FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU LANSIA

PRODI D-3 KEPERAWATAN

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama :
Umur :
Jenis :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan terakhir :
Sumber Informasi :
Keluarga yang dapat dihubungi :
(bila ada)
Diagnosa Medis (bila ada) :
II. RIWAYAT KESEHATAN
1 Riwayat kesehatan sekarang
1. Keluhan utama :
2. Kronologi Keluhan
a. Faktor pencetus :
b. Timbulnya keluhan :
c. Lamanya :
d. Upaya Mengatasi :
3. Alasan masuk panti :
4. Tanggal masuk panti :

2 Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Riwayat Imunisasi :
2. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan:
3. Riwayat Kecelakaan :
4. Riwayat dirawat di Rumah Sakit :
5. Riwayat Pemakaian obat :

3 Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat Psikososial dan Spiritual
1. Orang terdekat dengan klien :
2. Masalah yang mempengaruhi klien:
3. Mekanisme koping terhadap stress
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum Obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Tidur ( ) Lain-lain, sebutkan
4. Persepsi klien tentang penyakitnya
a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
b. Harapan setelah menjalani pembinaan di panti :
c. Perubahan yang dirasakan setelah masuk panti :
5. Sistem nilai kepercayan
a. Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)………
 b. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilakukan selama dipanti (saat ini)………
c. Percaya adanya kematian……………..
4 Pola Kebiasaan sehari-hari
1. Nutrisi
a. Frekuensi makan :
b. Nafsu makan :
c. Jenis makanan :
d. Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :
e. Kebiasaan sebelum makan :
f. Berat badan/tinggi badan (sekarang dan satu tahun yang lalu):
2. Eliminasi
a. Berkemih
1. Frekuensi :
2. Warna :
3. Keluhan yang berhubungan dengan BAK :
b. Defekasi
1. Frekuensi :
2. Waktu :
3. Warna :
4. Bau :
5. Konsistensi :
6. Keluhan yang berhubungan dengan defekasi :
7. Pengalaman memakai laksatif :
3. Higiene personal
a. Mandi
1. Frekuensi :
2. Penggunaan sabun (ya/tidak) :
b. Higiene Oral
1. Frekuensi :
2. Waktu :
c. Cuci rambut
1. Frekuensi :
2. Penggunaan sampo (ya/tidak) :
d. Gunting kuku
1. Frekuensi :
4. Istirahat dan tidur
a. Lama tidur (jam/hari) :
b. Tidur siang (ya/tidak) :
c. Kesulitan tidur malam (ya/tidak) :
5. Aktivitas dan latihan
a. Olahraga (ya/tidak) :
Jenis dan ferkuensi :
b.Kegiatan waktu luang :
c. Keluhan dalam beraktivitas :
( ) Pergerakan tubuh ( ) Sesak nafas setelah aktivitas
( ) Mengenakan pakaian ( ) Mandi
( ) Bersolek ( ) lain-lain___________
 6. Kebiasaan
a. Merokok
( ) ya/tidak, frekuensi/jumlah/lama pakai_______________
b. Minuman keras (ya/tidak)
Frekuensi/jumlah/lama pakai______________________
c. Ketergantungan obat (ya/tidak)
Jenis/frekuensi/lama pakai________________________

V Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum (tanda vital)_________________________
2. Kepala____________________________________________
3. Rambut__________________________________________
4. Mata_____________________________________________
5. Hidung dan sinus___________________________________
6. Telinga___________________________________________
7. Mulut dan tenggorok_________________________________
8. Leher_____________________________________________
9. Dada______________________________________________
10.Payudara________________________________________
11.Pernafasan________________________________________
12.Kardiovaskular______________________________________
13.Gasrointestinal_____________________________________
14.Genitourinaria______________________________________
15.Muskuloskeletal_____________________________________
16.Sistem saraf pusat___________________________________

VI Pengkajian status mental

1. Daya Orientasi (waktu, orang, tempat)____________________
2. Daya Ingat_________________________________________
3. Kontak mata________________________________________
4. Afek_______________________________________________

VII Pengkajian Status Fungsional (Indeks Katz)

1. Mandi
________________________________________________________________
________________________________________________________________
2. Berpakaian
________________________________________________________________
________________________________________________________________
3. Toileting
________________________________________________________________
_________________________________________________________________
4. Kontinen
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

5. Berpindah
_________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
6. Makan
_________________________________________________________________

Tingkat Kemandirian Lansia:

VIII Pengkajian Status Kognitif/Afektif

1. Short Portable Mental Status Quetionnare (SPSMQ)

Instruksi: ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar,dan catat jawabannya
B S
( ) ( ) Tanggal berapa hari ini (hari, tanggal, tahun)?_______
( ) ( ) Hari apa sekarang?____________________________
( ) ( ) Apa nama tempat ini?__________________________
( ) ( ) Berapa nomor telp anda (jika memiliki) atau dimana alamat anda
( ) ( ) Berapa umur anda?___________________________
( ) ( ) Kapan anda lahir?____________________________
( ) ( ) Presiden Indonesia sekarang?__________________
( ) ( ) Siapa Presiden sebelumnya?___________________
( ) ( ) Siapa nama kecil ibu anda?____________________
( ) ( ) Kurangi 3 dari 20 dan terus kurangi dari masing-masing hasil angkanya sampai habis
( ) ( ) Jumlah kesalahan total

Jumlah Kesalahan……….
Kriteria penilaian
Kesalahan 0-2: Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4: Kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7: Kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10: Kerusakan intelektual berat

2. Mini Mental State Exam

No Nilai Nila NilaiPengkajian
maks i
1 5 Orientasi (tahun, musim, tanggal, hari, bulan apa sekarang)
2 5 Dimana sekarang (Negara, wilayah, kota, rumah sakit, lantai)
3 3 Registrasi (nama 3 objek (1 detik untuk setiap objek))
4 5 Perhatian dan kalkulasi (Mulai dari angka 100 dan hitung mundur setiap
7 angka)atau eja huruf dari belakang
5 3 Mengingat (Minta untuk mengulang nama ketiga objek yang telah
disebutka
6 2 Bahasa (perlihatkan 2 objek dan minta klien untuk menamai objek tsb)
7 1 Pengulangan (minta klien untuk mengulangi nama benda yang anda
sebutkan)
8 3 Ikuti perintah 3 langkah (ambil secarik kertas dengan tangan kanan
anda dan liapat menjadi dua, minta lansia melakukannya)
9 1 Baca dan ikuti perintah ini (perlihatkan bahan2 tertulis)
10 1 Tulis satu kalimat
 11 1 Menyalin gambar

Nilai Total……..
Penilaian:
30-22 :Normal
<21 : Kerusakan kognitif (demensia, depresi, gangguan kognitif)

3. Inventaris Depresi Beck (IDB)

A. Kesedihan
3 Saya merasa sangat tidak bahagia atau sedih sampai tidak tertahankan.
2 Saya merasa sedih sepanjang waktu.
1 Saya sering kali merasa sedih.
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimis
3 Saya merasa masa depan saya tidak ada harapan dan akan semakin buruk
2 Saya merasa segala sesuatu tidak berjalan dengan baik bagi saya
1 Saya merasa lebih meragukan masa depan saya disbanding biasanya
0 Saya tidak meragukan masa depan saya
C. Kegagalan masa lalu
3 Saya merasa gagal sama sekali (betul-betul gagal)
2 Saya melakukan banyak kegagalan di masa lalu
1 Saya telah gagal lebih dari yang seharusnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Kehilangan gairah
3 Saya tidak mendapatkan kesenangan sama sekali dari hal-hal yang biasanya bisa
saya nikmati
2 Saya hanya mendapatkan sangat sedikit kesenangan dari hal-hal yang biasanya
bisa saya nikmati
1 Saya tidak menikmati sesuatu seperti biasanya
0 Saya mendapatkan kesenangan dari hal-hal yang saya lakukan
E. Perasaan bersalah
3 Saya merasa bersalah setiap saat
2 Saya sering merasa bersalah
1 Saya merasa bersalah atas banyak hal yang telah atau seharusnya saya lakukan
0 Saya sama sekali tidak merasa bersalah
F. Perasaan dihukum
3 Saya merasa bahwa saya sedang dihukum
2 Saya yakin bahwa saya akan dihukum
1 Saya merasa bahwa mungkin saya akan dihukum
0 Saya tidak merasa bahwa saya sedang dihukum
G. Tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci pada diri sendiri
2 Saya merasa kecewa pada diri sendiri
1 Saya kehilangan kepercayaan pada diri sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa pada diri sendiri
H. Mengkritik diri sendiri
3 Saya menyalahkan diri sendiri untuk semua hal-hal buruk yang terjadi
2 Saya mengkritik diri sendiri atas semua kesalahan yang saya lakukan
1 Saya mengkritik diri sendiri lebih dari biasanya
0 Saya tidak mengkritik atau menyalahkan diri sendiri lebih dari biasanya
I. Pikiran-pikiran atau keinginan bunuh diri
3 Saya akan bunuh diri seandainya ada kesempatan
2 Saya ingin bunuh diri
1 Saya berpikir untuk bunuh diri, tetapi hal itu tidak akan saya lakukan
0 Saya tidak berpikir untuk bunuh diri
J.Menangis
3 Rasanya saya ingin sekali menangis tetapi tidak bisa
2 Saya menangis bahkan untuk masalah-masalah kecil
1 Saya lebih sering menangis disbanding biasanya
0 Saya tidak menangis lagi seperti biasanya
K. Gelisah
3 Saya sangat gelisah sehingga harus senantiasa bergerak atau melakukan sesuatu
2 Saya sangat tertekan dan gelisah sampai sulit untuk berdiam diri
1 Saya merasa lebih mudah gelisah atau tertekan disbanding biasanya
0 Saya tidak lagi merasa gelisah atau tertekan dibandingkan biasanya
L. Kehilangan Minat
3 Saya tidak berminat akan apapun
2 Saya kehilangan hampir seluruh minat saya untuk berelasi dengan orang lain
atau terhadap sesuatu
1 Saya kurang berminat untuk berelasi dengan orang lain atau terhadap sesuatu
dibandingkan biasanya
0 Saya tidak berminat akan apapun
M. Sulit mengambil keputusan
3 Saya sangat mengalami kesulitan setiap kali mengambil keputusan
2 Saya lebih banyak mengalami kesulitan dalam mengambil keputusan disbanding
biasanya
1 Saya agak sulit mengambil keputusan dibanding biasanya
0 Saya dapat mengambil keputusan sebagaimana yang biasanya saya lakukan
N. Merasa tidak layak
3 Saya merasa sama sekali tidak layak
2 Saya merasa lebih tidak layak dibanding orang lain
1 Saya merasa tidak layak dan tidak berguna dibandingkan biasanya
0 Saya merasa layak
O. Kehilangan tenaga (semangat)
3 Saya tidak memiliki tenaga yang cukup untuk melakukan apapun
2 Saya tidak memiliki tenaga yang cukup untuk berbuat banyak
1 Saya memiliki tenaga lebih sedikit dibanding yang seharusnya saya miliki
0 Saya memiliki teanga (semangat) seperti biasanya.
P. Perubahan pola tidur
3 a. Saya tidur hampir sepanjang hari
b. Saya bangun 1-2 jam lebih awal dan tidak dapat tidur kembali
2 a. Saya tidur jauh lebih lama dari biasanya
b. Saya tidur sangat kurang dari biasanya
1 a. Saya tidur lebih dari biasanya
b. Saya tidur kurang dari biasanya
0 Saya tidak mengalami perubahan apapun dalam pola tidur saya
Q. Mudah Marah
3 Saya mudah marah sepanjang waktu
2 Saya jauh lebih mudah marah dibanding biasanya
1 Saya lebih mudah marah dibanding biasanya
0 Saya tidak lebih mudah marah seperti biasanya
R. Perubahan selera makan
3 a. Saya ingin makan setiap waktu
b. Saya tidak punya selera makan sama sekali
2 a. Selera makan saya sangat kurang dibanding biasanya
b. Selera makan saya sangat lebih dibanding biasanya
1 a. Selera makan saya kurang dari biasanya
b. Selera makan saya lebih dari biasanya
0 Selera makan saya tidak berubah (tidak lebih buruk) dari biasanya
S. Sulit berkonsentrasi
3 Saya merasa saya tidak mampu berkonsentrasi dalam semua hal
2 Saya sangat sulit untuk tetap memusatkan pikiran terhadap sesuatu dalam
jangka waktu yang panjang
1 Saya tidak mampu berkonsentrasi seperti biasanya
0 Saya mampu berkonsentrasi seperti biasanya
T. Capek atau kelelahan
3 Saya terlalu capek atau lelah untuk melakukan hampir semua hal yang biasanya
saya lakukan
2 Saya merasa capek atau lelah untuk melakukan banyak hal yang biasanya saya
lakukan
1 Saya lebih mudah capek atau lelah dari biasanya
0 Saya tidak lebih capek atau lelah dibanding biasanya
U. Kehilangan gairah seksual
3 Gairah seksual saya hilang sama sekali
2 Saya menjadi sangat kurang berminat pada aktivitas seksual saat ini
1 Gairah seksual saya berkurang, tidak seperti biasanya
0 Saya tidak melihat adanya perubahan pada gairah seksual saya

Nilai Total………………
Penilaian
0-17 : Tidak depresi
>17 :Depresi
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

TUJUAN &
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
HASIL

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. diagnosa Hari/tanggal Implementasi Evaluasi