Asuhan Keperawatan pada By. ................. dengan ...................................

di Ruang ..................... Rumah Sakit .....................

I. PENGKAJIAN

Riwayat Keperawatan

Tanggal masuk : Tanggal pengkajian :

Jam masuk : Jam pengkajian :

Ruang/kelas : Diagnosa medis :

No. Register :

A. Biodata
1. Biodata klien
Nama (Inisial) :

Tempat tanggal lahir (TTL)/Umur :

Jenis kelamin :

Agama :

Suku :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

2. Biodata penanggung jawab

Bapak Ibu

Nama : ;

Umur : ;

Agama : ;

Suku : ;

Pendidikan : ;
 Pekerjaan : ;

Alamat : ;

Hubungan dengan klien :

B. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

C. Riwayat Bayi
1. Skoring APGAR

2. Pengkajian klinis usia gestasional

Skala Ballard:
a. Maturitas neuromuskuler
 b. Maturitas fisik

Skor :

3. Pengukuran umum (saat lahir)

a. Lingkar kepala (LK) :
b. Lingkar dada (LD) :
c. Lingkar perut (LP) :
d. Panjang kepala-tumit :
e. Berat badan saat lahir :
f. Tanda-tanda vital :
1.) Suhu (aksilar) : _____ 0C
2.) Denyut nadi : _____ kali/menit
3.) Respirasi : _____ kali/menit
4.) Tekanan darah : _____ mm/Hg

4. Tingkah laku kelekatan (Bonding Attachment)

a. Tingkah laku bayi (BARZELTON)

b. Kelekatan ibu

c. Keterlibatan ayah

d. Saudara kandung (sibling)

D. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama

2. Riwayat penyakit sekarang

3. Riwayat penyakit, cedera, dan pembedahan sebelumnya

4. Riwayat alergi

5. Riwayat pengobatan saat ini

6. Riwayat imunisasi

7. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan (4: motorik kasar, halus, bahasa, sosial)
KPSP/Denver II

8. Kebiasaan

9. Riwayat kesehatan keluarga (genogram)

10. Riwayat psikososial

11. Riwayat seksual

12. Personal higiene

Mandi :

Mulut :

Cuci rambut :

Potong kuku :

Ganti pakaian :

Ganti popok :

Masalah/keluhan :

13. Pola nutrisi – metabolik

Frekuensi pemberian ASI :

Diet :

Masalah/keluhan :

14. Pola eliminasi

BAK BAB
Frekuensi :
Frekuensi :
Jumlah urine :
Jumlah Feses :
Warna :
Warna :
Bau :
Konsistensi :
Masalah/keluhan:
Masalah/keluhan:
 15. Pola aktifitas latihan

Masalah/keluhan :

16. Pola istirahat dan tidur

Masalah/keluhan:

17. Riwayat keperawatan untuk nilai/kepercayaan

D. Pemeriksaan Fisik

1. Parameter umum

Keadaan umum :

Kesadaran :

Tekanan darah : .............. mmHg

Suhu tubuh : .............. o C

Frekuensi denyut nadi : .............. kali/mnt

Frekuensi pernafasan : .............. kali/mnt

BB saat ini : ………... gram

PB : .............. cm
2. Pemeriksaan Fisik Head to Toe (Kepala – Kaki)

Kepala dan rambut

Inspeksi :
Palpasi :
Wajah
Inspeksi :
Palpasi :
Mata
Inspeksi :
Palpasi :
Penglihatan :
Hidung
Inspeksi :
Palpasi :
Penciuman :
Telinga
Inspeksi :
Palpasi :
Pendengaran :
Mulut, lidah dan gigi
Inspeksi :
Palpasi :
Pengecapan :
Leher
Inspeksi :
Palpasi :
Dada
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi paru :
Perkusi jantung :
Auskultasi paru :
Auskultasi jantung :
Payudara
Inspeksi :
Palpasi :
Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
Genetalia dan anus
Inspeksi :
Palpasi :
Ekstremitas
Atas :
Bawah :
Kulit
 Inspeksi :
Palpasi :

3. Pengkajian refleks pada bayi

No. Refleks Hasil

1. Moro
2. Menggenggam
3. Rooting reflex
4. Menghisap
5. Menelan

E. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

2. Foto rontgen

3. USG

4. Dan lain-lain

F. Teraapi

Tanggal terapi, nama obat, cara pemberian, dan fungsi harus ditulis lengkap

Tangga Nama Obat Dosis Cara Fungsi

l Pemberian

………………………………,…………………………………………

Yang Mengkaji