ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN DASAR

Pengkajian
Tempat Praktik :
Tanggal Pengkajian :

Identitas
1. Identitas pasien
Nama inisial klien :
Umur :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir:
Tanggal Masuk RS :
No.RM :
Diagnosa Medis :
Bangsal :

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama Initial :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Hubungan dengan Klien:

Riwayat Keperawatan
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Masa Lalu :

Riwayat Sosial :

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

Kesadaran :

Kepala :

Rambut :

Mata :

Hidung :

Mulut :

Telinga :
Leher :

Thorax :

*Paru – Paru
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

*Jantung
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Abdomen
Inspeksi :

Auskultasi :

Palpasi :

Perkusi :

Ekstremitas
Ekstremitas Atas :

Ekstremitas Bawah :

Genetalia :

Kulit :

Pengkajian Pola Fungsional

Health Promotion
Kesehatan Umum
1) Alasan Masuk Rumah Sakit :
2) Tekanan Darah :
3) Nadi :
4) Suhu :
5) Respirasi :

Riwayat Masa Lalu :

Riwayat Pengobatan :
Kemampuan Mengontrol Kesehatan :

Faktor Sosial Ekonomi :

Pengobatan Sekarang :

Nutrisi
a. Antropometri
TB :
BB :

b. Biomecanical
Hb :
Albumin :

c. Clinical
Warna rambu :
Turgor kulit :
Mukosa bibir :
Tanda dehidrasi : Ada/Tidak
Konjungtiva :

d. Diit
Frekuensi makan :
Porsi makan :

e. Energy :

f. Faktor :

g. Penilaian Status Gizi :

h. Pola Asupan Cairan :

i. Cairan Masuk :
IVFD :
Diet :

j. Cairan Keluar
Produksi urine :

k. Penilaian Status Cairan (Balance Cairan) :

Eliminasi
Sistem Urinary
1) Pola Pembuangan Urine
Frekuensi BAK SMRS :
Frekuensi BAK saat dirawat :

2) Riwayat Kelainan Kandung Kemih :

3) Pola Urine :
Warna urine :
Volume :
4) Distensi Kandung Kemih / Retensi Urine :

Sistem Gastrointestinal
1) Pola Eliminasi
Frekuensi BAB SMRS :
Frekuensi BAB saat dirawat :

2) Gangguan Pola Eliminasi :

Sistem Integumen
Kaji IWL
Aktifitas dan Istirahat
a. Aktivitas dan Istirahat
1) Jam Tidur
Jam tidur SMRS :
Jam tidur saat dirawat :
Kualitas tidur klien :

2) Insomnia :

3) Pertolongan Untuk merangsang Tidur :

Aktivitas
1) Pekerjaan :
2) Kebiasaan olah raga :
3) ADL (Activity Daily Living) :

4) Bantuan Dalam Pemenuhan ADL :

5) Kekuatan Otot :

6) ROM :

7) Risiko Cidera :

Cardio Respons
1) Penyakit Jantung :

2) Edema Ekstremitas :

3) Tekanan Darah dan Frekuensi Nadi :

4) Tekanan Vena Jugularis :

5) Aktifitas :

Pulmonary Respons
1) Penyakit Sistem Pernafasan :

2) Penggunaan Alat Bantu Nafas :

3) Kemampuan Bernafas :
Pala nafas :
Frekuensi nafas :

4) Gangguan Pernafasan :
5) Aktifitas :

Persepsi Kognitif
Orientasi Kognisi
1) Tingkat pendidikan :
2) Kurang Pengetahuan :

3) Pengetahuan Tentang Penyakit :

4) Orientasi :

Sensasi / Persepsi
1) Sakit Kepala :
2) Pengindraan :

Komunikasi
1) Bahasa Sehari – hari :
2) Kesulitan Berkomunikasi :

Self perception
a. Perasaaan Cemas dan Takut :
b. Perasaan Putus Asa dan Kehilangan :
c. Keinginan Untuk Mencederai Diri :
d. Adanya Luka / Kecacatan :

Role Relationship
a. Status Hubungan Dalam Keluarga :
b. Orang Terdekat Klien :
c. Perubahan Konflik / Peran :
d. Perubahan gaya Hidup :
e. Interaksi dengan Orang lain :

Sexuality :

Coping / Stress Tolerance

a. Ungkapan Rasa Sedih Klien :
b. Kemampuan Dalam Mengatasi Masalah :
c. Perilaku yang Menampakan Cemas :

Life Principles
a. Kegiatan Agama yang Diikuti :
b. Kemampuan Untuk Berpartisipasi dengan Lngkungan :
c. Kegiatan Kebudayaan :

Savety / Protection
a. Alergi :
b. Penyakit Autoimun :
c. Tanda Infeksi :
d. Gangguan Termoregulasi :
e. Risiko Jatuh :

Comfort
a. Kenyamanan / Nyeri :
P:
Q:
R:
S:
T:
b. Rasa tidak Nyaman Lainnnya :
c. Gejala yang Menyertai :

Catatan Perkembangan
1. Keadaan Umum
Pengkajian Tanggal/Jam Tanggal/Jam
Tekanan Darah
Nadi
RR
Suhu
Eye
Motorik
Verbal
Ekstremitas Atas Kanan
Ekstremitas Atas Kiri

2. Balance Cairan
Pengkajian Tanggal/Jam Tanggal/Jam
Minuman
Makanan
Cairan Infus
Metabolisme
Urine
Feses
IWL
Haluaran Oral

Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan Laboratorium
Nama :
No RM :
Jam / Tanggal Periksaan :
Hasil Pemeriksaan :

2. Pemeriksaan Radiologi
Nama :
No RM :
Jam / Tanggal Periksaan :
Hasil Pemeriksaan :

Analisa Data

Diagnosa Keperawatan

Intervensi dan Implentasi Tindakan Keperawatan