LAPORAN STUDI KASUS Pengkajian keperawatan medical bedah Rungan rawat » dr.

Yuliana Zebua
Tanggal pengkajian : 10-juli-2015 1. Identitas

a. Identitas Pasien

| Nama Ny” E«

Umur 4 50 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Alamat : Ds. Ombolata, Kecamatan Alasa

No. Register 4 425327

Dx. Medis y Gastritis Erosiva

Tanggal Masuk RS 1 09-07-2015, Pukul : 17.00 WIB, Tanggal Pengkajian : 10-07-2015 ,

b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. A/ Anak , Umur : 27 Tahun Pendidikan - 3 SMA Pekerjaan : Petani Alamat : Ds. Ombolata.
Kecamatan Alasa

Hubungan : Anak

» Riwayat Keperawatan

a. Keluhan utama “, Nyeri pada daerah ulu hati,

b. Riwayat Kesehatan Sekarang : Selama tiga minggu yang lalu pasien pernah berobat di puskesmas. Dan
pada tanggal 09-07-2015 keluarga pasien memutuskan untuk membawa pasien di rumah sakit.pada saat
di kaji pada tanggal 10-07-2015. pasien mengatakan masih merasakan nyeri pada ulu hati, pusing dan
tampak lemah.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Satu tahun yang lalu pasien Pernah BAB campur darah.

d. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak terkaji

3. Pengkajian Pola Fungsional

a. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan 1) Menggambarkan persepsi pasien dan keluarga
terhadap kesehatan Bagi Ny. E dan keluarga, kesehatan adalah hal yang paling utama untuk di
perhatikan. 2) Upaya prefentif kesehatan lingkungan, gaya hidup dn kebiasaan. b. Pola nutrisi dan
metabolisme : 1) Asupan Makanan : a) Kebiasaan Makan :Pasien mengatakan 3x sehari Sebelum masuk
RS : 3-4x sehari (Pagi, Siang, dan Malam) Sesudah masuk RS : 4-5x sehari (Porsi sedikit tapi sering). b)
Jenis dan banyaknya : Pasien mengatakan bubur, sayuran dan kadang daging satu porsi makan Sebelum
masuk RS : Makanan Biasa (MB ) Sesudah masuk RS : Makanan Lunak (ML) c) Makanan Kesukaan dan
pantangan : bubur dan daging

d) Kemampuan mengunyah, menelan dan makan sendiri :

Mengunyah makanan sendiri Gigi : Lengkap Gusi : Lengkap Lidah : Kotor

Membran Mukosa :Mukosa kering

e) Nafsu makan : Menurun

f) Alergi/intoleransi makanan :Tidak ada

8) Turgor Kulit : Pucat, Membran mukosa : Kering 2) Asupan Cairan .

a) Banyaknya cairan yang dikonsumsi/hari : Pasien mengatakan mengkonsumsi air $ gelas/ hari b)
Mual/Muntah : Ya C. Pola eliminasi 1) BAB

a) Kaji pola defikasi

Jumlah : Sedang
b) Karakteristik » Lunak Konstipasi : Tidak ada Diare : Tidak ada c) Frekuensi/hari — : Ix sehari Warna :
Kuning Bau khas : Khas d) Faktor yang mempengaruhi BAB : Karena faktor makanan 2) BAK

a) Kajipolamiksi : Normal

Jumlah : Tidak terkaji Frekuensi : Tidak terkaji Dorongan : Ya

Retensi : Tidak ada

b) Karakteristik

Warna : Kuning

garuhi pola eliminasi : Tidak ada €) Sumber lain keluarnya Cairan : Tidak ada d. Pola aktivitas dan
latihan : 1) Mobilisasi a) Pengkajian Massa/tonus otot Postur : Normal Tremor : Tidak ada Rentang gerak
— : Normal Kekuatan : Tidak baik

Deformitas : Tidak ada b) Faktor yang mempengaruhi gerakan dan Intihan : Masalah penyakit (Sakit
pada ulu hati ) 2) Posisi : a) Posisi : Semifowler b) Kontraktur : Tidak ada C) Alat bantu yang digunakan :
Tidak ada d) Faktor yang mempengaruhi posisi: Tidak ada e. Pola persepsi-kognitif : 1) Persepsi kognitif
Perhatian : Baik alay mampu merespon pertanyaan, mampu menyebut angka, melafaikan huruf.
Memori jauh

Memori dekat

2) Stimulasi Fungsi proses sensori Stimulasi lingkungan

3) Fungsi kognitif

: Pasien dapat mengingat anggota keluarganya, tanggal lahirnya serta umur pernikahannya.

: Pasien dapat menertakan masalah penyakitnya.

: Normal

: Normal

: Baik

: Baik

4) Observasi tingkat nyeri (PORST) :

Lokasi Intensitas (1-10) Frekuensi Kualitas

Durasi
: Ulu hati

: Nyeri sedang (6) : Hilang timbul

: Nyeri tumpul

: 2-3 menit

£ Pola persepsi diri dan Konsep diri

1) Gambaran diri

2) Identitas diri

3) Peran diri

4) Ideal diri

: Pasien menyukai semua bagian tubuhnya f

: Pasien merasa puas dengan keadaanya sebagai ibu rumah tangga keluarganya.

: Pasien berperan sebagai ibu rumah

tangga

: Pasien berharap dapat segera sembuh

untuk dapat melakukan aktifitas dan

perannya kembali. 5) Harga diri : Pasien merasa dihargai dan di cintai oleh anggota keluarganya. g. Pola
istirahat dan tidur

1) Kaji kebiasaan istrahat dan tidur

Pola tidur 1 Susah tidur

Waktu/Jam 1 Tidak tentu kadang timbul secara mendadak

Lamanya : Pasien tidak dapat tidur dengan baik/ tidak baiknya

Penggunaan obat tidur : Tidak ada.

2) Faktor yang mempengaruhi tidur

Mobilitas : Tidak ada masalah Proses penyakit : Ya,

Ketidek nyamanan : Ya.

Lingkungan : Ya,

Psikologis : Tidak ada masalah Status mental : Baik

h. Pola psikososial/hubungan dan peran : 1) Persepsi individu pada peran dan tanggung jawabnya dalam
keluarga, pekerjaan dan kehidupan sosialnya :

Pasien merasa peran dan tanggung jawabnya sebagai kepala

keluarga tidak dapat terpenuhi dengan baik demikian juga dalam

hal pekerjaan dan kehidupan sosialnya terjadinya keterbatasan

aktifitas akibat penyakit yang sedang diderita pasien.

2) Struktur keluarga Hubungan pasien dengan keluarga dan lingkungannya : Pasien memiliki hubungan
baik dengan anggota keluarga serta terhadap masyarakat disekitar lingkungan pasien. Hubungan pasien
dengan keluarga selama dirawat di RS : Keluarga pasien memberikan dukungan dan semangat terhadap
pasien dalam menghadapi penyakitnya serta selalu mendampingi pasien.

i. Pola reproduksi dan seksual

1) Riwayat perkawinan Menikah'/tidak : Menikah

2) Riwayat reproduksi

3) Riwayat kehamilan : Tidak ada

Hamil/tidak : Tidak ada Riwayat Persalinan — : Tidak ada Riwayat abortus : Tidak ada

4) Pola seksual Gangguan seksual : Tidak ada Aktivitas seksual sebelum sakit :Tidak ada Aktivitas seksual
selama sakit : Tidak ada

J. Pola koping dan toleransi terhadap stress

Kulit kepala Tulang tengkorak Muka/Wajah

Mata

: Berminyak

: Simetri?

Posisi/kesejajaran mata : Simetris

Posisi/kesejajaran kelopak mata : Simetris

Apparatus lakrimalis

: Tidak ada masalah

. Selera dan konjungtiva :pucat

Kornea

Iris

Lensa

Pupil

Pemakaian kacamata Fungsi penglihatan

. Telinga

Bentuk

Ukuran

Lubang telinga

: Tidak ada masalah : Tidak ada masalah : Tidak ada masalah : Merah muda
: Tidak ada

: Melihat

: Tidak ada masalah : Simetris

: Normal

: Normal

Ketajaman pendengaran : Normal

. Hidung 1) Inspeksi

Mukosa

: Tidak ada masalah

: Kering

Warna/pembengkakan :Tidak ada

Septum nasal
2) Perkusi : Nyeri tekan pada sinus : Tidak ada i. Mulut dan Tenggorokan :

Bibir : Pucat Ronga mulut : Merah Lidah : Mukosa kering jLeher . Posisi trakea : Normal Kelenjar tiroid :
Peningkatan vena jugularis : k. Dada (anterior/posterior) : 1) Paru a. Inspeksi Bentuk : Simetris

Frekuensi : Cepat Irama : Normal Kedalam dan upaya bernafas : Baik Deformitas — : Gerakan
pernafasan : Simetris b. Palpasi Nyeri tekan Ekspansi dada : Tidak ada masalah Taktil fremitus

Tekanan Darah :120180 mmH

Nyeritekan — : Pada bagian abdomen I. Abdoment : Peristattik Kulit abdoment : Kuning

1) Auskultasi

Bising usus : Peristaltik Desiran Kekakuan/nyeri tekan : - Massa : Tidak terkaji m. Genetalia Perempuan
1) Inspeksi : Tidak terkaji 2) Palpasi : Tidak terkaji

n. Eksremitas : Tidak terkaji 5. Data Penunjang a. Pemeriksaan penunjang : 1. Jumlah leukosit : 8.180 2.
Hemoglobin : 3,00 3. Trombosit | :555.000 . | b. Terapi yang diberikan - Inf. RL 500ml 20 tts/mnt - Inj.
Ranitidine 1 Amp/12 Jam

- Inj. Ceftriaxone 1 gr/8 Jam

Inj. Transamin 1 Amp/8 Jam

BAB iv PEMBAHASAN

Setelah melakukan penerapan Asuhan Keperawatan pada Ny E dengan gangguan sistem pencernaan :
Gastritis, RSUD Gunungsitoli Kabupaten Nias yang dimulai sejak tanggal 10 Juli — 1) juli 2015 penulis
menemukan kesenjangan teoritis dengan kasus.

Pembahasan pada Bab 4, meliputi pengkajian, perumusan diagnosa keperawatan, intervensi

keperawatan, implementasi keperawatan, dan evaluasi keperawatan. | 4.1. Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis
dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien.

Pada tahap pengkajian, peneliti menemukan beberapa kesenjangan antara pengkajian teoritis dan
tinjauan kasus. |

Adapun persamaan antara pengkajian yang ditemukan pada data dasar pengkajian secara teoritis dan
ditemukan pula pada tinjauan kasus yaitu peningkatan suhu tubuh, kelemahan, insomnia, anoreksia,
lidah kotor, penurunan berat badan. Kesenjangan atau perbedaan antara landasan teoritis dengan
tinjauan kasus yaitu pada pengkajian pola eliminasi secara teoritis ditemukan diare tetapi

pada kasus pasien tidak mengalami diare maupun defekasi berdarah. Pada pola sirkulasi didapat adanya
takikardi secara teoritis namun pada kasus tidak terdapat

gangguan sirkulasi. Pada pola nyeri/kenyamanan didapat nyeri tekan pada

abdomen secara teoritis namun pada kasus tidak dapat terkaji karena pasien masih

anak-anak. Pada pola seksualitas tidak dapar serkaji karena pasien masih anakanak. . 4.2. Diagnosa
Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah struktur dan proses, struktur diagnosa keperawatan
komponennya tergantung pada tipenya, aktual, resiko, kemungkinan, sehat atau sindrom. Adapun
diagnosa keperawatan yang muncul pada landasan teoritis, yaitu : 1. Nyeri berhubunngan dengan iritasi
mukosa lambung, inflamasi 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
anoreksia,mual, muntah 3. Perubahan volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan mual,
muntah 4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan aktifitas terngggangu

5. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit yang

dialami

Sedangkan diagnosa yang peneliti temukan pada tinjauan kasus l. Nyeri berhubungan dengan HCL
meningkat dan iritasi lambung di

tandai dengan os mengatakan nyeri pada ulu hati, nyeri pada bagian

dada, dan gatal pada bagian tubuh yang lainya .

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum,ketidak

seimbangan dengan antara suplai O2 dan kebutuhan 02 di tandai

dengan os merasa lemah dan pusing, pasien tampak lemah , pasien “

tampak di bantu ketika berjalan

3. Ansietas berhubungan dengan koping individu inefektif di tandai dengan pasien kurang Pengeraihan
tentang penyakait yang dj alaminya berhubungan dengan ps sering bertanya-tanya dengan penyakitnya

4. Hematemesis, Melena berhubungan dengan pendarahan dan aotput caiaran yang berlebihan di
tandai dengan os tampak lemah dan gelisah

5. Anemia berhubungan dengan pendarahan di tandai dengan os tampak pucat

Adapun persamaan antara diagnosa keperawatan yang muncul pada

tinjauan kasus yaitu:Nyeri berhubungan dengan produksi HCL meningkat dan

iritasi mukosa lambung.Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan

umum, ketidak seimbangan antara suplaiOzdan kebutuhan O2.Ansietas

berhubungan dengan koping individu inefekktif.Hematemesi, melena berhubungan dengan pendarahan

dan output cairan yang berlebihan di tandai dengan os tampak lemah dan gelisah.
Perbedaan atau kesenjangan antara diagnosa keperawatan yang muncul pada tinjauan kasus dan
landasan teoritis adalah pada landasan teoritis diagnosa keperawatan yang muncul sebanyak 5 diagnosa
keperawatan, sedangkan pada tinjauan kasus penulis hanya mencantumkan 2 diagnosa keperawatan.

Diagnosa keperawatan yang tidak muncul adalah Nyeri berhubungan dengan reaksi peradangan di usus
halus. Masalah keperawatan ini tidak muncul

pada kasus karena pada pengkajian tidak ditemukan tanda-tanda adanya nyeri

pada bagian abdomen dan pada teori nyeri ditemukan pada minggu ke-3.

Selanjutnya adalah, resiko defisit VOlUMe cairan perhubungan dengan output yang berlebihan karena
diare, perdarahan dan pergdrasi usus. Masalah keperawatan ini tidak muncul pada kasus karena pada
Pengkajian pasien tidak mengalami diare, perdarahan dan perforasi usus. Gangguan ejiminasi BAB :
diare berhubungan dengan peningkatan peristaltik usus halus, infeksi salmonella typhi. Masalah
keperawatan ini tidak muncul pada kasus karena pada pengkajian pasien tidak mengalami diare. Cemas
berhubungan dengan krisis situasi akibat proses penyakit dan hospitalisasi. Masalah keperawatan ini
juga tidak ditemukan pada pasien

karena pada saat pengkajian anak tidak rewel dan menangis.

4.3. Intervensi Keperawatan

Perencanaan keperawatan merupakan aktivitas berorientasi tujuan dan sistematik dimana rancangan
intervensi keperawatan dituangkan dalam rencana keperawatan. Pada tahap ini, perencanaan hanya
dilakukan pada3 diagnosa keperawatan yang telah muncul pada kasus.
Pada intervensi secara teoritis sesuai dengan diagnosa keperawatan digunakan dalam setiap diagnosa
keperawatan yang muncul pada kasus. Dalam hal ini ditemukan adanya persamaan pada intervensi yang
terdapat secara teori dengan intervensi yang sesuai dengan diagnosa keperawatan kasus.

4.4. Implementasi Keperawatan

Pelaksanaan merupakan langkah keempat dalam proses keperawatan

dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang

"

telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan. Implementasi

keperawatan dilaksanakan sesuai dengan intervensi yang telah dilakukan.

Implementasi secara teoritis tidak dicantumkan namun pada kasus implementasi keperawatan
terealisasi langsung Pada pticn dan pasien tersebut cukup kooperatif. 4.5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa
jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaan sudah berhasil dicapai. Evaluasi
dilakukan dengan mengacu pada tujuan dan kriteria evaluasi yang telah ditentukan. Pada kasus sebagian
diagnosa keperawatan telah teratasi dan sebagian masih belum teratasi hal ini disebabkan karena
proses penyembuhan penyakit Gastritis membutuhkan pengobatan dan perawatan jangka panjang
minimal satu minggu sehingga intervensi keperawatan

tetap dilanjutkan.
BAR v

5.1. Kesimpulan

Gastritis merupakan suatu Peradangan mukosa lambung yang dapat bersifat akut kronik, difus, atau
lokal.Dua jenis gastritis yang paling sering terjadi adalah gastritis akut dan kronik (Silvia A.price dkk,).

Setelah melakukan penerapan Asuhan Keperawatan pada Ny,E dengan gangguan sistem pencernaan :
Gastritis RSUD Gunungsitoli Kabupaten Nias yang dimulai sejak tanggal 10 Juli — 11 Juli 2015 maka
penulis dapat mengambil kesimpulan dan saran yang bermanfaat untuk pembaca.

Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada landasan teoritis, yaitu : 1. Nyeri berhubungan dengan
iritasi mukosa lambung, inflamasi.

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia,

mual , muntah.

3. Perubahan volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

mual, muntah.

4. Intoleransi aktifitas berhubungan aktifitas ternggangu akibat nyeri

5. Gangguan eliminasi BAB : diare b/d peningkatan peristaltik usus halus, infeksi salmonella typhi.
6. Cemas b/d stress fisik dan mental akibat penyakit dan hospitalisasi pada anak.

7. Sedangkan diagnosa yang penulis temukan pada tinjauan kasus adalah:

I.Perubahan nutrisi kurang dari keburuhan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan dan
kurang“minum air ditandai dengan bibir tampak kering dan pecah-pecah, kiicn hanya menghabiskan "4
porsi dari diet yang telah diberikan, klien hanya minum air 1-2 gelas/hari dari

biasanya, tampak terpasang infus RI, 69 rpm.

2. Hipertermia atau peningkatan Suhu tubuh berhubungan dengan infeksi pada usus halus oleh
saimonella typhosa ditandai dengan klien demam sejak 1 minggu yang lalu, klien tampak lemah, akral
teraba hangat, lidah kotor dan TTV : Temp : 38,10C, HR : 110x/I, RR : 30x/i.

2.2. Saran

1. Diharapkan kepada pasien dan keluarga setelah diberikan asuhan keperawatan agar dapat menjaga
kesehatan dan perilaku hidup sehat untuk meningkatkan derajat kesehatan kedepannya serta agar
pasien dan keluarga lebih mengerti tentang sakit yang dideritanya yaitu Typhus Abdominalis.

2. Diharapkan kepada pembaca dengan adanya Karya Tulis Ilmiah tentang Asuhan keperawatan agar
dapat mengambil manfaat dari penyusunannya ini demi untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
selanjutnya.
3. Diharapkan kepada Institusi Akademi Keperawatan agar meningkatkan mutu pendidikan, sehingga
menghasilkan perawat yang professional yang

mempunyai kemampuan dan keterampilan dalam melakukan Asuhan

Keperawatan pada pasien.