Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Pelaporan Tumpahan B3 Atau Limbah B3

    Diunggah oleh

    Rina
    52 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    FORM PELAPORAN TUMPAHAN B3 ATAU LIMBAH B3

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    52 tayangan2 halaman

    Form Pelaporan Tumpahan B3 Atau Limbah B3

    Diunggah oleh

    Rina

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS LANGSAT
    Jalan Langsat No. 01 Telp. (0761) 21051
    PEKANBARU - 28126

    FORMULIR PELAPORAN
    TUMPAHAN BAHAN BERBAHAYA
    DAN BERACUN / LIMBAH B3

    Perhatian :
     Insiden Tumpahan bahan kimia adalah semua kejadian yang melibatkan terjadinya
    tumpahan bahan kimia dari tempat primernya
     Bahan kimia yang dimaksud merujuk pada dokumen list bahan berbahaya dan
    beracun

    Telah terjadi Tumpahan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) / Limbah B3 dengan rincian
    sebagai berikut :

    1. No. Urut : ......................................................................................


    2. Nama Ruang/ Area : ......................................................................................
    3. Data Pelapor

    a. Nama : ......................................................................................
    b. Ruangan/ Bagian : ......................................................................................
    4. Data Kejadian

    a. Hari / Tanggal : ......................................................................................


    b. Lokasi : ......................................................................................
    c. Jam
    : ......................................................................................

    5. Nama Bahan : ......................................................................................


    6. Jenis Bahan a. Padat
    b. Cair
    7. Jumlah (Estimasi/ Perkiraan) : ......................................................................(Kg/ Liter/ )
    8. Deskripsi Kejadian : ......................................................................................
    ......................................................................................
    ......................................................................................
    ......................................................................................
    ......................................................................................

    9. Pertanyaan
    a. Apakah tersedia media spill kit a. Ya b. Tidak
    di area?
    b. Apakah mencemari badan air? a. Ya b. Tidak
    c.Apakah Mencemari tumbuh –
    Tumbuhan? a. Ya b. Tidak
    d. Apakah mengakibatkan Insiden
    lain? a. Ya b. Tidak
    Sebutkan Jika Ya :...............................................................................................
    ..............................................................................................
    ..............................................................................................

    Tindakan Penyelesaian

    Tumpahan telah diatasi pada, hari : ............................, tanggal : ..............................,


    jam : ....................
    Pelapor Petugas K3 Mengetahui, Ketua Komite K3RS

    dr. Oryza Ika Putra


    (......................................) (......................................)

    Anda mungkin juga menyukai