FORMULIR PELAPORAN

TUMPAHAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

RSU KARSA HUSADA BATU

Perhatian :
 Insiden Tumpahan bahan kimia adalah semua kejadian yang melibatkan terjadinya tumpahan bahan
kimia dari tempat primernya
 Bahan kimia yang dimaksud merujuk pada dokumen list bahah berbahaya dan beracun

Telah terjadi Tumpahan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dengan rincian sebagai berikut :
1. No. Urut : ....................................................................................................
2. Nama Ruang/ Area : ....................................................................................................
3. Data Pelapor
a. Nama : ....................................................................................................
b. Ruangan/ Bagian : ....................................................................................................
4. Data Kejadian
a. Hari / Tanggal : ....................................................................................................
b. Lokasi : ....................................................................................................
c. Jam : ....................................................................................................
5. Nama Bahan : ....................................................................................................
6. Jenis Bahan a. Padat
b. Cair
7. Jumlah (Estimasi/ Perkiraan) : ......................................................................(Kg/ Liter/ ......)
8. Deskripsi Kejadian : ...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
9. Pertanyaan
a. Apakah tersedia media spill kit a. Ya b. Tidak
di area?
b. Apakah mencemari badan air? a. Ya b. Tidak
c. Apakah Mencemari tumbuh –
Tumbuhan? a. Ya b. Tidak
d. Apakah mengakibatkan Insiden
lain? a. Ya b. Tidak

Sebutkan Jika Ya :...............................................................................................

..............................................................................................
..............................................................................................

Tindakan Penyelesaian

Tumpahan telah diatasi pada, hari : ............................, tanggal : .............................., jam : ....................
Pelapor Petugas K3 Mengetahui,
Ketua Komite K3RS

(......................................) (......................................) dr. Oryza Ika Putra