JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES

KEMENKES JAKARTA 1 Nomor :

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS Tanggal terbit: dd/mm/yy

PENGKAJIAN GANGGUAN REPRODUKSI Revisi ke-: 00

Nama Mahasiswa : NIM:

Tanggal Masuk :
Jam Masuk :
Ruang /Kelas :
Kamar No :

Pengkajian
Tanggal :
Jam :

I. IDENTITAS
Nama Pasien : Nama Pasien :
Umur : Umur :
Status Perkawinan : Status Perkawinan :
Agama : Agama :
Suku : Suku :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :

Diagnosa Medis :
Alasan Masuk RS :

II. STATUS KEEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit :
2. Keluhan utama saat ini :
3. Timbulnya keluhan : ( ) bertahap, ( ) medadak
4. Faktor yang memperberat :
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :
6. Diagnosa medik :

III. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat Menstruasi
Menarche umur :
Siklus : teratur ( ) tidak ( )
Banyaknya :
Lamanya :
HPHT :
Keluhan :
 b. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas
Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
Anak ke-
Umur
No Tahun Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PJ
Kehamilan

c. Genogram

2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

Melaksanakan KB : ()Ya ()Tidak
Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :
Masalah yang terjadi :

3. RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit yang pernah dialami Ibu :
Pengobatan yang didapat :
Riwayat penyakit keluarga :
( ) Penyakit Diabetes Mellitus ( ) Penyakit Jantung
( ) Penyakit hipertensi ( ) Penyakit lainnya: sebutkan ..............

4. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan :
Bahaya :
Lainnya. Sebutkan :

5. ASPEK PSIKOSOSIAL
a. Persepsi ibu tentang keluhan/penyakit :
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ?
Bia ya bagaimana
c. Harapan yang ibu inginkan :
d. Ibu tinggal dengan siapa :
e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu :
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini :
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) ya, ( ) tidak

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

a. Pola Nutrisi
Frekuensi makan : x/hari
Nafsu makan : ( ) baik, ( ) tidak nafsu, alasan: ..................................
Jenis makanan rumah :
 Makanan yang tidak disukai/ alergi pantangan:
b. Pola eliminasi
BAK
Frekuensi : x/hari
Warna :
Keluhan BAK :

BAB
Frekuensi : x/hari
Warna :
Bau :
Konsistensi :
Keluhan :
c. Pola personal hygiene
Mandi :
Frekuensi : x/hari
Sabun : ( ) ya, ( ) tidak

Oral Hygiene :
Frekuensi : x/hari
Waktu : ( ) ya, ( ) tidak

Cuci Rambut :
Frekuensi : x/hari
Shampo : ( ) ya, ( ) tidak

d. Pola istirahat dan tidur

Lama tidur : jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur :
Keluhan :

e. Pola aktifitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan :
Waktu bekerja : ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
Olah raga : ( ) ya, ( ) tidak
Jenisnya :
Frekuensi :
Kegiatan waktu luang :
Keluhan dalam aktivitas :

f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok :
Minuman keras :
Ketergantungan obat :

7. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Kesadaran :
Tekanan darah : Nadi : x/menit
Respirasi : Suhu :0C
Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm

Mata
Kelopak mata :
Gerekan mata :
Konjungtiva :
Sklera :
Pupil :
Akomodasi :
Lainnya sebutkan :

Hidung :
Reaaksi alergi :
Sinus :
Lainnya sebutkan :

Mulut dan Tenggorokan :

Gigi geligi :
Kesulitan menelan :
Lainnya sebutkan :

Dada dan Axilla

Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
Areolla mammae :
Papila mammae :
Colostrum :

Pernapasan
Jenis napas :
Suara napas :
Menggunakan otot-otot bantu pernapasan:
Lainnya sebutkan :

Sirkulasi jantung:
Kecepatan denyut apical : x/ menit
Irama :
Kelainan bunyi jantung :
Sakit dada :
Waktu :
Lainnya sebutkan :

Abdomen
Mengecil :
Linea dan Striae :
Luka bekas operasi:
Kontraksi :
Lainnya sebutkan :

Genitourinary
Perineum :
 Vesikula urinaria :
Lainnya, sebutkan :

Ekstremitas (integumen/muskuloskeletal)
Turgor kulit :
Warna kulit :
Kontraktur pada persendian ekstremitas :
Kesulitan dalam pergerakkan :
Lainnya, sebutkan :

d. Data Penunjang
1. Laboratorium .
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2. USG
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. Rontgen
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
4. Terapi yang didapat
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

e. Data Tambahan
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Jakarta, ........................................
Pemeriksa

( )