FORMAT PENGKAJIAN KMB

Nama Mahasiswa :
NPM :
Tempat Praktek :
Tanggal Praktek :

A. Data Biografi
Nama : No. Register :
Umur :
Suku/Bangsa :
Status Perkawinan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
Catatan Kedatangan :

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi:

Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Sumber Informasi :

B. Riwayat Kesehatan / Keperawatan

1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Diagnose medis :

C. Riwayat Penyakit Dahulu

 Penyakit yang pernah dialami :

 Alergi :
  Obat-obatan yang pernah digunakan

Obat-obatan Dosis Dosis Terakhir Frekuensi

(resep/obat bebas)

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Penyait menular atau keturunan dalam keluarga :

E. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
 Persepsi terhadap penyakit

 Penggunaan (alcohol dan rokok) :

 Reaksi Alergi :

2. Pola nutrisi dan metabolisme

 Diet/suplemen khusus :

 Nafsu makan :

 Penurunan sensasi kecap, mual dan muntah, stomatitis :

 Fluktasi BB 6 bulan terakhir :

 Kesulitan menelan :
 Gigi (lengkap/tidak, gigi palsu :
 Riwayat masalah kulit/penyembuhan :
 Jumlah minum /24 jam dan jenis :
 Frekuensi makan :
 Jenis makanan :
 Pantangan :
3. Pola elminasi
 Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi :
Warna :
Konsistensi :
 BAK
Frekuensi :
Warna :
Kesulitan :
0 : mandiri 3 : dibantu orang lain dengan peralatan
1 : dengan alat bantu 4 : ketergantungan/ketidakmampuan
2 : dibantu orang lain

Kegiatan 0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi
Berpakaian/berdandan
Toiletting
Mobilisasi ditempat tidur
Berpindah
Berjalan
Menaiki tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah

Alat bantu :
Kekuatan otot :

Kemampuan ROM :
Keluhan saat beraktivitas :
4. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur : malam : siang : sore :
 Kebiasaan menjelang tidur :
 Masalah tidur :
5. Pola kognitif dan persepsi
 Status mental : orientasi :
 Bicara :
  Kemampuan berkomunikasi :
 Kemampuan memahami :
 Tingkat ansietas :
 Pendengaran :
 Penglihatan :
 Vertigo :
 Ketidaknyaman/nyeri akut :
 Penatalaksanaan nyeri :

6. Persepsi diri dan konsep diri

Perasaan klien tentang masalah Kesehatan :

7. Pola peran hubungan

 Pekerjaan :
 Sistem pendukung :
 Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan RS :
 Kegiatan sosial :

8. Pola seksual dan reproduksi :

9. Pola koping dan toleransi stress
 Perhatian utama tentang perawatan di RS/penyakit :

 Hal yang dilakukan saat ada masalah :

 Penggunaan obat untuk menghilangkan stress :

10. Keyakinan dan kepercayaan
 Agama :
 Pengaruh agam dalam kehidupan :

F. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran : GCS:
Klien tampak :
BB :
TB :
2. Tanda-tanda vital
TD : Suhu :
 N : P :
3. Kulit
Warna kulit :
Kelembapan :
Turgor kulit :
Odema :
4. Kepala/rambut
Inpeksi :

Palpasi :
5. Mata
Inpeksi :

Palpasi :
6. Telinga
Inpeksi :
Palpasi :
7. Hidung dan sinus
Inpkesi :

Palpasi :

8. Mulut dan tenggorokan

Inpeksi :

Palpasi :

9. Leher
Inpeksi :

Palpasi :

10. Thoraks dan paru

Inpeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :
11. Jantung
Inpeksi :

Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
12. Abdomen
Inpeksi :

Auskultasi :

Palpasi :

Perkusi :

13. Genitalia :
14. Rektal :
15. Ekstermitas
Inpeksi :

Palpasi :

16. Vesikuler perifer

CRT :
Perubahan warna :
17. Neurologis
Status mental :
GCS : E: V: M:
Sensorik :
Tanda rangsangan miningeal : tidak ada
Sraf kranial :
Nervus I :
Nervus II :
Nervus III :
Nervus IV :
Nervus V :
Nervus VI :
Nervus VII :
 Nervus VIII :
Nervus IX :
Nervus X :
Nervus XI :
Nervus XII :

G. Pemeriksaan Penunjang

No Hari/Tgl Jenis Hasil Nilai normal Interpretasi

Pemeriksaan
1

4
H. Penatalaksanaan Pengobatan

Nama Obat Jenis pemberian Rute, Indikasi

(Oral/IV/IM/Topikal) dosis

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

ANALISA DATA
Tanggal Data Etiologi Problem

DIAGNOSA KEPERAWATAN