ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. ….. dengan …………………………..

Di Ruang ………… Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah Semarang

I. Pengkajian
Riwayat Keperawatan
Tanggal masuk :
Jam masuk :
Ruang/Kelas :
No. Register :
Tgl pengkajian :
Jam pengkajian :
Diagnosis medis :

A. Biodata
1. Biodata Klien

Nama (Iniasial) :
TTL/Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Suku :
Pendidikann :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Biodata Penanggung Jawab
Bapak Ibu
Nama : :
Umur : :
Agama : :
Suku : :
Pendidikan : :
 Pekerjaan : :
Alamat : :
Hubungan dengan : :
klien

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

a. Riwayat kelahiran (riwayat kehamilan, persalinan, dan
perinatal)

b. Riwayat penyakit, cedera, dan pembedahan sebelumnya

 c. Riwayat alergi

d. Riwayat pengobatan saat ini

e. Riwayat imunisasi

f. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan (4 : motorik kasar,

halus, bahasa, sosial) KPSP/Denver II

g. Kebiasaan

4. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram)

5. Riwayat Psikososial

6. Riwayat seksual

7. Personal hygiene
Sebelum sakit Selama sakit
Mandi : :
Gosok gigi : :
Cuci rambut : :
Potong kuku : :
Ganti pakaian : :
Masalah/keluhan :

8. Pola nutrisi-metabolik
Sebelum sakit Selama sakit
Makan pagi : :
Makan siang : :
Makan malam : :
Kudapan : :
Kudapan : :
Minum : :
Riwatyat diet (ingatan 24 : :
jam)
Masalah/keluhan :
9. Pola eliminasi
Sebelum sakit Selama sakit
BAK : :
Frekuensi : :
Jumlah urin : ;
Warna : :
Bau : :
Masalah/keluhan :
BAB : :
Frekuensi : :
Jumlah feses : :
Warna : :
Konsistensi : :
Masalah/keluhan :

10. Pola aktivitas Latihan

Sebelum sakit :

Selama sakit :

Masalah/keluhan :

11. Pola istirahat tidur

Sebelum sakit Selama sakit
Tidur Siang : :

Tidur Malam : :
Masalah/keluhan :
 12. Riwayat keperawatan untuk nilai/kepercayaan

C. Pemeriksaan Fisik
1. Parameter Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tekanan darah : ……….. mmHg
Suhu tubuh : ……….. °C
Frekuensi denyut nadi : ……….. x/mnt
Frekuensi pernafasam : ……….. x/mnt
BB sebelum sakit : ……….. kg
BB saat ini : ……….. kg
TB/PB : ……….. cm
IMT : ………..
Status Gisi :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
IMT/U :
LILA : ……….. cm
Interpretasi hasil pemeriksaan LILA : ………..

LK :
Interpretasi hasil pemeriksaan LK : ………..

Kebutuhan cairan anak : ……….. ml

2. Pemeriksaan Fisik Head to Toe (Kepala-kaki)
Kepala dan rambut
Inspeksi :
Palpasi :
Wajah
Inspeksi :
Palpasi :
Mata
Inspeksi :
Palpasi :
Penglihatan :
Hidung
Inspeksi :
Palpasi :
Penciuman :
Telinga
Inspeksi :
Palpasi :
Pendengaran :
Mulut, lidah, gigi
Inspeksi :
Palpasi :
Pengecapan :
Leher
Inspeksi :
Palpasi :
Dada
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi paru :
Perkusi jantung :
Auskultasi paru :
Auskultasi jantung :
Payudara
Inspeksi :
Palpasi :
Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Palpasi :
Genetalia dan anus
Inspeksi :
Palpasi :
Ekstremitas atas
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Bawah
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Kulit
Inspeksi :
Palpasi :
D. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium

2. Foto Rontgen

3. USG

4. Dan lain lain

Tanggal pemeriksaan dan hasil harus ditulis lengkap (khusus untuk
pemeriksaan laboratorium sertakan nilai/harga normalnya)
E. Terapi
Tgl Jenis Dosis Cara Fungsi

Semarang, 2023
Yang mengkaji

…………………………….
II. Pengelompokan data

A. Data Subjektif (DS)

B. Data Objektif (DO)

III. ANALISIS DATA
NO. DATA PROBLEM ETIOLOGI PARAF
(P)/MASALAH (E)/PENYEBAB
 DAFTAR MASALAH
(DIAGNOSIS KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH)
NO. DIAGNOSIS TANGGAL TANGGAL PARAF
DIAGNOSIS KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
(P berhubungan
dengan E)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : No. Register :
Umur : Diagnosis medis :
No Tgl/ Dx Rencana, Tujuan Intervensi Rasional Paraf
jam Keperawatan dan Kriteria Hasil
 CATATAN KEPERWATAN
Nama : No. Register :
Umur : Diagnosis medis :
Tgl/ No diagnosis IMPLEMENTASI/ RESPON KLIEN Paraf
jam TINDAKAN
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : No. Register :
Umur : Diagnosis medis :
Tgl/ No diagnosis PERKEMBANGAN Paraf
jam (SOAP)