FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN KETERGANTUNGAN OBAT PSIKOTROPIKA

Sdr “L” adalah seorang siswa SMA berusia 18 tahun, anak tunggal dari Tn “M” dan Ny “A”. Sdr “L” ketahuan mengkonsumsi
obat-obatan terlarang berupa ganja dan 2 hari sebelumnya Sdr “I” mengkonsumsi obat dextro sebanyak 10 butir, miras dan ganja 1
batang dengan cara di hisap. Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan TD: 110/70 mmHg, nadi: 99x/menit, suhu: 36,5C, RR: 20
x/menit, TB: 164 cm, BB: 56 kg.
I. PENGKAJIAN

A. Identitas :
1. Klien
a. Nama : Tn.L
b. Umur : 18 Tahun
c. Jenis Kelamin : Pria
d. Status Perkawinan : Lajang
e. Pendidikan : SMA
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : Pelajar
h. Alamat : Kp. Jambu, Rt. 02/02 , Sibanteng Leuwi Sadeng Bogor
i. No. RM : 705 172
j. Diagnosa Medik : Gangguan Jiwa
 k. Tanggal masuk : 26 Januari 2023
l. Tanggal Pengkajian : 27 Januari 2023
2. Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. A
b. Umur : -
c. Jenis Kelamin : Wanita
d. Pendidikan :-
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan :-
g. Alamat :-
h. Hubungan keluarga ; Ibu kandung

B. Keluhan Utama :
Pasien mengeluhkan suka berhaliusinasi.
C. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien datang ke RSUD Kota Bogor pada hari Jumat, 26 Januari 2023 pukul 13.04 WIB ditemani oleh ibunya dengan
keluhan nyeri kepala, jantung terasa berdebar, penglihatan terasa kabur, dan pusing, merasa sering halusinasi, gangguan
cara berfikir, perubahan perasaan yang tiba-tiba dan menimbulkan kecanduan pada dirinya sejak kurang lebih 3 hari yang
lalu.
Hasil pengkajian didapat tekanan darah (110/70) Nadi (99x/menit) Pernafasan (20) Suhu (36,5) , keadaan umum baik,
kesadaran cm (compos mentis) dengan gcs 15
D. Riwayat Kesehatan yang lalu :
Klien mengatakan pernah mendapatkan rehabilitasi rohani dan medik.

1. Penyakit yang pernah dialami

a. Kanak-kanak : -
b. Kecelakaan : -
c. Pernah dirawat : -
Penyakit : -
Waktu : -
d. Operasi : -

2. Alergi : - Tipe - Reaksi - Tindakan

E. Riwayat kesehatan keluarga dan genogram :

Keluarga Pasien tidak memiliki riwayat yang sama dengan pasien.

Keterangan :
 : Laki - laki

: Klien

: Perempuan

F. Pola Kebisaan sehari-hari (di rumah dan di RS)

POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit/Sebelum di
Saat Di Rumah Sakit
RS
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan:….x/hari a. 5x/hari a. 3x/hari
b. Nafsu makan: baik/tidak b. Nafsu makan baik b. Nafsu makan
Alasan : mual/ muntah/ kurang
sariawan/ …lain-lain dikarenakan
c. Porsi makanan yang tekstur nasi
dihabiskan c. Satu porsi habis terlalu lembek
d. Makanan yang tidak disukai d. - c. Satu porsi habis
e. Makanan yang membuat e. - d. -
alergi f. - e. -
f. Makanan pantangan g. - f. -
g. Makanan diet h. Menggunakan obat g. -
h. Penggunaan obat-obatan sebelum makan h. Menggunakan
sebelum makan i. Tidak menggunakan obat sebelum
i. Penggunaan alat bantu alat bantu. makan
(NGT, dll) i. Terpasang infus
di tangan kanan
pasien..
2. Pola Eliminasi a. Frekuensi buang air a. Buang air kecil
a. BAK: kecil 7-8x/hari, 7-8 x/hari,
1) Frekuensi : ……x/hari warna kuning pucat, warna kuning
tidak menggunakan pucat, tidak
 2) Warna :…………….. alat bantu. menggunakan
3) Keluhan :…………….. alat bantu.
4) Penggunaan alat bantu
(kateter,dll) b. Frekuensi buang air b. Frekuensi buang
b. BAB: besar 1 x/ 2 hari, air besar 1 x/3
1) Frekuensi :…..x/hari warna kuning hari, warna
2) Waktu : kecoklatan , lembek kuning
……………. berbentuj, tidak kecoklatan ,
3) Warna : menggunakan lembek
……………. laksatif berbentuk, tidak
4) Keluhan : menggunakan
……………. laksatif
5) Konsistensi :…………….
6) Penggunaan Laksatif
(ya/tidak, jika ya tuliskan
nama obatnya)
3. Pola Personal Hygiene
a. Mandi a. 1 x/hari , pagi dan a. Pasien belum mandi
1) Frekuensi sore selama dirumah
:…………x/hari sakit
2) Waktu
:Pagi/Sore/Malam b. Pasien belum
 b. Oral Hygiene melakukan Oral
1) Frekuensi:…………x/ b. 2x/hari pagi dan sore Hygiene selama di
hari rumah sakit
2) Waktu : Pagi/ Siang/
Setelah makan/ Sebelum
tidur c. Pasien belum
c. Cuci Rambut melakukan cuci
Frekuensi : c. 1 x/ 3 hari rambut selama
…………………… di rumah sakit

4. Pola Istirahat dan Tidur

a. Lama Tidur siang : a. 3-4 jam/hari a. 3-4 jam/hari
….jam/ hari
b. Lama Tidur malam: b. 9 jam/hari b. 9 jam/hari
….jam/ hari
c. Kebiasaan sebelum tidur: c. Tidak ada c. Tidak ada
…………..
5. Pola Aktiivitas dan Latihan
a. Waktu bekerja :Pagi/ Siang/ a. Pelajar a. Pelajar
Malam b. Tidak b. Tidak
b. Olah raga: Ya/Tidak c. – c. –
c. Jenis Olah Raga:
 …………… d. – d. –
d. Frekuensi olah raga:
……….. x/mgg
e. Keluhan dalam beraktivitas e. Pernapasan yang e. Pernapasan tidak
(pergerakan tubuh/mandi/ tidak teratur teratur
mengenakan pakaian/sesak
setelah beraktifitas dll)
6. Kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan
a. Merokok : Ya/Tidak a. Ya a. Tidak merokok
1) Frekuensi :……………… 1) 10x/hari selama di rumah
2) Jumlah : 2) 12 batang sakit
……………… 3) Sejak SMP
3) Lama pemakaian b. YA b. Tidak
b. Minuman keras/NAPZA: 1) 1x/hari mengkonsumsi
Ya/Tidak 2) 10 butir dextro, 1 selama di rumah
1) Frekuensi :…………….. batang ganja di sakit
2) Jumlah :…………….. hisap, 1 botol
3) Lama Pemakaian miras
3) Sudah 2 bulan
 G. Pemeriksaan Fisik:

Pemeriksaan Fisik Umum

1. Berat badan : 56kg
2. Tinggi badan : 164 cm
3. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
4. Nadi : 99x/menit
5. Frekuensi Nafas : 20 x/menit
6. Suhu Tubuh : 36,5˚C
7. Keadaan Umum :[ ] Ringan [  ] Sedang [ ] Berat
Tingkat Kesadaran:
a. Kualitas : Composmentis
b. Kuantitas:
Respon motorik : 6 ( Gerakan menurut )
Respon verbal : 5 ( Orientasi baik )
Respon membuka mata : 4 ( Spontan membuka mata )
_____________
Jumlah : 15

H. Pemeriksaan Sistematis (Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

1. Kepala:
a. Mata :
Kelainan pada mata Rabun jauh (-) , Silinder tidak ada.
b. Hidung:
Bentuk hidung normal, bersih, tidak ada sinus, tidak ada sekret atau polip.
c. Telinga :
Normal, tidak ada kotoran , fungsi pendengaran baik.
d. Mulut dan hidung :
Normal, bersihm tidak terjadi sianosis, mukosa mulut lembab, tidak ada lesi, tidak terdapat caries gigi,gigi sudah
berkurang.
Bentuk hidung normal, bersih, tidak ada sinus, tidak ada sekret atau polip.
e. Leher :
Jugular venous pressure 5 + 3 cm.
2. Thorak dan fungsi pernapasan:
Pernafasan tidak ada wheezing, tidak ada ronki dan tidak ada gallop.
3. Pemeriksaan jantung:
Tidak dilakukan pengkajian.
4. Pemeriksaan Abdomen :
Tidak dilakukan pengkajian.
5. Kulit dan ekstremitas:
Kulit Keriput, dan kering.
6. Genitalia :
Tidak dilakukan Pengkajian.
I. Data Psikologi : Pasien merasa cemas dengan penyakit yang dideritana.
J. Data Sosial: Tidak dikaji
K. Data Spiritual : Pasien tidak melakukan ibadah nya dengan baik.
L. Data Penunjang : ( hasil pemeriksaan laboratorium dll)

IDENTITAS KLIEN
1. NAMA : Tn. L
2. TTL : Bogor, 01 Januari 2005
3. JENIS KELAMIN : L
4. PEKERJAAN : Pelajar
5. ALAMAT : Kp. Jambu, Rt. 02/02 , Sibanteng Leuwi Sadeng Bogor

NO. JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN

MORFIN NEGATIF
GANJA POSITIF
AMPHETAMIN NEGATIF
BENZODIAZEPINE NEGATIF
METHAMPETAMINE NEGATIF
COCAIN NEGATIF

M. Program therapi dan penatalaksanaan :

 Program rehabilitasi medis (detokfikasi)
Infus RL 20 Tpm
Metadon 2,5-10 mg

II. ANALISA DATA

Data senjang Masalah Keperawatan Penyebab

 Koping Tidak Efektif Ketidakpercayaan
Data Subjektif : terhadap kemampuan
Klien mengatakan depresi diri mengatasi masalah
karena hubungan dengan ketidakadekuatan system
pacarnya tidak disetujui pendukung
keluarganya.
ketidakteraturan atau
Data Objektif : kekacauan lingkungan
Pasien terlihat menunjukkan
perilaku asertif, cemas, tidak ketidakcukupan
percaya diri persiapan untuk
menghadapi stresor
Ttv :
Tekanan Darah : 110/70 disfungsi system
mmHg keluarga
Nadi : 99 x/menit
Suhu Tubuh : 36,5 C kerentanan personalitas
Frekuensi Nafas : 20
x/menit Koping Tidak Efektif
Data Subjektif :
- Pasien mengatakan
Pusing kepala.
- Pasien mengatakan
badannya lemas.
Risiko Harga Diri Rendah Adanya
Situasional ketidakefektifan koping
individu akibat
kurangnya umpan balik
yang positif.

Risiko Harga Diri

Data Objektif : Rendah Situasional
- Pasien terlihat
menahan rasa
pusingnya.
- Pasien terlihat lemas
dan tidak bersemangat.
- Pasien terlihat
menunjukkan perilaku
asertif, cemas, tidak
percaya diri
Ttv :
Tekanan Darah : 110/70
mmHg
Nadi : 99 x/menit
 Suhu Tubuh : 36,5 C
Frekuensi Nafas : 20
x/menit

II. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. D.0096 Koping Tidak Efektif

2. D.0102 Risiko Harga Diri Rendah Situasional

III. RENCANA PERAWATAN

Ruangan : R. Garuda Bawah B1.2

Dx medis : Gangguan jiwa
Nama Klien : Tn.L
No Tgl Diagnosa Tujuan Rencana tindakan Rasional
Keperawatan &
Data Penunjang
04 Koping Tidak Dukungan Emosional - Identifikasi fungsi marah, - Untuk mengetahui
1 November Efektif (D.0096) (I.09256) frustasi dan amuk bagi perasaan pasien guna
2021 pasien. menciptakan
- Identifikasi hal yang telah hubungan saling
memicu emosi. percaya
- Fasilitasi mengungkapkan - Untuk mengetahui
perasaan cemas, marah atau hal yang telah
sedih. memicu emosi.
- Kurangi tuntutan berpikir - untuk memberikan
saat sakit atau marah fasilitas kepada
- Identifikasi Pengaruh pasien untuk
lingkungan pada pasien mengungkapkan
- lakukan sentuhan untuk perasaan cemas,
memberikan dukungan marah atau sedih
- Memberikan rasa
yang nyaman kepada
pasien.
- Untuk memberikan
rasa percaya dan rasa
 aman kepada pasien
04 Risiko Harga Diri Konseling (I.10334) - Identifikasi kemampuan dan - Mengidentifikasi
November Rendah beri penguatan. kemampuan dan beri
2021 Situasional - Bina hubungan terapeutik penguatan
(D.0102) berdasarkan rasa percaya - membina hubungan
dan penghargaan. terapeutik
- Berikan empati, kehangatan, berdasarkan rasa
dan kejujuran. percaya dan
- Anjurkan mengekpresikan penghargaan kepada
perasaan. pasien
- Fasilitasi untuk - Membantu agar
mengidentifikasi masalah pasien lebih terbuka
atas apa yang
dirasakannya
- menganjurkan pasien
untuk
mengekspresikan
perasaan
- guna mengetahui
sakit yang diderita
pasien
 IMPLEMENTASI
Nama Klien : Ny. A
Ruang Rawat : R. Garuda Bawah B1.2
Diagnosa Medis : Hipertensi
Tgl & Jam No Dx Paraf &
IMPLEMENTASI
keperawatan nama
03/11/202 - Identifikasi fungsi marah, frustasi dan
1 amuk bagi pasien.
09.50 - Identifikasi hal yang telah memicu emosi.
- Fasilitasi mengungkapkan perasaan
10.00 cemas, marah atau sedih.
I
10.10 - Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau
10.15 marah
10.20 - Ajarkan penggunaan mekanisme
10.30 pertahanan yang tepat kolaborasi..

03/11/202
1 - Identifikasi kemampuan dan beri
11.10 penguatan.
- Bina hubungan terapeutik berdasarkan
11.20 II rasa percaya dan penghargaan.
11.25 - Berikan empati, kehangatan, dan
11.30 kejujuran.
- Anjurkan mengekpresikan perasaan.
11.40 - Fasilitasi untuk mengidentifikasi masalah.
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny. A
Ruang Rawat : R. Garuda Bawah B1.2
Diagnosa Medis : Hipertensi
Tgl No Dx Paraf &
SOAP
keperawatan nama
Subyektif:
Klien mengatakan kondisinya sudah mulai
membaik dan tidak berhalusinasi lagi.

Objektif:
Klien terlihat sudah tidak gelisah dan cemas.

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit
Suhu Tubuh : 36,2 C
04/11/202 Frekuensi Nafas : 20 x/menit
I
1
Analisa : masalah koping tidak efektif teratasi.

Planning : Intervensi dihentikan.

Implementasi : -

Evaluasi : Saat pasien dikaji, pasien mengatakan

ia merasa lebih baik tidak seperti sebelumnya

04/11/202 II Subyektif:
1 - Pasien mengatakan sudah tidak merasa
pusing.
 - Pasien mengatakan badannya tidak lemas
lagi.

Objektif:
- Pasien terlihat tidak merasakan pusing.
- Pasien terlihat bersemangat dan tidak
terlihat lemas.
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu Tubuh : 36,2 C
Frekuensi Nafas : 20 x/menit

Analisa : Masalah resiko harga diri rendah

situasional teratasi.

Planning : Intervensi dihentikan.

Implementasi : -

Evaluasi : Saat pasien dikaji, pasien mengatakan

sudah tidak merasa pusing, pasien sudah tidak
lemas.