sering mengembalikan status rekam medik pasien yang sudah pulang ke ruangan
rawat inap karena terdapat beberapa form/file yang belum dilengkapi oleh perawat. Hal
yang paling banyak ditemukan yaitu lembar NCP (Nursing Care Plan) yang belum
terlampir ataupun evaluasi NCP yang belum terisi oleh perawat, kemudian didapati dari 20
rekam medik yang dikembalikan oleh tim MR (medical record) terdapat 14 rekam medik
pasien yang belum terlampir Nursing Care Plan, selain itu 6/20 rekam medik pasien
didapati edukasi multidisiplin yang belum diisi, dan 3/20 rekam medik pasien didapati
assessment awal yang tidak terisi lengkap.
Penelitian yang dilakukan oleh (Rezkiki et al., 2019) dengan tujuan mengetahui
pengaruh pelaksanaan pre dan post conference terhadap pendokumentasian asuhan
keperawatan didapati hasil 10 status kekurangan disemua tahap pendokumentasian asuhan
keperawatan, seperti tidak semua data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang,
sering lupa merumuskan diagnosa keperawatan yang aktual atau potensial, tidak semua
rencana yang ditetapkan menggambarkan keterlibatan pasien atau keluarga, dan yang
masih sering dilakukan yaitu belum semua perawat mencatat hasil evaluasi Nursing
 Planning Care. Hal ini membuktikan bahwa kepatuhan perawat dalam melakukan
dokumentasi asuhan keperawatan perlu ditingkatkan lagi karena dokumentasi asuhan
keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan yang dilaksanakan sesuai
standar.

3.2 Plan Of Action

Berdasarkan masalah yang ditemukan kelompok diruang rawat inap medikal bedah
SHBG, kelompok berencana membuat bantex file yang berisi lembaran form Nursing
Planning Care (NCP) per-diagnosa, khususnya untuk diagnosa-diagnosa yang paling
banyak ditemukan pada pasien yang berada diruang rawat inap medikal medah seperti
ansietas, nyeri akut, nausea, risiko infeksi, risiko pendarahan, konstipasi, dan gangguan
mobilitas fisik. Kelompok juga berencana membuat mini poster untuk ruangan sebagai
pengingat atau himbauan bagi semua perawat untuk melakukan pengisian evaluasi NCP
serta mengisi kelengkapan dokumen ketika pasien pulang dari rumah sakit. Rencana
inovasi ini dilakukan oleh kelompok guna memperbaiki dan mempermudah perawat dalam
melengkapi pedokumentasian pasien.
Menurut George R. Terry terdapat 5 fungsi manajemen, yaitu dalam dunia manajemen
dikenal sebagai POSAC yaitu planning (perencanaan), organizing (perogranisasian),
staffing (ketenagaan), actuating (pergerakkan/pengarahan) dan controlling (pengendalian).
1) Planning (perencanaan)
a. Kelompok melakukan konsultasi dengan kepala ruangan terkait inovasi yang akan
dibuat
b. Kelompok mendiskusikan desain file bantex dan mini poster yang akan dibuat
2) Organizing (Pengorganisasian)
a. Mempersiapkan alat-alat dan bahan dalam pembuatan inovasi bantex Nursing
Planning Care
b. Melakukan pembagian tugas dalam pembuatan desain inovasi mini poster
3) Staffing (ketenagaan)
Dalam kelompok terdiri dari 2 orang dimana setiap orang memiliki tugas yang sudah
dibagi dan harus dikerjakan dalam pembuatan inovasi. Pembagian tugas kelompok
dibagi dalam pencarian artikel/literature, dan bagian untuk desain mini poster dan
bantex file
4) Actuating (pergerakkan/pengarahan)
Kelompok mendapatkan pengarahan dari CNE dan kepala ruangan dengan diberikan
 masukan terkait dimana sebaiknya meletakan mini poster diruangan sehingga perawat
dapat melihat himbauan tersebut dan bagaimana file bantex yang berisi lembaran NCP
dibuat agar terorganisir sehingga mudah dicari dan didapatkan.
5) Controlling (pengendalian)
a. Memastikan bahwa inovasi kelompok dapat berguna dan bermanfaat bagi perawat
dalam melengkapi pedokumentasian pasien.
b. Memastikan file bantex berisi lembaran NCP dapat mempermudah perawat dalam
melakukan asuhan keperawatan
c. Memastikan desain mini poster menarik dan diletakkan ditempat yang mudah
dilihat oleh perawat.

LAMPIRAN
• File Bantex yang berisi lembaran Nursing Planning Care (NCP)
• Mini Poster
BAB IV
 KESIMPULAN DAN SARAN
4.1 Kesimpulan
Setelah dilakukan pengkajian, observasi dan menganalisa menggunakan SWOT
terhadap ruang rawat inap medikal bedah, didapatkan masalah yang sering terjadi adalah
ketidaklengkapan dokumentasi pasien sehingga menyebabkan perawat harus kembali
melengkapi dokumen-dokumen tersebut diluar jam dinas maupun saat berdinas guna
memenuhi persyaratan akreditasi rumah sakit. Oleh karena itu, melalui rencana inovasi
yang kelompok lakukan diharapkan dapat mempermudah perawat dalam melakukan
pendokumentasian sesuai dengan kondisi klinis pasien.

4.2 Saran
4.2.1 Bagi Ruangan
Diharapkan tim saling memotivasi dan mengingatkan dalam pengisian dokumentasi
secara lengkap dan tepat.
4.2.2 Bagi Mahasiswa
Diharapkan mahasiswa dapat membantu dalam meningkatkan inovasi yang sudah
dilakukan agar kedepannya permasalah yang sudah terjadi tidak terulang kembali, dan
diharapkan mahasiswa dapat bekerja sama dengan perawat dalam melakukan asuhan
keperawatan dengan melengkapi dokumen pasien secara lengkap dan tepat.

REFERENSI
Klaten, S. M. (2016). Buku Panduan Manajemen Keperawatan. Klaten: Stikes Muhammadiyah
Klaten.
Hasibuan S.P Malayu. (2014). Manajemen Sumber Daya Manusia. Jakarta: Bumi Aksara.
Sholihin, Sukartini, T., & Nastiti, A. (2020). Faktor - Faktor Yang Mempengaruhi Kualitas
Dokumentasi Keperawatan : Asystematic Review. Jurnal Penelitian Suara Forikes.
Swari, S., Alfiansyah, G., Wijayanti, R., & Kurniawati, R. (2019). Analisis Kelengkapan
Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Rsup Dr.Kariadi Semarang. Jurnal
Ilmu Kesehatan.
Turasno, T. (2017). Evaluasi Standarisasi Mutu Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Setelah Melalui Proses Krendensial Di Ruang Utama Rsud Dr. Tjitrowardojo
Purworejo Tahun 2017 (Doctoral Dissertation, Universitas Alma Ata).
Noorkasiani, N., Gustina, R., & Maryam, S. (2015). Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan
Kelengkapan Dokumentasi Keperawatan. Jurnal Keperawatan Indonesia, 18(1), 1-8.
Jaya, K., Mien, M., Rasmiati, K., & Suramadhan, S. (2019). Gambaran Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan Di Ruang Rawat Di Kabupaten Buton Utara. Jurnal
Keperawatan, 2(03), 27-36.
Rezkiki, F., Febrina, W., & Anggraini, D. (2019). Pengaruh Pelaksanaan Pre Dan Post
Conference Terhadap Pendokumentasian Asuhan Keperawatan. Real In Nursing
Journal, 2(1), 21-28.