Lampiran 7

FORM PENGKAJIAN PERAWATAN PASIEN LANJUT USIA

FAKULTAS KEPERAWATAN UPH

GER/FRM-08/REV-00

Nama Peserta didik: Claudia Adreina Refo

Tempat Praktik: IPD Lt. 5 SHPW
IDENTITAS DIRI KLIEN
Tanggal masuk/ no registrasi: 18 April 2022/ 00197729
Tanggal pengkajian: 18 April 2022
Nama: Ny. M
Umur: 65 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Status perkawinan: Menikah
Agama : Kristen
Suku: Batak
Pendidikan Terakhir: S1
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Sumber Informasi: Pasien sendiri (Autoanamnesa)
Keluarga yang dapat dihubungi: Suami
Diagnosis medis (bila ada) : Possible ACS, DM
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh nyeri pada dada kiri, nyeri menjalar ke punggung dengan skala nyeri 2/2 (A/I),
nyeri yang dirasa hilang timbul, pasien mengatakan ada muncul nyeri ulu hati juga terkadang.
Pasien mengatakan dirinya sering merasa lemas, dan tidak nafsu makan.

2. Kronologi Keluhan
a. Faktor Pencetus/ penyebab: Pasien mengatakan dirinya dibawa ke IGD setelah dirinya merasa
nyeri pada dada kirinya dan menjalar sampai ke punggung semakin sering dirasakan, pasien
juga sering merasa lemas dan tidak nafsu makan
b. Timbulnya Keluhan : (√ ) Mendadak ( ) Bertahap
 c. Lamanya : Pasien mengatakan dirinya sudah sering mengalami nyeri dada sejak sebulan
terakhir, namun hilang timbul namun sejak kemarin nyeri semakin sering muncul dan
menyebar ke punggung.
3. Alasan masuk STW/ RS : Pasien dibawa ke RS oleh suaminya dikarenakan pasien terlihat kesakitan
sambil memegangi dada kirinya, serta terlihat pucat dan lemas
4. Tanggal masuk STW/ RS : 18 April 2022

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Riwayat Imunisasi: Pasien mengatakan dirinya tidak ingat mengenai riwayat imunisasi
2. Riwayat Alergi: Pasien mengatakan dirinya tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun makanan
3. Riwayat Kecelakaaan: Pasien mengatakan dirinya tidak pernah mengalami kecelakaan
4. Riwayat dirawat di Rumah Sakit: Pasien mengatakan dirinya pernah dirawat di rumah sakit pada
tahun 2018 akibat DMnya
5. Riwayat pemakaian obat: Pasien sempat mengkonsumsi obat-obatan DM namun sudah berhetni
sejak 2020, pasien tidak ingat nama obatnya.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Riwayat Psikososial dan spiritual
1. Orang terdekat dengan klien: Pasien mengatakan suami dan anak-anaknya lah orang terdekat
baginya
2. Masalah yang memengaruhi klien : Pasien mengatakan dirinya sering merasa cemas terkait
penyakitnya
3. Mekanisme koping terhadap stress:
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat (√ ) Tidur
( ) Makan ( ) Cari pertolongan ( ) Lain-lain, sebutkan
4. Persepsi klien tentang penyakitnya
a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini : pasien mengatakan jika sangat memikirkan bagaimana jika
penyakitnya semakin parah

b. Harapan setelah menjalani pembinaan di STW/ perawatan di RS: Pasien mengatakan dirinya
berharap setelah dirawat, nyeri yang dirasakan dapat berkurang dan dapat beraktivitas kembali
tanpa rasa nyeri.

c. Perubahan yang dirasakan setelah masuk STW/RS: Pasien mengatakan dirinya dapat lebih
mengontrol nyeri yang dirasakan

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

22
 5. Sistem nilai kepercayaan
a. Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan (macam & frekuensi): Pasien mengatakan
dirinya berdoa setiap malam sebelum tidur dan juga setiap bangun tidur, pasien juga
mengatakan setiap hari minggu dirinya dan suami rutin pergi ke gereja
b. Kegiatan agama/ kepercayaan yang ingin dilakukan selama dipanti: Pasien mengatakan
selama dirawat dirinya ingin didoakan oleh pendeta
c. Percaya adanya kematian: Pasien mengatakan bahwa usia setiap orang sudah diatur oleh
Tuhan, dan manusia tidak dapat mengaturnya
POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
Jika di RS (maka kebiasaan sehari2 dirumah), jika di STW maka kebiasaan sehari-hari di
Nutrisi
a. Frekuensi makan : Pasien mengatakan dirinya makan 2-3x sehari
b. Nafsu makan : Pasien mengatakn dirinya sering tidak nafsu makan diakibatkan rasa nyeri
yang dirasakan
c. Jenis makanan: Pasien mengatakan dirinya biasa masak di rumah, dirinya biasa masak
daging dan juga makanan pedas
d. Makanan yang tidak disukai : Pasien mengatakan dirinya tidak memiliki makanan yang
tidak disukai
e. Alergi makanan/ pantangan : Pasien mengatakan dirinya tidak memiliki alergi atau
pantangan makanan
f. Kebiasaan sebelum makan : Pasien mengatakan biasanya dirinya akan berdoa sebelum
makan
g. Berat badan / tinggi badan : 56 kg/159cm
Eliminasi
h. Berkemih
1. Frekuensi : 2-3x/ hari 3. Warna : Kuning jernih
2. Keluhan yang berhubungan dengan BAK: Pasien mengatakan dirinya sering merasa
lemas jika harus ke kamar mandi sehingga dirinya memakai pampers
i. Defekasi
1. Frekuensi : 1-2x/ hari 6. Warna : Kuning Kecokelatan
2. Waktu: Pagi dan Malam hari 7. Bau : Khas feses
3. Konsistensi : Lembek
4. Keluhan yang berhubungan dengan defekasi : Tidak ada
5. Pengalaman pemakaian laksatif: Tidak pernah

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

23
 Hygiene personal
j. Mandi
1. Frekuensi: 2x/ hari 2. Pemakaian sabun (ya/tidak) : Ya
k. Kebersihan mulut
1. Frekuensi: 2x/ hari 2. Waktu : Pagi dan malam hari
l. Cuci rambut
1. Frekuens: 2 hari sekali 2. Penggunaan sampo (ya/tidak): Ya
m. Gunting kuku
1. Frekuensi: Pasien mengatakan dirinya akan gunting kuku jika dirasa kukunya sudah
panjang
n. Istirahat dan tidur
1. Lamanya tidur (jam/hari): Pasien mengatakan dirinya biasa tidur 6-7 jam sehari,
2. Tidur siang (ya/tidak) : Terkadang dirinya akan tidur siang sekitar 1-2 jam
3. Keluhan yang berhubungan dengan tidur: dirinya sering terbangun di malam hari
dikarenakan nyeri dadanya
Aktivitas dan latihan
o. Olahraga (ya/tidak) : (√) ya ( ) tidak
Jenis dan frekuensi : Pasien mengatakan dirinya biasa jalan-jalan pagi dengan suaminya
keliling komplek rumah
p. Kegiatan waktu luang: Pasien mengatakan dirinya biasa akan melakukan pekerjaan rumah
atau menonton tv
q. Keluhan waktu beraktivitas : ( ) Pergerakan tubuh ( ) engenakan pakaian ( ) Bersolek
( ) Mandi ( ) Sesak nafas setelah beraktivitas (√) Lain –lain: nyeri dada saat terlalu lelah

Kebiasaan
r. Merokok ( ya/ tidak)
Frekuensi/ jumlah/ lama pakai: Pasien mengatakan dirinya tidak pernah merokok
s. Minuman keras (ya/ tidak)
Frekuensi/ jumlah/ lama pakai : Pasien mengatakan dirinya tidak pernah minum minuman
keras
t. Ketergantungan obat (ya/ tidak) Jenis/ frekuensi/ lama pakai : Pasien mengatakan dirinya
tidak pernah ketergantungan terhadap obat

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

24
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum (tanda vital):
Kesadaran pasien compos mentis (GCS 15, E4M6V5), pasien dapat mobilisasi minimal di tempat
tidur. TTV: TD 121/70 mmHg, HR 76x/ menit, RR: 19x/menit, Suhu: 36,5oC, SpO2 99%, Pasien
mengeluh nyeri dada kiri menjalar sampai ke punggung dengan skala nyeri 2/2 (A/I)
2. Kepala: Rambut pasien tampak rontok, dan terlihat banyak helai berwarna putih, rambut pasien
tampak kering dan pecah-pecah, tidak teraba adanya benjolan
3. Mata: Konjungtiva pasien tampak anemis, sklera berwarna putih, pupil isokor berukuran 2mm/2mm
reaksi cahaya +/+, pasien mengatakan dirinya sulit membaca tulisan dari jarak dekat dan biasanya
menggunakan kacamata saat membaca
4. Hidung: Hidung pasien tampak simetris, tidak terlihat adanya deviasi septum, hidung pasien terlihat
bersih
5. Telinga: telinga pasien tampak bersih, tidak terlihat adanya keluar cairan, pasien mampu
mmendengar dengan jelas
6. Mulut dan bibir: Bibir pasien tampak pucat dan kering, tidak terlihat ada luka
7. Leher: Leher pasien tampak simetris, tidak teraba adanya benjolan, tidak teraba adanya pembesaran
kelenjar getah bening
8. Dada: Dada terlihat simetris, suara napas terdengar vesikuler, tidak ada bunyi bruit, irama jantung
reguler
9. Abdomen: bentuk abdomen rounded, tidak terdapat jaringan parut atau benjolan, bising usus: RLQ:
12x/menit, RUQ: 10x/menit, LUQ: 15x/menit, LLQ:9x/menit
10. Genitalia: Pasien mengatakan dirinya tidak ada keluhan, tidak terlihat adanya pengeluaran cairan
berlebih, area gentalia tampak bersih, tidak tampak ada luka atau benjolan
11. Ekstremitas: Esktremitas pasien masih mampu bergerak secara aktif, namun kegiatan mobilitas
pasien diminimalisasi dikarenakan pasien mengalami lemas. ROM pasien : 5555 5555
5555 5555
PENGKAJIAN STATUS MENTAL
1. Daya orientasi (waktu, orang, tempat): Tidak ada gangguan dalam orientasi (waktu, orang,
tempat), pasien mengetahui bahwa dirinya masuk rumah sakit pada tanggal 18 April 2022 dan
suaminaya lah yang menjaganya serta mengetahui dirinya saat ini sedang dirawat di rumah sakit
2. Daya Ingat: Daya ingat pasien masih baik, pasien dapat menyebutkan nama dan lengkapnya, pasien
mampu menyebutkan tanggal lahirnya, pasien ingat bahwa ia memiliki 2 orang anak laki-laki dan 3
orang cucu
3. Kontak Mata: Pasien terlihat selalu melakukan kontak mata dengan perawat saat berbicara
4. Afek: Pasien tampak tenang
5. Psikosis: Delusi: Tidak ada, Halusinasi: Tidak ada, Agitasi: Tidak ada Paranoia/Kecurigaan: Tidak ada
Lain-lain: Tidak ada
Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020
25
PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

Pengkajian status fungsional adalah suatu bentuk pengukuran kemampuan seseorang untuk
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri. Pengkajian ini menggunakan Indeks
Kemandirian Katz untuk aktivitas kehidupan sehari-hari yang berdasarkan pada evaluasi fungsi
mandiri atau tergantung dari klien dalam hal makan, kontinen(defekasi/berkemih), berpindah, ke
kamar kecil, berpakaian dan mandi.

Aktivitas Kemandirian Ketergantungan Hasil

Mandi 1 poin 0 Poin
Poin: Bantuan hanya pada satu bagian Bantuan mandi lebih dari satu
(seperti punggung, genitalia atau bagian tubuh, bantuan masuk
0
ekstremitas yang tidak mampu) atau dan keluar dari bak mandi,
mandi sendiri sepenuhnya membutuhkan bantuan total
saat mandi
Berpakaian 1 poin 0 Poin
Poin: Mengambil baju dari lemari, Butuh bantuan dengan
memakai pakaian, melepaskan berpakaian atau dipakaikan
0
pakaian, mengancing/atau mengikat baju
pakaian. Mungkin membutuhkan
bantuan dalam mengikat tali sepatu
Ke kamar 1 poin 0 poin
kecil
Masuk dan keluar kamar kecil, Menerima bantuan untuk
Poin: membuka baju, membersihkan masuk kekamar kecil, 0
genitalia sendiri tanpa bantuan membersihkan diri dan
menggunakan pispot
Berpindah 1 poin 0 Poin
Poin: Berpindah ke dan dari tempat tidur Bantuan dalam naik atau turun
atau bangku, Penggunaan alat bantu dari tempat tidur atau kursi 1
mekanik diterima/termasuk atau membutuhkan total
bantuan dalam berpindah
Kontinen 1 Poin 0 Poin
Poin: Berkemih dan defekasi seluruhnya Inkontinensia parsial atau
dikontrol sendiri total; penggunaan kateter, 1
pispot, enema,
pembalut/diapers

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

26
 Makan 1 Poin 0 Poin
Poin: Mengambil makanan dari piring dan Bantuan sebagian dalam hal
menyuapi sendiri tanpa bantuan. mengambil makanan dari 1
Persiapan makanan mungkin piring dan menyuapinya, atau
dilakukan oleh oranglain Makan parenteral/enteral
Total poin:
3
6= High (Pasien Mandiri) 0= Low (Pasien tergantung)
Adapted from Mary Shelkey, PhD, ARNP, Virginia Mason Medical Center, and Meredith Wallace,
PhD, APRN, BC, Fairfield University School of Nursing

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

27
 PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Pengkajian ini menggunakan Skala Depresi Geriatrik bentuk singkat dari Yesavage (1983) yang
instrumennya disusun secara khusus digunakan pada lanjut usia untuk memeriksa depresi.

Jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai 1. Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi.

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? (Ya /Tidak)

2. Sudahkah anda meninggalkan banyak dari aktivitas dan minat anda? (Ya/ Tidak)

3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? (Ya / Tidak)

4. Apakah anda sering merasa bosan? (Ya / Tidak)

5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? (Ya/ Tidak)

6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? (Ya / Tidak)

7. Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu? (Ya/ Tidak)

8. Apakah anda sering merasa putus asa/Tidak berdaya? (Ya / Tidak)

9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari daripada pergi keluar dan
melakukan sesuatu yang baru? (Ya / Tidak)

10. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan
anda daripada yang lainnya? (Ya / Tidak)
11. Apakah anda berpikir hidup sekarang ini sangat menyenangkan? (Ya / Tidak)

12. Apakah anda merasa sangat tidak berharga dalam keadaan anda sekarang? (Ya / Tidak)

13. Apakah anda merasa penuh semangat/bersemangat? (Ya / Tidak)

14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tak ada harapan? (Ya / Tidak)

15. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda? (Ya / Tidak)

Skor 1 poin untuk setiap jawaban sama dengan jawaban yang dibold

Interpretasi: Pasien mendapat skor 6 (Depresi Sedang)

Skor 10 -15 : Depresi Berat Skor 6 – 9 : Depresi Sedang Skor 0 – 5 : Depresi Ringan

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

28
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Tujuan: Penilaian defisit otak organik di klien lansia.

Ingat: Ini adalah status kuesioner mental umum dan memiliki pertanyaan yang dapat cenderung
memiliki, budaya, dan usia bias pendidikan.
Ajukan pertanyaan 1-10 dalam daftar ini dan mencatat semua jawaban.
1. Tanggal berapa hari ini? Pasien mengatakan hari ini tanggal 18 April 2022

2. Hari apa hari ini? Pasien mengatakan hari ini hari Senin

3. Apa nama tempat ini? Pasien mengatakan bahwa dirinya saat ini berada di Rumah Sakit Siloam
Purwakarta

4. Berapakah nomor telepon anda? (Jika mereka memiliki telepon). Jika tidak Tanyakan alamat
nama jalan tempat dia tinggal (rumah) Pasien mengatakan nomor telponnya adalah
08129023xxx
5. Berapa umur anda? Pasien mengatakan bahwa tahun ini dirinya berumur 65 tahun

6. Kapan anda lahir? Pasien mengatakan dirnya lahir pada 17 Juni 1956

7. Siapa Presiden Indonesia sekarang? Pasien mengatakan presiden yang sedang menjabat
sekarang adalah Jokowi

8. Siapa nama Presiden Indonesia sebelum yang sekarang? Pasien mengatakan presiden
sebelumnya adalah SBY
9. Siapa nama ibu anda (Last name/ surname/ Nama akhir)? Pasien mengatakan bahwa nama
ibunya adalah Suryani

Kurangi 3 dari 20 dan tetap mengurangkan 3 dari setiap nomor baru, semua jalan ke bawah.
Jumlah kesalahan = 1 (Intelektual Berfungsi)
Scoring:
1. 0 - 2 Kesalahan utuh Intelektual Berfungsi

2. 3 - 4 Kesalahan Penurunan Intelektual Mild

3. 5 - 7 Kesalahan Penurunan Intelektual Moderat

4. 8 - 10 Kesalahan Penurunan Intelektual Parah

Izinkan satu kesalahan (Kurangi 1 kesalahan) jika subjeknya hanya memiliki pendidikan SD/ SMP.
Tambahkan 1 kesalahan jika subjek telah memiliki pendidikan tinggi/ SMA
* Source: Pfeiffer, E. (1975). A short portable mental status questionnaire for the assessment of
organic brain deficit in elderly patients. Journal of American Geriatrics Society, 23, 433-41.

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

29
 MINI MENTAL STATUS EXAMINATION (MMSE)

Maximum Patient’s Questions

Score Score

5 5 Tahun berapa sekarang? Hari? Tanggal? Bulan? Musim?

5 5 Kita ada dimana? Kota? Negara? Rumah sakit/ panti? Lantai?

Penguji menyebutkan 3 nama objek yang tidak saling berhubungan
secara jelas dan pelan. Kemudian Penguji meminta pasien untuk
3 3 mengulangi kembali ketiga objek tersebut. Respon pasien digunakan
untuk skoring. Penguji mengulangi sampai pasien mempelajari
semua objek tersebut, jika mungkin
“Saya mau anda untuk menghitung mundur dari 100 dikurangi
5 4 tujuh” (Misal: 93, 86, 79 dst.) Alternative: Mengeja mundur DUNIA
(A-I-N-U-D)
“Tadi saya menyebutkan 3 nama objek. Bisakah bapak/ Ibu
3 3 mengulanginya?
Tunjukkan kepada pasien dua objek seperti jam tangan dan
2 2 ballpoint, tanyakan kepada pasien apa nama benda tersebut

1 1 Lansia diminta mengulangi kata-kata perawat “ Jika, dan , Tetapi”.

Lansia mengikuti instruksi “ Ambil kertas dengan tangan kanan
3 2 anda, lipat menjadi dua, letakkan dilantai”. (Penguji memberikan
kertas kepada pasien)
Lansia diminta membaca dan melakukan perintahnya Misal:
1 1 Pejamkan mata anda
Lansia diminta memikirkan kalimat dan menuliskan nya (apa
1 1 saja),berisi kalimat lengkap
Lansia diminta menggambar sesuai degan yang ada didalam lembar
pengkajia. Penguji memberikan kertas kosong. Semua angle harus
digambar dengan benar
1 0

30 27 TOTAL

*Untuk soal terakhir, gambar seharusnya dengan garis utuh (Penuh)

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

30
 Interpretasi:

Metode Skor Interpretasi

Single cut off < 24 Abnormal

Range (Jarak) < 21 Meningkatnya kemungkinan demensia
> 25 Menurunnya kemungkinan demensia
Education 21 Abnormal untuk pendidikan kelas 8
(Pendidikan) < 23 Abnormal untuk pendidikan SMA
< 24 Abnormal untuk pendidikan perguruan tinggi
Severity (Kerasnya) 24-30 Tidak ada gangguan kognitif
18-23 Kerusakan kognitif ringan
0-17 Kerusakan kognitif berat

Interpretasi Skor MMSE

Skor Derajat Penilaian Psikometri Berfungsi Sehari-hari

Penurunan Nilai Formal
25-30 Cukup Signifikan Jika tanda klinis Mungkin secara klinis signifikan
adanyagangguan namun defisit ringan.
kognitif ada, penilaian Kemungkinan hanya
kognisi formal mempengaruhi aktivitas sehari-
mungkin bermanfaat. hari yang paling menuntut.

20-25 Ringan Penilaian formal dapat Efek signifikan. Mungkin

membantu menentukan memerlukan pengawasan,
pola dan tingkat defisit dukungan dan bantuan.
yang lebih baik
10-20 Moderate Penilaian formal dapat Gangguan yang jelas. Mungkin
membantu jika ada memerlukan pengawasan 24 jam.
indikasi klinis yang
spesifik.
0-10 Berat Pasien tidak mungkin bisa Penurunan nilai. Kemungkinan
diuji. membutuhkan pengawasan 24
jam dan bantuan dengan ADL.

Sumber: Folstein M. F., Folstein, S., E., McHugh, P., R. (1975). Mini-mental state: A practical method for grading
the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res, 12, 189-198

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

31
 HENDRICH II FALL RISK MODEL

Nama Pasien: Ny. M

Usia: 65 tahun
Panti/RS: RS Siloam Purwakarta

Tanggal: 18 April 2022

FAKTOR RESIKO POINT SKOR

Confusion/Disorientation/Impulsivity
4 0
Bingung/Diorientasi/bertindak secara tiba-tiba
Symptomatic depression
2 0
Depresi Simptomatik
Altered elimination
1 0
Perubahan eliminasi
Dizziness/Vertigo
1 0
Pusing/Vertigo
Gender/(Male)
1 0
Jenis Kelamin/ (Laki-laki)
Any Administered Antiepileptics (Anticonvulsants):
(Carbamazepine, Divalproex Sodium, Ethotoin, Ethosuximide, Felbamate,
Fosphenytoin, Gabapentin, Lamotrigine, Mephenytoin, Methsuximide,
2 0
Phenobarbital, Phenytoin, Primidone, Topiramate, Trimethadione,
Valproic Acid) Obat Antiepileptik (Anti Konvulsan): Seperti contoh obat2
diatas
Any Administered Benzodiazepines:
(Alprazolam, Chloridiazepoxide, Clonazepam, Clorazepate Dipotassium,
1 0
Diazepam, Flurazepam, Halazepam, Lorazepam, Midazolam, Oxazepam,
Temazepam, Triazolam)
Get up and Go Test: “Rising from a chair”
If unable to assess, monitor for change in activity level, assess other risk factors, document both
on patient chart with date and time.
Bangun dan Uji Coba: Berdiri dari bangku/kursi

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

32
Jika Tidak bisa dikaji, monitor perubahan dalam level aktivitas, kaji resiko factor yang lain,
dokumentasikan dari catatan pasien ddenagn waktu dan tanggal

Ability to rise in single movement-No loss of balance with steps 0

Pushes up, successful in one attempt 1 1

Multiple attempts but successful 3

Unable to rise without assistance during test If unable to assess, 4
document this on the patient chart with the date and time.
(A score of 5 or greater = High Risk) Total 1
Score
© 2013 AHI of Indiana, Inc. All rights reserved. United States Patent No. 7,282,031 and U.S.
Patent No. 7,682,308. Reproduction of copyright and patented materials without authorization is
a violation of federal law.

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

33
 Analisa Data

Tanggal Data Subjektif Data Objektif Masalah Keperawatan

- Pasien mengatakan nyeri - GCS 15 (compos mentis)

dada kiri menjalar hingga ke - TTV: TD 121/70 mmHg, HR
punggung 76x/ menit, RR: 19x/menit,
- Pasien mengatakan nyeri Suhu: 36,5oC, SpO2 99%,
18 April hilang timbul - CRT <2 detik Nyeri Akut
2022 - skala nyeri 2/2 (A/I) - Terpasang IV Stopper
- Pasien tampak meringis sesekali
- Pasien tampak memegangi
bagian dada kirinya

- Pasien mengatakan cemas - Pasien terlihat gelisah saat

mengenai penyakitnya berbicara mengenai
- Pasien mengatakan berharap kesehatannya
banyak dengan pengobatan - Pasien tampak sedih
18 April yang sedang dilakukan
Ansietas
2022 - Pasien mengatakan dirinya
cemas jika kondisi
penyakitnya semakin
memburuk
-
- Pasien mengatakan
dirinya sering merasa - Pasien compos mentis
lemas - Pasien tampak lemas
- Pasien mengatakan - Aktivitas harian pasien dibantu
dirinya biasa dibantu sebagian oleh suami
suami untuk kegiatan - TTV: TD 121/70 mmHg, HR
sehari-harinya sekarang 76x/ menit, RR: 19x/menit,
18 April Suhu: 36,5oC, SpO2 99%,
2022
- Pasien mengatakan Resiko Jatuh
dirinya cepat merasa lelah - Pasien berusia 61 tahun
jika melakukan aktivitas - Mobilisasi pasien
diminimalisasi, pasien
banyak
menggunakan pampers untuk
- Pasien mengatakan BAB dan BAK
dirinya biasa
menggunakan kacamata
saat membaca

Rumusan Diagnosa Keperawatan dan Prioritas

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d nyeri dada kiri menjalar sampai ke punggung, skala nyeri 2/2 (A/I)
2. Ansietas b.d perubahan status kesehatan d.d penurunan status kesehatan
3. Resiko jatuh b.d penyakit akut (Possible ACS & DM) d.d pasien mengatakan dirinya merasa lelah jika
beraktivitas banyak, pasien tampak lemas, ADL pasien tampak dibantu oleh suami
Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020
34
 RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN &
INTERVENSI
NO DX KRITERIA HASIL RASIONAL
KEPERAWATAN
(SMART)
1. Setelah dilakukan asuhan Observasi
keperawatan selama 3x24
1. Kaji nyeri yang dirasakan 1. Agar mengetahui level nyeri yang
jam, diharapkan nyeri
pasien dapat berkurang. oleh pasien dirasakan oleh pasien
Kriteria hasil:
2. Monitor ttv 2. Agar dapat memantau perubahan
1. Nyeri berkurang,
skala nyeri 1/0 (A/I) Mandiri/Edukasi kondisi umum pasien yang
2. Pasien dapat
beraktivitas dengan 3. Ajarkan Teknik relaksasi mempengaruhi ttv
bebas Kolaborasi 3. Agar nyeri yang dirasakan dapat
4. Kolaborasi dengan dokter berkurang
dalam pemberian obat anti nyeri 4. Agar nyeri dapat lebih terkontrol

2. Setelah dilakukan asuhan Observasi 1. Mengetahui sumber ansietas

keperawatan selama 3x24
jam, diharapkan tingkat 1. Identifikasi tingkat stressor pasien
ansietas yang dirasakan 2. Monitor ttv 2. Memantau perubahan kondisi
pasien dapat menurun.
Kriteria hasil: Mandiri umum pasien akibat ansietas yang
1. Perilaku gelisah
menurun 3. Lakukan pendekatan yang dirasakan
2. Ttv dalam batas tenang dan meyakinkan 3. Agar pasien lebih terbuka dalam
normal:
TD: 120/80 mmHg Edukasi bercerita mengenai perasaannya
RR: 20x/menit
HR: 80-100x/menit
4. Ajarkan Teknik relaksasi 4. Agar ansietas daoat lebih
SpO2: 95-100% Kolaborasi terkontrol
5. Kolaborasi dengan 5. Agar pasien terfasilitasi dengan
psikolog jika dibutuhkan terapis yang profesional
3. Setelah dilakukan tindakan Observasi 1. Memantau adanya perubahan
keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan pasien 1. Observasi tanda-tanda vital keadaan umum pasien
mampu melakukan klien 2. Agar dapat dilakukan pencegahan
aktivitas tanpa jatuh.
Kriteria hasil: 2. Mengidentifikasi prilaku dan penanganan lebih lanjut sebelum
1. Pasien mampu
mempertahankan atau faktor yang terjadinya jatuh
keseimbangannya memengaruhi resiko jatuh 3. Mempertahankan keamanan klien
2. Klien dapat
melakukan Mandiri agar tidak jatuh
aktivitas
kehidupan sehari –
Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020
35
 hari secara 3. Manajemen pencegahan 4. Agar terus mempertahankan tonus
mandiri.
3. Klien memahami jatuh: Cegah klien jatuh, otot pasien tanpa membuat pasien
bagaimana cara pasang bedrail, kunci roda cidera
meminimalisasi
resiko terjadinya bed, rendahkan posisi bed 5. Agar kebutuhan dasar pasien tetap
jatuh
dan dekatkan bel pada pasien terpenuhi
4. Tingkatkan aktivitas sesuai 6. Agar pasien tau bagaiamana
batas toleransi. meminimalisasi faktor resiko
5. Bantu ADL pasien terjadinya jatuh
Edukasi
6. Edukasi pasien mengenai
cara meminimalisasi resiko
terjadinya jatuh

CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

NO. DP HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI SOAP PARAF &

NAMA

07.00 Mengkaji tingkat nyeri yang S: Pasien

dirasakan oleh pasien mengatakan masih
dengan hasil pasien merasa nyeri pada
mengatakan merasa nyeri dada kiri, pasien
pada mata sebelah kanan mengatakan dirinya
sudah dapat
08.00 Memonitor tanda-tanda vital mengontrol nyeri,
pasien dengan hasil: TD: skala nyeri 2/2 (A/I)
124/77 mmHg, HR: O: pasien tampak
82x/menit, RR: 19x/menit, sesekali meringis
Suhu: 36.2oC. TD: 124/77 mmHg,
Senin, HR: 82x/menit, RR:
1 Claudia
18/4/2022 Mengajarkan Teknik 19x/menit, Suhu:
10.00 relaksasi pada pasien dengan 36.2oC
hasil pasien dapat A: masalah nyeri
melakukannya sesuai yang akut belum teratasi
dianjurkan dengan baik P: intervensi
dilanjutkan
12.00 Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat anti
nyeri dengan hasil pasien
mengatakan nyeri lebih bisa
terkontrol

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

36
 1. Selasa,

Seluruh implementasi keperawatan harus disertai jam pelaksanaan tindakan dan respon pasien dari
masing-masing implementasi yang diberikan. SOAP dituliskan diakhir dinas setiap harinya, sertai
jam nya Setiap Catatan perkembangan dibuat per hari dan perdiagnosa keperawatan

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

37