ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN

BRONKOPNEUMONIA

Disusun oleh :
Paryoto
NIM :1202308187

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUTE TEKNOLOGI SAINS DAN KESEHATAN
PKU MUHAMMADYAH SURAKARTA PENGKAJIAN KESEHATAN ANAK
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Paryoto

NIM : 1202308187
Tempat praktik : RS PKU SAMPANGAN
Tanggal : 28-11-2023

A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.S
Tempat/tgl lahir : Surakarta, 07/09/1968
Golongan darah :O
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jebres Tengah, Rt 002/024 Jebres, Jawa Tengah
Diagnosa medik
a. Observasi Febris Hari ke 4 Tanggal : 28/11/2023
b. Thypoid Fever Tanggal : 28/11/2023
c. DM Tipe 2 Tanggal : 28/11/2023

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. Ria
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dgn pasien : Anak Kandung
Pendidikan terakhir : SMA
 Pekerjaan : Swasta
Alamat : Semanggi, Rt 03/08 Pasar Kliwon, Surakarta, Jawa Tengah

B. Status Kesehatan
1. Status Keseahatan saat ini
a. Keluhan Utama
Demam
b. Faktor Pencetus
Infeksi Bakteri
c. Lamanya Keluhan
4 hari
d. Timbulnya Keluhan : (√ ) bertahap ( ) mendadak
e. Faktor yang memperberat :
Keluhan demam disertai dengan nyeri ulu hati saat ditanya klien mengatakan P=
Nyerinya karena sakitnya, Q = Seperti ditusuk-tusuk, R = Di bagian ulu hati, S = 6
, T = Terasa terus menerus, klien juga mengeuhkan terasa mual akan tetapi tidak
muntah dan badan terasa lemas disertai muncul keringat dingin.

2. Status Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :
Klien mengatakan selama ini dirinya tidak pernah mengalami suatu penyakit yang
serius maupun menular
b. Kecelakaan
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah mengalami kecelakaan
sebelumnya.

3. Pernah Dirawat
Klien mengatakan pernah dirawat kurang lebih 10 tahun yang lalu karena Operasi
Prostat di RS Kustati.
C. Pengkajian Pola Fungsi dan Pemeriksaan Fisik
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri
Pasien mengatakan sehat itu penting, ia merasa sedih jika sakit seperti ini karena
hanya menyusahkan dirinya sendiri dan keluarganya.
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
Klien mengatakan kesehatan itu penting. Apabila ada anggota keluarga yang sakit
akan minum obat warung terlebih dahulu atau dibawa ke puskesmas apabila
keluhannya memburuk.
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat ?
Klien mengatakan semua makanan ia makan dan tidak ada pantangan
makanan, ia emiliki kebiasaan minum teh dan kopi manis dan jarang
mengkonsumsi air putih.
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi
Klien mengatakan jarang melaktidak pernah kontrol kesehatan di dokter
maupun rumah sakit. Kebersihan diri klien dan keluarga cukup bersih
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit
Membeli obat warung terlebih dahulu lalu apabila keluhan memburuk
akan periksa ke dokter
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit ?
Puskemasmas
c) Kebiasaan hidup
Merokok : (+) lama (kurang lebih 20 tahun)
Alkohol (-) lama (-)
Kebiasaan olahraga : Klien jarang berolahraga
d. Factor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan
1) Pengasilan : dari usaha yang ia jalani
2) Asuransi/jaminan kesehatan : BPJS
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal : klien mengatakan rumah cukup bersih,
penerangan dan ventilasi baik, pembuangan sampah pada tempatnya dan ada
 pengangkutan sampah setiap 3 hari sekali pengelolaan limbah baik

2. Nutrisi, Cairan & Metabolic

a. Gejala (Subyektif)
1) Diit biasa (tipe) : Bubur nasi rendah gula
2) Pola diit : klien makan diit rumah sakit yaitu bubur nasi, sayur, lauk makan
3) Nafsu/selera makan : klien mengatakan tidak ada nafsu makan
4) Mual : Ada, waktu : saat makan
5) Muntah : tidak ada
6) Nyeri ulu hati : ada
7) Alergi makanan : Tidak ada
8) Masalah mengunyah/menelan : Tidak ada
9) Keluhan demam : ada, demam naik turun
10) Pola minum/cairan : ± 6-8 gelas per hari cairan yang biasa diminum teh manis
dan sedikit air putih kurag lebih total 2 liter
11)Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : Tidak ada
b. Tanda (Obyektif)
1) Suhu tubuh 39,9 0 C
Diaphoresis : tidak ada
2) Berat bdan : 70 kg, tinggi badan 170 cm
Turgor kulit : baik, CRT <2 detik, tidak ada lesi, kulit merah dan terasa hangat
Tonus otot : tidak ada kelemahan otot pada semua ekstremitas
3) Asites : tidak ada
4) Integritas kulit perut : tidak ada
5) Lingkar abdomen : 110 cm
6) Distensi vena jugularis : tiidak ada
7) Hernia/masa : Tidak ada
8) Bau mulut/halitosis : Tidak ada
9) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : Kondisi mulut bersih, lidah
sedikit kotor, mukosa bibir kering

3. Pernapasan, Aktivitas dan latihan Pernafasan

a. Gejala (Subyektif)
 1) Dispnea : Tidak ada
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak : Tidak ada
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya : Tidak ada
4) Penggunaan alat bantu : Tidak ada
b. Tanda (Obyektif )
1) Pernapasan : 20x/menit kedalaman konstan Simetris antara lapang dada kanan
dan kiri
2) Penggunaan alat bantu nafas : Tidak ada
3) Nafas cuping hidung : Tidak ada
4) Batuk : Tidak ada
5) Fremitus : Normal. Bunyi nafas : Normal
6) Egofoni : Tidak ada. Sianosis : Tidak ada

4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan

a. Gejala (subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan : selama sakit tidak bekerja
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
- Tubuh terasa lemas
- Kemampuan merubah posisi : perlu bantuan, perlu bantuan orang lain saat
akan duduk
- Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll) : Perlu
bantuan, pasien memerlukan bantuan orang lain ketika akan makan
mengenakan pakaian dan toileting
3) Toileting (BAB/BAK) : Perlu bantuan
4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : Tidak ada
5) Mudah merasa kelelahan : Ada, pasien kerap merasa lemas
b. Tanda (obyektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : Klien tidak banyak melakukan
aktivitas selama di RS, aktivitas seperti makan, toileting, mengganti pakaian
dibantu oleh keluarga
2) Status mental : Baik
3) Penampilan umum
 - Tampak lemah : Ya, pasien lebih banyak tidur dan lemas apabila diajak
berbicara
- Kerapian berpakaian : pakaian pasien rapi
4) Pengkajian neuromuskuler
- Masa/tonus : tidak ada kelemahan ektremitas Kekuatan otot : tangan kanan
(5) tangan kiri (5) kaki kanan (5) kaki kiri (5)
- Rentang gerak : terbatas
- Deformasi : tidak ada
5) Bau badan tidak ada. Bau mulut tidak ada. Kondisi kulit kepala bersih, rambut
beruban, kuku bersih

5. Istirahat
a. Gejala (subyektif)
1) Kebiasaan tidur ± 8 jam di malam hari dan 2 jam di siang hari Lama tidur ±
10 jam per hari selama di RS
Masalah berhubungan dengan tidur :
- Insomnia : Tidak ada
- Kurang puas/segar setelah bangun tidur : Tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu : Tidak ada
2) Mata merah : Tidak ada
3) Sering menguap : Tidak ada
4) Kurang konsentrasi : Tidak ada

6. Sirkulasi
a. Gejala (subyektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung : tidak ada
2) Riwayat edema kaki : Tidak ada
3) Flebitis : Tidak ada
4) Rasa kesemutan : Tidak ada
5) Palpitasi : Tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Tekanan darah 140/70 mmHg
2) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi
 3) Nadi/pulsasi :
- Radialis : 112x/menit
- Bunyi jantung : lup dup. frekuensi : 112x/menit
- Irama : reguler
- kualitas : normal
4) Friksi gesek : tidak ada, murmur : tidak ada
5) Ekstremitas, suhu : 38,70 C warna : kemerahan
6) Tanda human : Tidak ada
7) Pengisian kapiler : <3 detik Varises : tidak ada. phlebitis : tidak ada
8) Warna : membran mukosa : kemerahan, bibir : kering Konjungtiva : non
anemis, sklera : non ikterik punggung kuku : kemerahan

7. Eliminasi
a. Gejala (subjektif)
1) Pola BAB : frekuensi : 1x sehari. konsistensi : lunak
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB : tidak ada perubahan kebiasaan dalam BAB
dan tidak ada pemasangan alat bantu
3) Kesulitan BAB konstipasi : tidak mengalami konstipasi
4) Diare : tidak mengalami diare
5) Penggunaan laksatif : tidak ada
6) Waktu BAB terakhir : pagi hari pukul 05.00 WIB
7) Riwayat perdarahan : tidak ada
8) Hemoroid : tidak ada
9) Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada
10)Penggunaan alat-alat : tidak ada
11)Riwayat penggunaan diuretic : tidak ada
12)Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : tidak ada
13)Kesulitan BAK : tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Abdomen
- Inspeksi : abdomen membuncit : tidak
- Auskultasi : bising usus 20 x per menit, bunyi abnormal : tidak ada
- Perkusi
Bunyi tympani : tidak ada
 Kembung : tidak ada
Bunyi abnormal : tidak ada
2) Palpasi
- Nyeri tekan : ada
- Nyeri lepas : ada
- Konsistensi : lunak
- Massa : tidak ada
- Pola BAB : konsistensi lunak
Warna : coklat kekuningan Abnormal : tidak ada
- Pola BAK : dorongan : tidak ada Frekuensi : ± 6-7x sehari retensi : tidak
ada
- Distensi kandung kemih : tidak ada
- Karakteristik urin : berwarna kuning jernih Jumlah : ±1000cc/ hari, bau
khas urin
- Tidak terpasang colostomy atau ileustomy

8. Neurosensori dan Kognitif

a. Gejala Subyektif
1) Adanya nyeri
O = nyeri terjadi terus menerus
P= Nyerinya karena sakitnya
Q = Seperti ditusuk-tusuk
R = Di bagian ulu hati
S=6
T = Terasa terus menerus
2) Rasa ingin pingsan/pusing : tidak ada
klien mengalami nyeri ulu hati terus menerus
3) Sakit kepala : tidak ada
 lokasi nyeri : ulu hati
Frekuensi : terus menerus
4) Kesemutan/kebas/kelemahan : tidak ada
5) Kejang : tidak ada
6) Mata : penurunan penglihatan : ada
7) Pendengaran : penurunan pendengaran : tidak ada
8) Epistaksis : tidak ada
b. Tanda Obyektif
1) Status Mental
Kesadaran : composmentis
2) Skala koma Glasgow (GCS) : respon membuka mata ( 4) Respon motorik (5)
respon verbal (6)
3) Disorientasi : waktu (-) tempat (-) Orang (-)
4) Persepsi sensori : Ilusi tidak ada. Halusinasi tidak ada. Delusi tidak ada. Afek
normal
5) Memori : saat ini baik Masa lalu : baik
6) Alat bantu penglihatan/pendengaran : tidak ada
7) Reaksi pupil terhadap cahaya : Normal
8) Ukuran pupil : Normal
9) Fascial drop (-) postur (-) Reflek (√)
10) Penampilan umum tampak kesakitan : ada, terkadang klien gelisah saat nyeri
kepala muncul

9. Keamanan
a. Gejala (subyektif)
1) Alergi : tidak ada
2) Obat-obatan : tidak ada
3) Makanan : tidak ada
4) Faktor lingkungan : tidak ada
- Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak ada
- Riwayat transfusi darah : tidak ada
- riwayat adanya reaksi transfusi : tidak ada
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : tidak ada
 6) Riwayat cidera : tidak ada
7) Riwayat kejang : tidak ada

b. Tanda (Obyektif)
1) Suhu tubuh : 39,9 C.
2) Diaforesis : tidak ada
3) Integritas jaringan : normal
4) Jaringan parut : tidak ada
5) Kemerahan pucat : tidak ada
6) Adanya luka : tidak ada Drainase prulen : tidak ada. Peningkatan nyeri pada
luka : tidak ada
7) Ekimosis/tanda perdarahan lain : tidak ada
8) Faktor resiko : terpasang alat invasive : tidak ada
9) Gangguan keseimbangan : tidak ada
10)Kekuatan umum : pasien lemas, tidak ada kelemahan pada bagian ekstremitas
11)Parase atau paralis : tidak ada

10. Seksual dan Reproduksi

a. Gejala (subyektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual : Klien paham mengenai fungsi seksual 2)
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi : tidak ada gangguan
dalam hubungan seksual
3) Permasalahan selama aktivitas seksual : tidak ada
4) Tidak ada kelainan pada alat vital. Gangguan prostat : tidak ada

b. Tanda (obyektif)

1) Pemeriksaan penis/testis : Normal

2) Kulit genital, lesi : kulit berwarna kecoklatan dan tidak ada lesi

11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping

a. Gejala (subyektif)
1) Faktor stres : faktor yang mempengaruhi stres pasien adalah jika nyeri kepala
muncul tiba-tiba
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu) : Pasien
 selalu mengambil keputusan bersama keluarganya
3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya memecahkan
masalah, mencari pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan, tidur,
minum obat- obatan, marah, diam, dll) : Dalam memecahkan masalah, pasien
selalu memecahkan masalah dengan cara berdiskusi dengan keluarganya
4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang : Koping terhadap
sakitnya menenrima. Pasien selalu meyampaikan apabila merasa nyeri kepada
perawat atau keluarga dengan tenang dan kooperatif terhadap tim medis
5) Perasaan cemas/takut : tidak ada
6) Perasaan ketidakberdayaan : tidak ada
7) Perasaan keputusasaan : tidak ada
8) Konsep diri
- Citra diri : pasien mengatakan optimis dan tidak merasa minder dengan
keadaan nya saat ini.
- Ideal diri : pasien mengatakan menerima atas keadaan yang sedang
dialaminya saat ini. Keluarga pasien berharap agar pasien cepat sembuh
dan dapat beraktifitas dengan normal.
- Harga diri : pasien mengatakan percaya diri dan selalu dihargai oleh semua
anggota keluarganya maupun masyarakat
- Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas : tidak ada perubahan
identitas pada pasien, dan pasien merupakan seorang ayang dari 3 anak
- Konflik dalam peran : pasien mengatakan tidak ada gangguan peran
sebagai ayah. Istri dan anak-anaknya selalu menghargainya
b. Tanda (obyektif)
1) Status emosional : tenang
2) Respon fisiologi yang terobservasi ekspresi wajah klien berubah ketika nyeri
kepala tiba-tiba

12. Interaksi Sosial

a. Gejala (subyektif)
1) Orang terdekat & lebih berpengaruh : pasien mengatakan orang terdekat dan
yang paling berpengaruh adalah istrinya
 2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah : kepada
istrinya
3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua, saudara,
pasangan : tidak ada
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan, klien lain : tidak ada.
b. Tanda (obyektif)
1) Kemampuan berbicara : jelas
2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan : Pola bicara klien biasa dan jelas
3) Penggunaan alat bantu bicara : tidak ada penggunaan alat bantu bicara
4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi : tidak ada
5) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/orang lain : komunikasi pasien
dengan keluarga, orang lain dan tim medis baik
6) Perilaku menarik diri : tidak ada
13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual
a. Gejala (subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien : pasien mengatakan sumber kekuatan yang
utama untuk kesembuhan pasien adalah Allah
2) Perasaan menyalahkan tuhan : tidak ada
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan, macam :
pasien melakukan ibadah sholat 5 waktu Frekuensi : 5 waktu
4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb selama dirawat : pasien mengatakan
tetap bisa menjalankan sholat 5x dengan cara berbaring
5) Pemecahan oleh pasien : ibadah dilakukan dengan berbaring dan wudhu
dibantu oleh keluarga/ tayamum
6) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan
kesehatan : tidak ada
7) Pertengtangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang
dijalani : tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Perubahan perilaku : tidak ada perubahan perilaku pada diri pasien
2) Menolak pengobatan : tidak ada
3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : tidak ada
4) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan : tidak ada
D. Data Penunjang
1. Laboratorium
Leuokosit : 14,62 ribu/mm3
Anti Salmonella IGM : +4 / positif lemah
GDS : 354,30 mg/dL
Creatinin : 0,68 mmg/dL
2. RO THORAX
Bentuk dan letak jantung normal
Paru tak tampak infiltrat

E. Obat-obatan
1. Infus Nacl 30 tpm
2. Inj. Cetriaxon 2 gr/24 jam
3. Inj. PCT 1 gram/ 8 jam
4. Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
5. Inj. Samsulin rapid 3x 6 iu
6. Inj. Samsulin long acting 1x10 iu
 ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Pengumpulan dan pengelompokan data-sesuai format
Data Subyektif Data Obyektif
- klien mengataan ia demam naik - Mukosa bibir kering
turun kurang lebih 4 hari - TD: 140/70 mmHg
- klien mengatakan nyeri pada ulu hati
- S: 39,9 0 C
saat ditanya klien mengatakan P=
- N: 112 x/menit
Nyerinya karena sakitnya, Q =
Seperti ditusuk-tusuk, R = Di bagian - RR : 20 x/menit
ulu hati, S = 6 , T = Terasa terus - SpO2: 97%
menerus - kulit nampak merah dan terasa hangat
- klien juga mengeluhkan terasa mual - mukosa bbir nampak kering
akan tetapi tidak muntah - Leuokosit : 14,62 ribu/mm3
- klien mengatakan bahwa dirinya - Anti Salmonella IGM : +4 / positif
tidak nafsu makan lemah
- klien mengatakan badannya terasa
- GDS : 354,30 mg/dL
lemas disertai muncul keringat
- Creatinin : 0,68 mmg/dL
dingin.
- Klien mengatakan bahwa dirinya - terdapat Nyeri tekan pada ulu hati
tidak memiliki riwayat HT maupun
dm

2. Analis data
Data fokus Masalah (P) Etiologi (E)
Subyektif (S) & Obyektif (O)

DS: Salmonella Typhi proses penyakit

- klien mengataan ia demam naik ↓ thypoid
turun kurang lebih 4 hari masuk kedalam tubuh
↓
DO: bakteri endotoksin
0
- S: 39,9 C ↓
- N: 112 x/menit ↑peradangan
- kulit nampak merah dan terasa ↓
hangat gangguan termogulasi
3
- Leuokosit : 14,62 ribu/mm ↑ metabolisme
- Anti Salmonella IGM : +4 / ↓
positif lemah hipertermi
DS: Salmonella Typhi Agen Pencedera
- klien mengatakan nyeri pada ulu ↓ Fisiologi
hati saat ditanya klien
 mengatakan P= Nyerinya karena masuk kedalam tubuh
sakitnya, Q = Seperti ditusuk- ↓
tusuk, R = Di bagian ulu hati, S Masuk ke usus halus
= 6 , T = Terasa terus menerus ↓
- klien juga mengeluhkan terasa inflamansi
mual akan tetapi tidak muntah ↓
- klien mengatakan bahwa dirinya Nyeri Akut
tidak nafsu makan

DO:
- TD: 140/70 mmHg
- S: 39,9 0 C
- N: 112 x/menit
- terdapat Nyeri tekan pada ulu
hati
DS: Salmonella Typhi Kerusakan sel beta
- klien mengatakan badannya ↓ pankreas
terasa lemas disertai muncul masuk kedalam tubuh
keringat dingin. ↓
- Klien mengatakan bahwa peristaltik usus ↓
dirinya tidak memiliki riwayat ↓
HT maupun dm asam lambung naik
↓
DO: anoreksia
- Mukosa bibir kering ↓
- GDS : 354,30 mg/dL ketidakmampuan
mencerna makanan
↓
disfungsi pankreas
↓
Kerusakan sel beta
pankreas
↓
Risiko Ketidakstabilan
kadar glukosa darah
B. Pathway Keperawatan

Salmonella Typhi
C. Diagnosa keperawatan
1. Hipertermi b.d proses penyakit thypoid d.d klien mengataan ia demam naik turun
0
kurang tubuh
Masuk kedalam lebih 4 hari , S: 39,9 C, N:usus
Peristaltik 112↓ x/menit , kulitMasuk
nampak merah
ke saluran dan terasa
pencernaan
hangat, Leuokosit : 14,62 ribu/mm3, Anti Salmonella IGM : +4 / positif lemah
2. Nyeri
Bakteri Akut b.d Agen Pencedera
endotoksin ↑ asamFisiologi
lambung d.d klien mengatakan nyeri pada ulu hati
Masuk ke usus halus
saat ditanya klien mengatakan P= Nyerinya karena sakitnya, Q = Seperti ditusuk-
↑ peradangan anoreksia
tusuk, R = Di bagian ulu hati, S = 6 , T = Terasa terus meneru, klien juga
Inflamansi
mengeluhkan terasa mual akan tetapi tidak muntah , klien mengatakan bahwa dirinya
Gangguan
tidak nafsu makan, TD: Ketidakmampuan
termogulasi 140/70 mmHg,mencerna
S: 39,9 0 C, N: 112 x/menit , terdapat Nyeri
makanan Nyeri akut
tekan pada ulu hati
↑ metabolisme
3. Risiko Ketidakstabilan kadar glukosa
Disfungsi darah d.d klien mengatakan badannya terasa
pankreas
lemas disertai muncul keringat dingin, Klien mengatakan bahwa dirinya tidak
Hipertermi
memiliki riwayat HT maupun dm, Sel
Mukosa bibir kering, GDS : 354,30 mg/dL
Kerusakan Beta pankreas

Ketidakstabilan kadar
glukosa
D. Perencanaan Keperawatan
No Waktu Tujuan dan Kriteria Hasil Perencanaan
(SLKI) (SIKI)
1 Selasa, 28/11/2023 setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Manajemen Hipertermia
16.00 wib jam, maka termogulasi membaik, dengan kriteria hasil Observasi:
sebagai berikut : - Identifikasi penyebab hipertermia (mis.
Termogulasi (L.14134) dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
Indicator Skor saat ini Skor yang penggunaan inkubator)
diharapkan - Monitor suhu tubuh
kulit merah 5 1 Terapeutik:
Takikardi 5 1 - Longgarkan atau lepaskan pakaian
Suhu tubuh 2 5 - Berikan cairan oral
kadar glukosa 2 5 - Hindari pemberian antipiretik atau asprin
darah Edukasi
tekanan darah 2 5 - Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
2 Selasa, 28/11/2023 setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Manajemen Nyeri
16.10 wib jam, maka tingkat nyeri menurun, dengan kriteria hasil Observasi:
sebagai berikut : - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Tingkat Nyeri (L.08066) frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Indicator Skor saat ini Skor yang - Identifikasi skala nyeri
diharapkan - Identifikasi respons nyeri non verbal
Keluhan 2 5
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
nyeri
memperingan nyeri
Mual 2 5
 Frekuensi 2 5 Terapeutik:
nadi - Berikan teknik nonfarmakologi untuk
Tekanan 2 5 mengurangi rasa nyeri
darah - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
3 Selasa, 28/11/2023 setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Manajemen Hiperglikemia
16.15 wib jam, maka kestabilan kadar glukosa darah meningkat, Observasi:
dengan kriteria hasil sebagai berikut : - Identifikasi kemungkinan penyebab
Kestabilan Kadar Glukosa Darah (L.03022) hiperglikemia
Indicator Skor saat ini Skor yang - Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
diharapkan - Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
Berkeringat 5 2 Terapeutik:
Mulut kering 5 2 - Konsultasi dengan medis jika tanda dan
Kadar 2 5 gejala hiperglikemia tetap ada atau
glukosa memburuk
dalam darah
Edukasi
- Anjurkan kepatuhan diet dan olahraga
- Ajarkan pengelolaan diabetes
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
- Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
 CATATAN KEPERAWATAN
(IMPLEMENTASI)

Tanggal: 28 November 2023

Jam DX Tindakan Keperawatan Hasil/Respon Paraf
16.20 1,2,3 melakukan pengukuran TD: 140/70 mmHg paryoto
ttv S: 39,9 0 C
N: 112 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2: 97%

16.30 3 cek GDS GDS klien 354 paryoto

mg/dL

16.35 2 melakukan pengkajian klien mengatakan paryoto

nyeri nyeri pada ulu hati
saat ditanya klien
mengatakan
P= Nyerinya karena
sakitnya,
Q = Seperti ditusuk-
tusuk,
R = Di bagian ulu
hati, S = 6 ,
T = Terasa terus
menerus
16.40 1 mengajarkan teknik klien dan keluarga paryoto
kompres bawang merah menerima untuk
untuk mengurangi diajarkan teknik
demam pasien kompres bawang
merah untuk
mengurangi demam
16.50 1,2,3 kolaborasi pemberian klien menerima untuk paryoto
cairan dengan diberikan cairan
pemasangan Infus NaCl infus.
500 cc

16.55 2 mengajarkan teknik klien dan keluarga paryoto

 relaksasi nafas dalam menerima untuk
diajarkan teknik
relaksasi nafas dalam

16.57 1,2 kolaborasi pemberian klien menerima untuk paryoto

injeksi Ceftriaxon 2 gr diberikan injeksi,
obat masuk secara
pelahan dan tidak ada
tanda tanda alergi

17.00 1,2 kolaborasi pemberian klien menerima untuk paryoto

injeksi ranitidin, dan diberikan injeksi,
PCT 1 gr tidak ada tanda tanda
alergi

17.05 3 berkolaborasi pemberian klien menerima untuk paryoto

injeksi insulin 10 iu diberikan injeksi,
tidak ada tanda tanda
alergi

Tanggal: 29 November 2023

Jam DX Tindakan Keperawatan Hasil/Respon Paraf
16.00 1,2,3 melakukan pengukuran TD: 125/74mmHg paryoto
ttv S: 36,90 C
N: 104 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2: 97%

16.20 3 cek GDS GDS klien 294 paryoto

mg/dL

16.30 3 edukasi terkait DM Tipe klien dan keluarga

2 memahami tentag apa
yang perawat
sampaikan
 16.35 1 evaluasi ulang teknik klien dan keluarga paryoto
kompres bawang merah mampu
untuk mengurangi mempraktekkan
demam pasien secara mandiri

16.50 1,2,3 kolaborasi pemberian klien menerima untuk paryoto

cairan dengan diberikan cairan
pemasangan Infus NaCl infus.
500 cc

16.55 2 evaluasi teknik relaksasi klien dan keluarga paryoto

nafas dalam mampu
mempraktekkan
secara mandiri

16.57 1,2 kolaborasi pemberian klien menerima untuk paryoto

injeksi Ceftriaxon 2 gr diberikan injeksi,
obat masuk secara
pelahan dan tidak ada
tanda tanda alergi

17.00 1,2 kolaborasi pemberian klien menerima untuk paryoto

injeksi ranitidin, dan diberikan injeksi,
PCT 1 gr tidak ada tanda tanda
alergi

Tanggal: 30 November 2023

Jam DX Tindakan Keperawatan Hasil/Respon Paraf
16.00 1,2,3 melakukan pengukuran TD: 122/78 mmHg paryoto
ttv S: 36,30 C
N: 93 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2: 97%

16.20 3 cek GDS GDS klien 239 paryoto

mg/dL
16.30 3 edukasi terkait diet DM klien dan keluarga
Tipe 2 memahami tentag apa
yang perawat
sampaikan
16.50 1,2,3 kolaborasi pemberian klien menerima untuk paryoto
cairan dengan diberikan cairan
pemasangan Infus NaCl infus.
500 cc

16.55 2 evaluasi teknik relaksasi klien dan keluarga paryoto

nafas dalam mampu
mempraktekkan
secara mandiri

16.57 1,2 kolaborasi pemberian klien menerima untuk paryoto

injeksi Ceftriaxon 2 gr diberikan injeksi,
obat masuk secara
pelahan dan tidak ada
tanda tanda alergi

17.00 1,2 kolaborasi pemberian klien menerima untuk paryoto

injeksi ranitidin, dan diberikan injeksi,
PCT 1 gr tidak ada tanda tanda
alergi
 CATATAN PERKEMBANGAN
(EVALUASI)

Tanggal : 28 November 2023

NO JAM RESPON PPERKEMBANGAN TANDA
DX TANGAN
1 17.05 S: paryoto
klien mengataan ia demam naik turun kurang lebih 4
hari

O:
kulit klien nampak merah dan terasa hangat
TD: 140/70 mmHg
S: 38,0 0 C
N: 112 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2: 97%

Indicator Skor saat ini Skor setelah

diberikan
intervensi
kulit merah 5 3
Takikardi 5 3
Suhu tubuh 2 3
kadar glukosa 2 3
darah
tekanan darah 2 3

A:
Hipertermi belum teratasi

P:
Lanjutkan Intervensi
2 17.10 S: paryoto
- klien mengatakan nyeri pada ulu hati saat ditanya
klien mengatakan P= Nyerinya karena sakitnya, Q
= Seperti ditusuk-tusuk, R = Di bagian ulu hati, S =
6 , T = Terasa terus menerus
- klien juga mengeluhkan terasa mual akan tetapi
tidak muntah
- klien mengatakan bahwa dirinya tidak nafsu makan
O:
 - TD: 140/70 mmHg
- S: 39,9 0 C
- N: 112 x/menit
- terdapat Nyeri tekan pada ulu hati

Indicator Skor saat ini Skor setelah

diberikan
intervensi
Keluhan 2 3
nyeri
Mual 2 3
Frekuensi 2 3
nadi
Tekanan 2 3
darah

A:
nyeri akut belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi
3 17.15 S: paryoto
klien mengatakan badannya terasa lemas disertai
muncul keringat dingin, Klien mengatakan bahwa
dirinya tidak memiliki riwayat HT maupun dm,
Mukosa bibir kering

O:
- TD: 140/70 mmHg
- S: 39,9 0 C
- N: 112 x/menit
- terdapat Nyeri tekan pada ulu hati
- GDS : 354,30 mg/dL
- Mukosa bibir klien nampak kering

Indicator Skor saat ini S Skor setelah

diberikan
intervensi
Berkeringat 5 3
Mulut kering 5 3
Kadar 2 3
glukosa
dalam darah
 A:
Risiko Ketidakstabilan kadar glukosa darah belum
teratasi
P:
lanjutkan intervensi

Tanggal : 29 November 2023

NO JAM RESPON PPERKEMBANGAN TANDA TANGAN
DX
1 17.05 S: paryoto
klien mengatakan masih demam ketika malam
hari

O:
TD: 125/74mmHg
S: 36,90 C
N: 104 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2: 97%
kulit sudah tidak nampak merah lagi

Indicator Skor saat Skor setelah

ini diberikan
intervensi
kulit merah 5 2
Takikardi 5 2
Suhu tubuh 2 4
kadar 2 4
glukosa
darah
tekanan 2 3
darah

A:
Hipertermi belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
2 17.10 S: paryoto
klien mengatakan nyeri ulu hatinya sudah
berkurang dan sudah tidak mual lagi
P= Nyerinya karena sakitnya,
 Q = Seperti ditusuk-tusuk,
R = Di bagian ulu hati,
S=4,
T = hilang timbul

O:
TD: 125/74mmHg
N: 104 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2: 97%
Terdapat yeri tekan pada ulu hati

Indicator Skor saat Skor setelah

ini diberikan
intervensi
Keluhan 2 4
nyeri
Mual 2 4
Frekuensi 2 4
nadi
Tekanan 2 4
darah

A:
nyeri akut belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi
3 17.15 S: paryoto
klien mengatakan badannya sudah terasa tidak
lemas

O:
TD: 125/74mmHg
S: 36,90 C
N: 104 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2: 97% GDS klien 294 mg/dL
Mukosa bibir klien nampak lembab

Indicator Skor saat Skor setelah

ini diberikan
intervensi
Berkeringat 5 2
 Mulut kering 5 2
Kadar 2 4
glukosa
dalam darah

A:
Risiko Ketidakstabilan kadar glukosa darah
belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi

Tanggal : 30 November 2023

NO JAM RESPON PPERKEMBANGAN TANDA TANGAN
DX
1 17.05 S: paryoto
klien mengatakan sudah tidak demam lagi

O:
TD: 122/78 mmHg
S: 36,30 C
N: 93 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2: 97%
akral klien teraba hangat dan kulit sudah nampak
tidak memerah lagi

Indicator Skor saat Skor setelah

ini diberikan
intervensi
kulit merah 5 1
Takikardi 5 1
Suhu tubuh 2 5
kadar 2 5
glukosa
darah
tekanan 2 5
darah

A:
Hipertermi teratasi
P:
 Intervensi dihentikan
2 17.10 S:
klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri paryoto
dan sudah tidak mual

O:
TD: 125/74mmHg
N: 104 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2: 97%
Tidak Terdapat yeri tekan pada ulu hati

Indicator Skor saat Skor setelah

ini diberikan
intervensi
Keluhan 2 5
nyeri
Mual 2 5
Frekuensi 2 5
nadi
Tekanan 2 5
darah

A:
Nyeri Akut Teratasi
P:
Intervensi dihentikan

3 17.15 S: paryoto
klien mengatakan badannya sudah terasa tidak
lemas

O:
TD: 125/74mmHg
S: 36,90 C
N: 104 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2: 97% GDS klien 239 mg/dL
Mukosa bibir klien nampak lembab

Indicator Skor saat Skor setelah

ini diberikan
intervensi
 Berkeringat 5 2
Mulut kering 5 2
Kadar 2 5
glukosa
dalam darah

A:
Risiko Ketidakstabilan kadar glukosa darah
teratasi
P:
intervensi dihentikan