Lampiran 7

FORM PENGKAJIAN PERAWATAN PASIEN LANJUT USIA

FAKULTAS KEPERAWATAN UPH

GER/FRM-08/REV-00

Nama Peserta didik:

Tempat Praktik :
IDENTITAS DIRI KLIEN
Tanggal masuk/ no registrasi :
Tanggal pengkajian :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Sumber Informasi :
Keluarga yang dapat dihubungi :
Diagnosis medis (bila ada) :
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama :

2. Kronologi Keluhan
a. Faktor Pencetus/ penyebab :
b. Timbulnya Keluhan : ( ) Mendadak ( ) Bertahap

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

21
 c. Lamanya :
3. Alasan masuk STW/ RS :
4. Tanggal masuk STW/ RS :
5. Obat-obatan:

Nama Obat Dosis Frekuensi Alasan

diberikan

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Riwayat Imunisasi :
2. Riwayat Alergi :
3. Riwayat Kecelakaaan :
4. Riwayat dirawat di Rumah Sakit :
5. Riwayat pemakaian obat :
6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Riwayat Psikososial dan spiritual
1. Orang terdekat dengan klien :
2. Masalah yang memengaruhi klien :
3. Mekanisme koping terhadapa stress :

( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat ( ) Tidur

( ) Makan ( ) Cari pertolongan ( ) Lain-lain, sebutkan
4. Persepsi klien tentang penyakitnya
a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini :

b. Harapan setelah menjalani pembinaan di STW/ perawatan di RS :

c. Perubahan yang dirasakan setelah masuk STW/RS:

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

22
 5. Sistem nilai kepercayaan
a. Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan ( macam & frekuensi) :
b. Kegiatan agama/ kepercayaan yang ingin dilakukan selama dipanti :
c. Percaya adanya kematian :
POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
Jika di RS (maka kebiasaan sehari2 dirumah), jika di STW maka kebiasaan sehari-hari di
STW
Nutrisi
a. Frekuensi makan :
b. Nafsu makan :
c. Jenis makanan :
d. Makanan yang tidak disukai :
e. Alergi makanan/ pantangan :
f. Kebiasaan sebelum makan :
g. Berat badan / tinggi badan :
Eliminasi
h. Berkemih
1. Frekuensi : 3. Warna :
2. Keluhan yang berhubungan dengan BAK:
i. Defekasi
1. Frekuensi : 6. Warna :
2. Waktu 7. Bau :
3. Konsistensi :
4. Keluhan yang berhubungan dengan defekasi :
5. Pengalaman memakai laksatif :

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

23
 Hygiene personal
j. Mandi
1. Frekuensi : 2. Pemakaian sabun (ya/tidak) :
k. Kebersihan mulut
1. Frekuensi : 2. Waktu :
l. Cuci rambut
1. Frekuensi : 2. Penggunaan sampo (ya/tidak):
m. Gunting kuku
1. Frekuensi :
n. Istirahat dan tidur
1. Lamanya tidur (jam/hari) : b. tidur siang (ya/tidak) :
2. Keluhan yang berhubungan dengan tidur
Aktivitas dan latihan
o. Olahraga (ya/tidak) : ( ) ya ( ) tidak
Jenis dan frekuensi :
p. Kegiatan waktu luang
q. Keluhan waktu beraktivitas :
( ) Pergerakan tubuh ( ) Mengenakan pakaian
( ) Bersolek ( ) Mandi
( ) Sesak nafas setelah beraktivitas ( ) Lain –lain
Kebiasaan
r. Merokok ( ya/ tidak)
Frekuensi/ jumlah/ lama pakai:
s. Minuman keras (ya/ tidak)

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

24
 Frekuensi/ jumlah/ lama pakai :
t. Ketergantungan obat (ya/ tidak)
Jenis/ frekuensi/ lama pakai :

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum (tanda vital) :
2. Kepala :
3. Mata :
4. Hidung :
5. Telinga :
6. Mulut dan bibir :
7. Leher :
8. Dada :
9. Abdomen :
10. Genitalia :
11. Ekstremitas :

PENGKAJIAN STATUS MENTAL

1. Daya orientasi (waktu, orang, tempat)
2. Daya Ingat
3. Kontak Mata
4. Afek
5. Psikosis
Delusi: Halusinasi: Agitasi:
Paranoia/Kecurigaan: Lain-lain:

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

25
PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

Pengkajian status fungsional adalah suatu bentuk pengukuran kemampuan seseorang untuk
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri. Pengkajian ini menggunakan Indeks
Kemandirian Katz untuk aktivitas kehidupan sehari-hari yang berdasarkan pada evaluasi fungsi
mandiri atau tergantung dari klien dalam hal makan, kontinen(defekasi/berkemih), berpindah, ke
kamar kecil, berpakaian dan mandi.

Aktivitas Kemandirian Ketergantungan Hasil

Mandi 1 poin 0 Poin
Poin: Bantuan hanya pada satu bagian Bantuan mandi lebih dari satu
(seperti punggung, genitalia atau bagian tubuh, bantuan masuk
ekstremitas yang tidak mampu) atau dan keluar dari bak mandi,
mandi sendiri sepenuhnya membutuhkan bantuan total
saat mandi
Berpakaian 1 poin 0 Poin
Poin: Mengambil baju dari lemari, Butuh bantuan dengan
memakai pakaian, melepaskan berpakaian atau dipakaikan
pakaian, mengancing/atau mengikat baju
pakaian. Mungkin membutuhkan
bantuan dalam mengikat tali sepatu
Ke kamar 1 poin 0 poin
kecil
Masuk dan keluar kamar kecil, Menerima bantuan untuk
Poin: membuka baju, membersihkan masuk kekamar kecil,
genitalia sendiri tanpa bantuan membersihkan diri dan
menggunakan pispot
Berpindah 1 poin 0 Poin
Poin: Berpindah ke dan dari tempat tidur Bantuan dalam naik atau turun
atau bangku, Penggunaan alat bantu dari tempat tidur atau kursi
mekanik diterima/termasuk atau membutuhkan total
bantuan dalam berpindah
Kontinen 1 Poin 0 Poin
Poin: Berkemih dan defekasi seluruhnya Inkontinensia parsial atau
dikontrol sendiri total; penggunaan kateter,
pispot, enema,
pembalut/diapers

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

26
 Makan 1 Poin 0 Poin
Poin: Mengambil makanan dari piring dan Bantuan sebagian dalam hal
menyuapi sendiri tanpa bantuan. mengambil makanan dari
Persiapan makanan mungkin piring dan menyuapinya, atau
dilakukan oleh oranglain Makan parenteral/enteral
Total poin:
6= High (Pasien Mandiri) 0= Low (Pasien tergantung)
Adapted from Mary Shelkey, PhD, ARNP, Virginia Mason Medical Center, and Meredith Wallace,
PhD, APRN, BC, Fairfield University School of Nursing

Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain kecuali spesifik
akan digambarkan dibawah ini.

Pengkajian ini didasarkan pada kondisi aktual klien dan bukan pada kemampuan. Artinya jika klien
menolak untuk melakukan suatu fungsi, diangap sebagai tidak melakukan fungsi meskipun ia
sebenarnya mampu.

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

27
 PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Pengkajian ini menggunakan Skala Depresi Geriatrik bentuk singkat dari Yesavage (1983) yang
instrumennya disusun secara khusus digunakan pada lanjut usia untuk memeriksa depresi.

Jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai 1. Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi.

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? (Ya /Tidak)

2. Sudahkah anda meninggalkan banyak dari aktivitas dan minat anda? (Ya/ Tidak)

3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? (Ya / Tidak)

4. Apakah anda sering merasa bosan? (Ya / Tidak)

5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? (Ya/ Tidak)

6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? (Ya / Tidak)

7. Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu? (Ya/ Tidak)

8. Apakah anda sering merasa putus asa/Tidak berdaya? (Ya / Tidak)

9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari daripada pergi keluar dan
melakukan sesuatu yang baru? (Ya / Tidak)

10. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan
anda daripada yang lainnya? (Ya / Tidak)
11. Apakah anda berpikir hidup sekarang ini sangat menyenangkan? (Ya / Tidak)

12. Apakah anda merasa sangat tidak berharga dalam keadaan anda sekarang? (Ya / Tidak)

13. Apakah anda merasa penuh semangat/bersemangat? (Ya / Tidak)

14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tak ada harapan? (Ya / Tidak)

15. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda? (Ya / Tidak)

Skor 1 poin untuk setiap jawaban sama dengan jawaban yang dibold

Interpretasi:

Skor 10 -15 : Depresi Berat Skor 6 – 9 : Depresi Sedang Skor 0 – 5 : Depresi Ringan

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

28
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Tujuan: Penilaian defisit otak organik di klien lansia.

Ingat: Ini adalah status kuesioner mental umum dan memiliki pertanyaan yang dapat cenderung
memiliki, budaya, dan usia bias pendidikan.
Ajukan pertanyaan 1-10 dalam daftar ini dan mencatat semua jawaban.
1. Tanggal berapa hari ini?

2. Hari apa hari ini?

3. Apa nama tempat ini?

4. Berapakah nomor telepon anda? (Jika mereka memiliki telepon). Jika tidak Tanyakan alamat
nama jalan tempat dia tinggal (rumah)
5. Berapa umur anda?

6. Kapan anda lahir?

7. Siapa Presiden Indonesia sekarang?

8. Siapa nama Presiden Indonesia sebelum yang sekarang?

9. Siapa nama ibu anda (Last name/ surname/ Nama akhir)?

10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap mengurangkan 3 dari setiap nomor baru, semua jalan ke bawah.

Jumlah kesalahan =

Scoring:

1. 0 - 2 Kesalahan utuh Intelektual Berfungsi

2. 3 - 4 Kesalahan Penurunan Intelektual Mild

3. 5 - 7 Kesalahan Penurunan Intelektual Moderat

4. 8 - 10 Kesalahan Penurunan Intelektual Parah

Izinkan satu kesalahan (Kurangi 1 kesalahan) jika subjeknya hanya memiliki pendidikan SD/ SMP.

Tambahkan 1 kesalahan jika subjek telah memiliki pendidikan tinggi/ SMA

* Source: Pfeiffer, E. (1975). A short portable mental status questionnaire for the assessment of
organic brain deficit in elderly patients. Journal of American Geriatrics Society, 23, 433-41.
Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020
29
 MINI MENTAL STATUS EXAMINATION (MMSE)

Maximum Patient’s Questions

Score Score
5 Tahun berapa sekarang? Hari? Tanggal? Bulan? Musim?
5 Kita ada dimana? Kota? Negara? Rumah sakit/ panti? Lantai?
3 Penguji menyebutkan 3 nama objek yang tidak saling berhubungan
secara jelas dan pelan. Kemudian Penguji meminta pasien untuk
mengulangi kembali ketiga objek tersebut. Respon pasien digunakan
untuk skoring. Penguji mengulangi sampai pasien mempelajari
semua objek tersebut, jika mungkin
5 “Saya mau anda untuk menghitung mundur dari 100 dikurangi
tujuh” (Misal: 93, 86, 79 dst.) Alternative: Mengeja mundur DUNIA
(A-I-N-U-D)
3 “Tadi saya menyebutkan 3 nama objek. Bisakah bapak/ Ibu
mengulanginya?
2 Tunjukkan kepada pasien dua objek seperti jam tangan dan
ballpoint, tanyakan kepada pasien apa nama benda tersebut
1 Lansia diminta mengulangi kata-kata perawat “ Jika, dan , Tetapi”.
3 Lansia mengikuti instruksi “ Ambil kertas dengan tangan kanan
anda, lipat menjadi dua, letakkan dilantai”. (Penguji memberikan
kertas kepada pasien)
1 Lansia diminta membaca dan melakukan perintahnya Misal:
Pejamkan mata anda
1 Lansia diminta memikirkan kalimat da menuliskan nya (apa saja),
berisi kalimat lengkap
1 Lansia diminta menggambar sesuai degan yang ada didalam lembar
pengkajia. Penguji memberikan kertas kosong. Semua angle harus
digambar dengan benar

30 TOTAL

*Untuk soal terakhir, gambar seharusnya dengan garis utuh (Penuh)

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

30
 Interpretasi:

Metode Skor Interpretasi

Single cut off < 24 Abnormal

Range (Jarak) < 21 Meningkatnya kemungkinan demensia
> 25 Menurunnya kemungkinan demensia
Education 21 Abnormal untuk pendidikan kelas 8
(Pendidikan) < 23 Abnormal untuk pendidikan SMA
< 24 Abnormal untuk pendidikan perguruan tinggi
Severity (Kerasnya) 24-30 Tidak ada gangguan kognitif
18-23 Kerusakan kognitif ringan
0-17 Kerusakan kognitif berat

Interpretasi Skor MMSE

Skor Derajat Penilaian Psikometri Berfungsi Sehari-hari

Penurunan Nilai Formal
25-30 Cukup Signifikan Jika tanda klinis adanya
gangguan kognitif ada,
penilaian kognisi formal
mungkin bermanfaat.
Mungkin secara klinis signifikan
namun defisit ringan.
Kemungkinan hanya
mempengaruhi aktivitas sehari-
hari yang paling menuntut.

20-25 Ringan Penilaian formal dapat Efek signifikan. Mungkin

membantu menentukan memerlukan pengawasan,
pola dan tingkat defisit dukungan dan bantuan.
yang lebih baik
10-20 Moderate Penilaian formal dapat Gangguan yang jelas. Mungkin
membantu jika ada memerlukan pengawasan 24 jam.
indikasi klinis yang
spesifik.
0-10 Berat Pasien tidak mungkin bisa Penurunan nilai. Kemungkinan
diuji. membutuhkan pengawasan 24
jam dan bantuan dengan ADL.

Sumber: Folstein M. F., Folstein, S., E., McHugh, P., R. (1975). Mini-mental state: A practical method for grading
the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res, 12, 189-198

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

31
 HENDRICH II FALL RISK MODEL

Nama Pasien:
Usia:
Panti/RS:
Tanggal:

FAKTOR RESIKO POINT SKOR

Confusion/Disorientation/Impulsivity 4
Bingung/Diorientasi/bertindak secara tiba-tiba
Symptomatic depression 2
Depresi Simptomatik
Altered elimination 1
Perubahan eliminasi
Dizziness/Vertigo 1
Pusing/Vertigo
Gender/(Male) 1
Jenis Kelamin/ (Laki-laki)
Any Administered Antiepileptics (Anticonvulsants): 2
(Carbamazepine, Divalproex Sodium, Ethotoin, Ethosuximide, Felbamate,
Fosphenytoin, Gabapentin, Lamotrigine, Mephenytoin, Methsuximide,
Phenobarbital, Phenytoin, Primidone, Topiramate, Trimethadione,
Valproic Acid) Obat Antiepileptik (Anti Konvulsan): Seperti contoh obat2
diatas
Any Administered Benzodiazepines: 1
(Alprazolam, Chloridiazepoxide, Clonazepam, Clorazepate Dipotassium,
Diazepam, Flurazepam, Halazepam, Lorazepam, Midazolam, Oxazepam,
Temazepam, Triazolam)
Get up and Go Test: “Rising from a chair”
If unable to assess, monitor for change in activity level, assess other risk factors, document both
on patient chart with date and time.
Bangun dan Uji Coba: Berdiri dari bangku/kursi

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

32
Jika Tidak bisa dikaji, monitor perubahan dalam level aktivitas, kaji resiko factor yang lain,
dokumentasikan dari catatan pasien ddenagn waktu dan tanggal

Ability to rise in single movement-No loss of balance with steps 0

Pushes up, successful in one attempt 1
Multiple attempts but successful 3
Unable to rise without assistance during test If unable to assess, 4
document this on the patient chart with the date and time.
(A score of 5 or greater = High Risk) Total Score
© 2013 AHI of Indiana, Inc. All rights reserved. United States Patent No. 7,282,031 and U.S.
Patent No. 7,682,308. Reproduction of copyright and patented materials without authorization is
a violation of federal law.

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

33
 Analisa Data

Tanggal Data Subjektif Data Objektif Masalah Keperawatan

Rumusan Diagnosa Keperawatan dan Prioritas

1.
2.
RENCANA KEPERAWATAN

NOMOR DIAGNOSIS TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

(SMART) KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

NO. DP HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI SOAP PARAF &

NAMA

Seluruh implementasi keperawatan harus disertai jam pelaksanaan tindakan dan respon pasien dari
masing-masing implementasi yang diberikan. SOAP dituliskan diakhir dinas setiap harinya, sertai
jam nya Setiap Catatan perkembangan dibuat per hari dan perdiagnosa keperawatan

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

34