SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI

TAHUN AKADEMIK 2022/2023
Jl. TGH. M. Rais Lingkar Selatan Kota Mataram

Nama Mahasiswa : …………………………………………

NIM : …………….

PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian/jam : / WITA Asal masuk : IGD IRJ

Tanggal MRS/Jam : / WITA OK ICU
Ruangan/Kelas : Cara tiba : Jalan Kursi roda
Nomor Register : Kereta dorong
Lainnya ………………
Diagnosis :

A. Identitas Klien
Nama Klien : Usia :
Jenis Kelamin : Status Perkawinan :
Agama : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pekerjaan :
Alamat : Sumber Biaya :
Informasi didapat dari : Hubungan :
o Pasien o Orang tua
o Keluarga o Saudara
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama :
b. Riwayat penyakit saat ini :

c. Kronologis keluhan :
Faktor pencetus :
Timbulnya keluhan :
Lamanya :
Cara mengatasi :
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Riwayat alergi :
o Tidak ada o Ada, sebutkan …………………………………..
b. Riwayat kecelakaan :
o Tidak pernah o Pernah, kapan? ………………………………
c. Riwayat dirawat di Rumah Sakit (kapan, alasan, berapa lama)

d. Penyakit yang pernah diderita :

e. Riwayat pemakaian obat

Nama Obat Cara Pemberian Frekuensi Waktu terakhir diberikan

3. Riwayat Kesehatan Keluarga (genogram dan keterangan)

4. Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga (yang menjadi faktor
resiko) :

5. Riwayat Psikososial dan Spiritual

a. Orang terdekat dengan pasien :
b. Interaksi dalam keluarga
 Pola komunikasi :
  Pembuat keputusan :
 Kegiatan kemasyarakatan :
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga :
d. Masalah yang mempengaruhi pasien :
e. Mekanisme koping terhadap stress :
o Pemecahan masalah o Minum obat
o Makan o Cari petolongan
o Tidur o Lain-lannya : ……………………
f. Persepsi pasien terhadap keluarga
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
 Harapan setelah menjalani perawatan :
 Perubahan yang dirasakan setelah sakit :
g. Sistem nilai kepercayaan
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
 Aktivitas agama yang dilakukan :
6. Kondisi Lingkungan Rumah

7. Pola Kebiasaan
a. Pola Nutrisi
 Frekuensi Makan ………….. x/hari
 Nafsu makan : o Baik o Tidak, alasan ………
o mual
o muntah
o sariawan
 Porsi makan yang dihabiskan :
 Makanan yang tidak sukai :
 Makanan yang memicu alergi :
 Makanan pantangan : o Tidak ada o Ada
 Makanan diet :
 Penggunaan obat sebelum :
makan
 Penggunaan alat (NGT… dll) : o Tidak ada o Ada
b. Pola Eliminasi
1) BAK
Frekuensi : x/hari
Warna :
Keluhan :
2) BAB
Frekuensi : x/hari
Waktu : pagi/siang/malam/tidak tentu
Warna :
Konsistensi :
Penggunaan laxatif :
c. Pola Personal Hygiene
1). Mandi
Frekuensi : x/hari
Waktu : pagi/sore/malam
2) Oral hygiene
Frekuensi : x/hari
Waktu : pagi/siang/setelah makan
3) Cuci rambut
Frekuensi : x/hari
4) Mengganti pakaian :
d. Pola Istirahat dan Tidur
Lama tidur siang : jam /hari
Lama tidur malam : jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur :
e. Pola Aktivitas dan Latihan
Waktu bekerja : pagi/siang/malam
Olah Raga : o Ya o Tidak
Jenis olah raga :
Frekuensi olah raga : x/minggu
Keluhan saat aktivitas : (pergerakan tubuh/mandi/berpakaian/sesak)
f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
1) Merokok : o Tidak o Ya
Frekuensi :
Jumlah :
Lama merokok :
2) NAFZA/Miras : o Tidak o Ya
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : o Baik o Sedang o Lemah
Kesadaran : o Compos o Apatis o Somnolen o Sopor
mentis
o Koma
GCS : Eye : Verbal : Motorik : Total :
Tanda Vital : TD : …………….. mmHg
Nadi : ………. x/mnt, Lokasi : ………………., Pulsasi : ……………
Suhu : ………. ⁰C
RR : …….... x/mnt
Berat Badan : …………… Kg Tinggi Badan : ……………….. Cm LLA : ……………………………. Cm
Pembesaran getah bening : o Tidak o Ya
2. Sistem Penglihatan
a. Posisi mata : o Simetris o Asimetris
b. Kelopak mata : o Normal o Ptosis
c. Konjungtiva : o Merah o Anemis o Sangat
muda merah
d. Pupil : o Isokor o Anisokor o Midriasis o Miosis
e. Sklera : o Aniterik o Ikterik
f. Fungsi penglihatan : o Baik o Kabur o Diplopia
g. Tanda-tanda radang : o Ada o Tidak ada
h. Pemakaian kaca mata : o Ya o Tidak
3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga : o Normal o Tidak normal
b. Cairan dari telinga : o Tiada o Ada
ada
c. Kondisi telinga tengah : o Normal o Kemeraha o Bengkak o Ada lesi
n
d. Serumen : o Tida ada o Ada, karakteristik : warna, bau,
konsistensi
 e. Rasa penuh di telinga : o Tidak o Ya
f. Tinitus : o Tidak o Ya
g. Fungsi pendengaran : o Normal o Berkurang o Tuli
h. Penggunaan alat bantu : o Tidak o Ya
i. Gangguan keseimbangan : o Tidak o Ya
j. Pemakaian alat bantu : o Tidak o Ya
4. Sistem Wicara : o Normal o Tidak normal, …….
o Aphasia
o Aphonia
o Dysphasia
o Dysatria
5. Sistem Pernafasan
a. Jalan nafas o Bersih Ada sumbatan
b. Pernafasan o Tidak sesak Sesak
c. Penggunaan otot bantu pernafasan : o Tidak o Ya
d. Frekuensi pernafasan : ………. x/menit
e. Irama : o Teratur Tidak teratur
f. Jenis pernafasan :
g. Batuk : o Tidak o Ya
h. Sputum : o Tidak o Ya
i. Inspeksi dada :
j. Palpasi dada :
k. Perkusi dada :
l. Auskultasi dada :
m. Suara nafas : o Vesikuler o Ronchi o Wheizing o Rales

n. Nyeri saat bernafas : o Tidak o Ya

o. Penggunaan alat bantu pernafasan : o Tidak o Ya
6. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
Nadi : ………. x/menit
Irama : o Teratur o Tidak
Denyut : o Lemah o Kuat
Tekanan darah : ………. x/menit
Irama : o Teratur o Tidak
Distensi vena jugularis : o Tidak o Ya
 Temperature kulit : o Hangat o Dingin
Warna kulit : o Pucat o Sianosis Kemerahan
Pengisian kapiler : ………………………….
Edema : o Tidak o Ya, …..
o Tungkai
o Periorbital
o Wajah
o Skrotalis
o Anasarka
b. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut jantung :
 Irama : o Teratur o Tidak
 Kelainan bunyi jantung : o Mur mur o Gallop
 Sakit dada : o Tidak o Ya
 Timbulnya :
 Karakteristik :
 Skala nyeri :
7. Sistem Hematologi
a. Gangguan hematologi
Pucat : o Tidak o Ya
Perdarahan : o Tidak o Ya, ….
o Ptechie
o Purpura
o Mimisan
o Echimosis
o Perdarahan gusi
8. Sistem Persarafan
a. Keluhan sakit kepala : o Tidak o Ya
b. Tingkat kesadaran : ………………………….
c. Glasgow coma scale o E: o M: o V: Total:
(GCS)
d. Tanda-tanda peningkatan o Tidak o Ya, …
TIK : o Muntah proyekti
o Nyeri kepala
o Papil edema
e. Gangguan sistem : o Disorientasi o Kejang
persarafan o Pelo o Mulut mencong
o Kesemutan o Kelumpuhan
f. Pemeriksaan refleks
Refleks fisiologis : o Normal o Tidak
 Refleks patologis : o Normal o Tidak
9. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut
Gigi : o Caries o Tidak
Gigi palsu o Tidak o Ya
Stomatitis o Tidak o Ya
Lidah kotor o Tidak o Ya
Saliva o Abnormal o Normal
b. Muntah : o Tidak o Ya
c. Nyeri perut : o Tidak o Ya
Skala nyeri :
Lokasi nyeri : o Setempat o Berpindah-pindah
o Menyebar o Kanan/kiri
Karakteristik nyeri : o Seperti ditususk o Cramp
o Melilit o Panas
d. Bising usus :
e. Diare : o Tidak o Ya
f. Warna feces : o Kuning
o Coklat
o Hitam
o Putih seperti air cucian beras
o Seperti dempul
g. Konsistensi Feces : o Cair
o Setengah padat
o Berdarah
o Lendir
h. Konstipasi : o Tidak o Ya
i. Hepar : o Tidak teraba o Teraba
k. Abdomen : o Lembek o Asites o Kembung o Distensi
10. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar : o Tidak o Ya, …
tiroid o Eksopthalmus
o Tremor
o Diaporesis
b. Nafas bau keton : o Tidak o Ya, …
o Polidipsi
o Polipagia
o Poliuria
c. Luka gangren : o Tidak o Ya Lokasi ………………….
11. Sistem Urogenital
a. Balance cairan :
b. Perubahan pola kemih : o Retensi o Nocturia
 o Urgency o Inkontinen
o Disuria o Tidak lampias
c. BAK o Kuning o Merah o Lainnya …….
d. Warna :
e. Distensi kandung kemih : o Tidak o Ya
f. Keluhan pinggang : o Tidak o Ya
12. Sistem Integumen
a. Turgor : o Buruk o Baik
b. Warna kulit : o Pucat
o Sianosis
o Kemerahan
c. Keadaan kulit : o Baik o Lesi o Ulkus o Luka
lokasi ……..
d. Kelainan kulit : o Tidak o Ya
e. Keadaan kulit daerah pemasangan infus :
f. Keadaan rambut
Tekstur : o Baik o Tidak o Alopesia
Kebersihan : o Bersih o Bau
13. Sistem Muskuloskeletal
a. Kesulitan bergerak : o Tidal o Ya
b. Sakit pada tulang, sendi : o Tidak o Ya
c. Fraktur : o Tidal o Ya
Lokasi fraktur :
d. Kelainan bentuk tulang : o Kontraktur o Bengkak
e. Kelainan struktur tulang : o Kifosis o Lordosis o Skoliosis
f. Kekuatan otot :

Data tambahan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
D. DATA PENUNJANG (terlampir)
(Hasil pemeriksaan diagnostic yang menunjang masalah : Laboratorium, Radiologi, Endoskopi
dll) lengkap dengan tanggal pemeriksaan

E. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Cairan :

2. Diet :

3. Obat :

…………………….., ………………………………
Yang mengkaji,
_________________