PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.SAIFUL ANWAR

TERAKREDITASI SNARS ED I INTERNASIONAL

24 Februari 2015 s.d. 23 Februari 2018

Jl. Jaksa Agung Suprapto No.2 MALANG 65111
Telp. ( 0341 ) 362101, Fax. ( 0341 ) 369384
E-mail : staf-rsu-drsaifulanwar@jatimprov.go.id
Website : www.rsusaifulanwar.jatimprov.go.id

LAPORAN PELAKSANAAN PKRS

1. Tanggal : .....................................................................................................
2. Waktu : .................................................................................................
3. Tempat/Ruang : .................................................................................................
4. Nama/NIP Petugas PKRS : 1 .................................................................................................
2 .................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
3..................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
5. Topik : .................................................................................................
6. Tujuan : .................................................................................................
7. Metode/ Teknik : .................................................................................................

8. Alat Bantu yang Digunakan : .................................................................................................

9. Sasaran : .................................................................................................
10. Jumlah Sasaran : …………… orang
11. Brosur/Leaflet yang Diberikan : .................................................................................................
12. Evaluasi : 1.

2.

3.

MALANG, ……………….
KETUA TIM PKRS INSTALASI ............

(……………………………………………)
 NIP........................................................

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.SAIFUL ANWAR
TERAKREDITASI SNARS ED I INTERNASIONAL

24 Februari 2015 s.d. 23 Februari 2018

Jl. Jaksa Agung Suprapto No.2 MALANG 65111
Telp. ( 0341 ) 362101, Fax. ( 0341 ) 369384
E-mail : staf-rsu-drsaifulanwar@jatimprov.go.id
Website : www.rsusaifulanwar.jatimprov.go.id

DAFTAR HADIR PKRS

HARI/TANGGAL : ...................................................................................................................
TOPIK : ...................................................................................................................
TEMPAT : ...................................................................................................................
PETUGAS : ...................................................................................................................

No Nama Alamat Tanda Tangan

MALANG, ……………….
KETUA TIM PKRS INSTALASI ............

(……………………………………………)
NIP........................................................
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.SAIFUL ANWAR
TERAKREDITASI SNARS ED I INTERNASIONAL

24 Februari 2015 s.d. 23 Februari 2018

Jl. Jaksa Agung Suprapto No.2 MALANG 65111
Telp. ( 0341 ) 362101, Fax. ( 0341 ) 369384
E-mail : staf-rsu-drsaifulanwar@jatimprov.go.id
Website : www.rsusaifulanwar.jatimprov.go.id

CATATAN HARIAN PETUGAS PKRS

Nama : …………………………………………….
NIP : …………………………………………….
Instalasi : …………………………………………….
Bulan : …………………………………………….

Jumlah Metode / Alat

No Tanggal Materi Keterangan
Sasaran Teknik Peraga

KETERANGAN
METODE/TEKNIK : Ceramah, demonstrasi, penyuluhan individual, pembagian leaflet,
pemutaran video/film dan lain-lain.
ALAT PERAGA : Flipchart, leaflet, poster, slide, flashcard dan lain-lain.
Lampiran
A. Topik Penyuluhan
No Topik Penyuluhan Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
8

B. Lain-lain
No Kegiatan Frekuensi Tanggal Keterangan
1 Pemberdayaan
masyarakat

2 Bina suasana di luar

RS

3 Kemitraan dengan
pihak luar RSSA

4 - Pemasangan media
penyuluhan di
ruangan atau
halaman RS
- Poster
- Banner
- Spanduk
- Remainder

Jumlah