A.

PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Suku bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. MR :
Ruang Rawat :
Gol. Darah :

2. Penanggung Jawab
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No telepon :

3. Data Saat Masuk RS

Tanggal masuk :
Jam masuk RS :

4. Keluhan Utama:
5. Riwayat Kesehatan Sekarang:

6. Riwayat Kesehatan Yang Lalu:

7. Riwayat Kesehatan Keluarga:

Genogram :

8. Pola Kesehatan Fungsional

a. Pola Nutrisi
BB: TB:
Frekuensi makan :
Pola makan:
Jenis diet :
Nafsu makan:
Keluhan:
 Makanan pantangan:
Perubahan berat badan 6 bulan terakhi:
b. Cairan:
Oral:
infuse :
TPN:

9. Pola Eliminasi
a. BAB :
frekuensi:
warna:
konsistensi:
bau:
keluhan
b. BAK :
frekuensi:
warna:
jumlah:
bau:
keluhan:
10. Pola istirahat dan tidur
Waktu tidur:
Lama tidur:
Kebiasaan pengantar tidur:
kebiasaan tidur:
Kesulitan dalam tidur: Menjelang tidur atau sering/mudah terbangun
11. Personal hygiene
mandi:
gosok gigi:
cuci rambut:
Personal hygiene:
 Hambatan pemenuhan :
keluahan lain:
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Umum
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. Tinggi badan :
d. Berat Badan :
2. Tanda Tanda Vital
TD :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
SpO2 :
3. Integumen :
4. Rambut dan Kepala
Inspeksi :
Palpasi :
5. Mata
Inspeksi :
Palpasi :
6. Telinga
Inspeksi :
7. Hidung
Inspeksi :
8. Thorax, Dada/ Paru-paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
9. jantung
 Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
10. Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
11. Ekstremitas
a. Atas :
b. Bawah :
c. kekutan otot:
C. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal:
 D. TERAPI YANG DIBERIKAN

B.Diagnosa Keperawatan
1. Analisa Data
No Analisa Data Etiologi Masalah
.
2. Diagnosa prioritas keperawatan
 3. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan
 4. Implementasi Keperawatan

Hari/tanggal DX IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF