AKADEMI KEBIDANAN

“PAMENANG”
SEKRETARIAT : JL. SOEKARNO-HATTA NO. 15 TELP. (0354) 399840
PELEM - PARE - KEDIRI
Ijin : MENDIKNAS RI NO. 22/D /O/ 2004

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN DENGAN GANGGUAN GINEKOLOGI

I. PENGKAJIAN
Anamnesa tanggal : Jam :
Oleh :

SUBYEKTIF
A. Identitas
Nama klien : Nama suami :
Umur : Umur :
Bangsa/suku : Bangsa/suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat : Alamat:

B.
1. Alasan kunjungan saat ini :

2. Keluhan Utama :

3. Riwayat obstetri
3.1 Riwayat Haid
HPHT : Menarche :
Lama haid : Dismenorrhoe :
Siklus : Fluor Albus :

Jumlah :

3.2 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :

3.3 Riwayat Penyakit Sekarang

- mulai kapan dirasakan :
- bagaimana keluhan yang dirasakan :
- periksa dimana :
- sudah mendapat terapi apa :

4. Riwayat kesehatan yang lalu

Hepatitis :
Hipertensi :
Penyakit jantung :
Diabetes Mellitus :
Pembesaran kelenjar thyroid :
Penyakit lain :
 5. Riwayat kesehatan keluarga
Adakah faktor penyakit keturunan :
Kanker :

6. Riwayat KB
Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan :
Kapan mulai terpasang alat kontrasepsi :
Efek samping yang dirasakan :
Komplikasi yang menyertai :

7. Pola kehidupan sehari-hari

Pola nutrisi :

Pola eliminasi :

Kebersihan perorangan :

Pola istirahat tidur :

Pola aktivitas :

Pola seksual :

8. Keadaan psikososial :

9. Latar belakang sosial budaya dan dukungan keluarga :

OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
TD : mmHg BB : Kg
Nadi : x/menit Suhu : C
Resp : x/menit

2. Inspeksi
Muka :

Mata :

Leher :

Dada :

Perut :

Anogenital :

Ekstremitas :
 3. Palpasi:

4. Pemeriksaan laboratorium :

5. Pemeriksaan penunjang (jika dilakukan) : USG, Rontgen, dll

6. Pemeriksaan dalam (jika dilakukan) :

II. ANALISA

III. PENATALAKSANAAN

…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

Pare,
Mahasiswa

………………………………..
IV. CATATAN PERKEMBANGAN

Puskesmas/RS/RB/BPM : No. Register :

Nama Pasien :
Nama Pemeriksa :
Tanggal & Jam Catatan Perkembangan
Nama & Paraf
Pelaksanaan (S O A P)