PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : …………………………………..

NIM : …………………………………..
Tempat praktik : …………………………………..
Tanggal : …………………………………..

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S L/P
Tempat/tgl lahir : Karanganyar, 16 Mei 1979
Golongan darah :O
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/DI/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3
Agama : Islam/Prostestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
Suku : Jawa
Status perkawinan :kawin/belum/janda/duda (cerai :hidup/mati)
Pekerjaan : Pekerja Lepas
Alamat : Kebakramat, Karanganyar
Diagnosa medik :
a) Vertigo
Tanggal : 08/03/2021
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn.S
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dgn pasien : Suami
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kebakkramat, Karanganyar

B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :
Pasien mengatakan kepalanya pusing berputar sejak 2 hari yang lalu,
kepala terasa berat, tidak bisa beraktivitas, merasa mual, muntah 2x dan
nyeri perut
b. Factor pencetus : pusing dan nyeri kepala hebat
c. Lamanya keluhan : setengah bulan
d. Timbulnya keluhan: ( ) bertahap () mendadak
e. Factor yang memperberat : saat beraktivitas
2. Status kesehatan masa lalu
A. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :
Pasien mengatakan mempunai riwayat penyakit dispepsia dan vertigo
B. Kecelakaan
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
sebelumnya
3. Pernah dirawat
1) Penyakit : Vertigo
2) Waktu : 4 tahun yang lalu
 3) Riwayat operasi :-
C. Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaan fisik
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri
Pasien mengatakan sudah tau mengenai penyakitnya ini, jika sakit
pasien dan keluarga selalu berobat ke rumah sakit
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
Pasien mengatakan kesehatan itu penting, ia mengetahui tentang riwayat
penyakit verrtigo. Apabila ada anggota keluarga yang sakit segera
berobat ke rumah sakit
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat ?
Pasien mengatakan semua makanan ia makan dan tidak ada
pantangan makanan.
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri,
imunisasi
Pasien mengatakan jarang melakukan kontrol kesehatan di dokter
maupun rumah sakit. Kebersihan diri pasien dan keluarga cukup
baik.
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit
Pasien mengatak bila sakir segera berobat ke dokter atau rumah
sakit
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit ?
Dokter umum atau rumah sakit
 c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alkohol/rokok/kopi/kebiasaan
olahraga) Merokok : (-) lama : (-) tahun
Alkohol (-) lama : (-)
Kebiasaan olahraga : Pasien mengikuti olahrahga senam
seminggu sekali

No Obat/jamu yang biasa dikonsumsi Dosis Keterangan

- - -

d. Factor sosio ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

1) Penghasilan : UMR
2) Asuransi/jaminan kesehatan : BPJS
2) Keadaan lingkungan tempat tinggal : pasien mengatakan rumah
cukup bersih, penerangan dan ventilasi baik, pembuangan sampah
pada tempatnya dan ada pengangkutan sampah setiap 3 hari sekali
pengelolaan limbah baik
2. Nutrisi, cairan & metabolic
a. Gejala (subyektif)
1) Diit biasa (tipe) : Nasi, dengan frekuensi 3x sehari
2) Pola diit : Pasien makan dengan teratur menggunakan menu nasi,
sayur dan lauk, terakhir : sarapan pagi pukul 08.00 WIB
3) Nafsu/selera makan : pasien mengatakan tidak ada nafsu makan,
meras mual, muntah 2x
4) Mual : ( ) tidak ada ( ) ada, waktu : saat makan
5) Muntah : ( ) tidak ada ( ) ada, ± 500cc, berwarna coklat
kekuningan
 6) Nyeri ulu hati : (  ) tidak ada ( ) ada
7) Alergi makanan : (  ) tidak ada ( ) ada
8) Masalah mengunyak/menelan : () tidak ada ( ) ada
9) Keluhan demam : (  ) tidak ada ( ) ada
10) Pola minum/cairan : ±6-8 gelas per hari cairan yang biasa diminum
air putih atau teh
11) Penurunan bb dalam 6 bulan terakhir : ( ) tidak ada ( ) ada
b. Tanda (obyektif)
1) Suhu tubuh : 360 C
Diaphoresis : ( ) tidak ada ( ) ada, Jelaskan

2) Berat badan : 45 kg, tinggi badan 155 cm

Turgor kulit : baik, turgor kulit < 3 detik, tidak ada lesi, tonus otot :
tidak ada kelemahan otot pada semua ekstremitas
Edema : (  ) tidak ada ( ) ada
3) Ascites : ( ) tidak ada ( ) ada
4) Integritas kulit perut : turgor kulit baik tidak ada lesi
5) Lingkar abdomen : 85 cm
6) Distensi vena jugularis : (  ) tidak ada ( ) ada
7) Hernia/masa : (  ) tidak ada ( ) ada
8) Bau mulut/halitosis : ( ) tidak ada ( ) ada
9) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : Kondisi mulut
bersih, lidah sedikit kotor
3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernapasan
a. Gejala (subyektif)
1) Dispnea : ( ) tidak ada ( ) ada
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak : tidak ada
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya (-)
4) Penggunaan alat bantu : ( ) tidak ada ( ) ada
b. Tanda (obyektif)
1) Pernapasan : 20x/menit kedalaman konstan
Simetris antara lapang dada kanan dan kiri
2) Penggunaan alat bantu nafas : terpasang kanul O2 (2 lpm)
nafas cuping hidung tidak ada
3) Batuk : tidak ada . Sputum : tidak ada
4) Fremitus : Normal. Bunyi nafas : Normal
5) Egofoni : tidak ada. Sianosis : tidak ada

4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan

a. Gejala (subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan : terganggu
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
a) Pergerakan tubuh mengalami kelemahan
b) Kemampuan merubah posisi ( ) mandiri
( ) perlu bantuan, perlu bantuan orang lain saat akan duduk
 b) Perawatan diri (mandi, mengenakan
pakaian, bersolek, makan, dll) ( ) mandiri
( ) perlu bantuan, psien memerlukan
bantuan orang lain ketika akan makan
mengenakan pakaian dan toileting dan
merubah posisi
3) Toileting (BAB/BAK) : ( ) mandiri, ( ) perlu bantuan,
perlu bantuan orang lain dan alat saat BAB dan BAK
4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : ( ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan
5) Mudah merasa kelelahan : ( ) tidak ada ( ) ada, pasien kerap
merasa lemas dan nyeri kepala
b. Toleransi terhadap aktivitas : ( ) baik ( ) kurang, pasien merasa lemas
dan nyeri kepala apabila terlalu banyak bergerak
c. Tanda (obyektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : Pasien tidak banyak
melakukan aktivitas selama di RS, aktivitas seperti makan, toileting,
mengganti pakaian dibantu oleh keluarga
2) Status mental : Baik
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah : ( ) tidak ( ) ya, pasien lebih banyak tidur dan
lemas apabila diajak berbicara
b) Kerapian berpakaian : pakaian pasien rapi
4) Pengkajian neuromuskuler
Masa/tonus : tidak ada kelemahan ektremitas
Kekuatan otot : tangan kanan (5) tangan kiri (5) kaki kanan
(5) kaki kiri (5)

7
 Rentang gerak : terbatas
Deformasi : tidak ada
5) Bau badan tidak ada. Bau mulut tidak ada
Kondisi kulit kepala bersih, kuku bersih
5. Istirahat
a. Gejala (subyektif)
1) Kebiasaan tidur ± 8 jam di malam hari dan 2 jam di siang hari
Lama tidur ± 10 jam per hari selama di RS
Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : (  ) tidak ada ( ) ada
b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur: ( ) tidak ada ( ) ada
c) Lain-lain,sebutkan
b. Tanda (obyektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu : (  ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
2) Mata merah : ( ) tidak ada ( ) ada
3) Sering menguap : ( ) tidak ada ( ) ada
4) Kurang konsentrasi : ( ) tidak ada ( ) ada

6. Sirkulasi
a. Gejala (subyektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung : Pasien tidak mempunyai
riwayat ppenyakit janung dan hipertensi
2) Riwayat edema kaki : ( ) tidak ada ( ) ada
3) Flebitis tidak ada ( -) penyembuhan lambat (-)
3) Rasa kesemutan: tidak ada
4) Palpitasi : tidak ada

8
 b. Tanda (obyektif)
1) Tekanan darah 150/90 mmHg
2) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi
3) Nadi/pulsasi :
a) Karotis :-
b) Femoralis : -
c) Popliteal : -
d) Jugularis : -
e) Radialis : 80x/menit
f) Dorsal pedis : -
g) Bunyi jantung : lup dup. frekuensi : 80x/menit
Irama : reguler kualitas : normal
4) Friksi gesek : tidak ada. murmur : tidak ada
5) Ekstremitas, suhu : 360 C warna : kemerahan
6) Tanda homan : -
7) Pengisian kapiler : < 3 detik
Varises : tidak ada. phlebitis : tidak ada
8) Warna : membran mukosa : kemerahan, bibir : lembab
Konjungtiva : merah muda, sklera : putih
punggung kuku : kemerahan

7. Eliminasi
a. Gejala (subyektif)
1) Pola BAB : frekuensi : 1x sehari. konsistensi : padat
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat
tertentu misal : terpasang kolostomi/ileostomy) :

9
 tidak ada perubahan kebiasaan dalam BAB dan
tidak ada pemasangan alat bantu
3) Kesulitasn BAB konstipasi : tidak mengalami konstipasi
Diare : tidak mengalami diare
4) Penggunaan laksatif : (  ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
5) Waktu BAB terakhir : Pagi hari tanggal 8 Maret 2021 pukul 05.00
WIB
6) Riwayat perdarahan : tidak ada
7) Hemoroid : tidak ada
8) Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada
9) Penggunaan alat-alat : tidak ada
10) Riwayat penggunaan diuretik : tidak ada
11) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : tidak ada
12) Kesulitan BAK : tidak ada

b. Tanda (obyektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : abdomen membuncit ada/tidak
b) Auskultasi : bising usus 20x per menit. bunyi abnormal
( ) tidak ada ( ) ada
c) Perkusi
(1) Bunyi tympani ( ) tidak ada ( ) ada
Kembung : (  ) tidak ada ( ) ada
d) Bunyi abnormal (  ) tidak ada ( ) ada Jelaskan
e) Palpasi :
(1) Nyeri tekan : tidak ada
(2) Nyeri lepas : .tidak ada

10
 (3) Konsistensi : lunak/keras
(4) Massa : (  ) tidak ada ( ) ada
c) Pola BAB : 1x sehari, konsistensi padat
Warna : coklat kekuningan
Abnormal : ( ) tidak ada ( ) ada Jelaskan
d) Pola BAK : dorongan : tidak ada
Frekuensi : ± 6-7x sehari retensi : tidak ada
d) Distensi kandung kemih : (  ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan.
f) Karakteristik urin : berwarna kuning jernih
Jumlah : ±2500cc/ hari. bau khas urin
g) tidak terpasang colostomy atau ileustomy

8. Neurosensori dan kognitif

a. Gejala (subyektif)

1) Adanya nyeri
O = nyeri terjadi ± 2 hari yang lalu
P = saat beraktivitas
Q = berputar
R = kepala
S=8

11
 T = 2 hari yang lalu, nyeri terus-menerus
U= pasien pernah merasakan nyeri seperti ini sebelumnya,
mempunya riwayat vertigo 4 tahun sebelumnya
V= tingkat nyeri berkurang
2) Rasa ingin pingsan/pusing ( ) tidak ada ( ) ada
Pasien mengalami pusing berputar
3) Sakit kepala : lokasi nyeri : kepala
Frekuensi sering terjadi
4) Kesemutan/kebas/kelemahan : tidak ada
5) Kejang ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan : -
Cara mengatasi : -
6) Mata : penurunan penglihatan ( ) tidak ada ( ) ada
7) Pendengaran : penurunan pendengaran ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan : -

8) Epistaksis : ( ) tidak ada ( ) ada

Jelaskan : -
b. Tanda Obyektif
1) Status Mental
Kesadaran : ( ) composmentis, ( ) apatis. ( ) somnolen, ( )
stupor ( ) koma( )
2) Skala koma glasgow (gcs) : respon membuka mata ( 4) Respon
motorik (6) respon verbal (5)
3) Terorientasi/disorientasi : waktu (-) tempat (-) Orang (-)
4) Persepsi sensori : ilusi tidak ada. halusinasi tidak ada. Delusi tidak
ada. afek normal

12
 5) Memori : saat ini baik
Masa lalu : baik
6) Alat bantu penglihatan/pendengaran ( ) tidak ada
7) Reaksi pupil terhadap cahaya : Normal
8) Ukuran pupil : Normal
9) Fascial drop (-) postur (-) Reflek ()
10) Penampilan umum tampak kesakitan : ( ) tidak ada () ada,
terkadang pasien gelisah saat nyeri kepala muncul
9. Keamanan
a. Gejala (subyektif)
1) Alergi : tidak ada
2) Obat-obatan : tidak ada
3) Makanan : tidak ada
4) Faktor lingkungan : tidak ada
a) Riwayat penyakit hubungan seksual : (  ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan : -
b) Riwayat transfusi darah: tidak ada
c) riwayat adanya reaksi transfusi : tidak ada
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : ( ) tidak ada ( ) ada,
sebutkan : -
6) Riwayat cidera ( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan : -
7) Riwayat kejang ( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan: -

b. Tanda (objektif)
1) Suhu tubuh 360C. Diaforesis : Tidak ada
2) Integritas jaringan normal
3) Jaringan parut ( ) tidak ada ( ) ada

13
 4) Kemerahan pucat (  ) tidak ada ( ) ada
5) Adanya luka : tidak ada
Drainase prulen : tidak ada.
Peningkatan nyeri pada luka tidak ada
6) Ekimosis/tanda perdarahan lain tidak ada
7) Faktor resiko : terpasang alat invasive ( ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan : -
8) Gangguan keseimbangan (  ) tidak ada ( ) ada, jelaskan : -
9) Kekuatan umum : pasien lemas, tidak ada kelemahan pada bagian
ekstremitas
10) Tidak ada parase atau paralis

10. Seksual dan reproduksi

a. Gejala (subyektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual : Pasien paham mengenai
fungsi seksual
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi : tidak ada
gangguan dalam hubungan seksual
3) Permasalahan selama aktivitas seksual ( ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan : -
4) Pengkajian pada perempuan
a) Riwayat menstruasi (keturunan, keluhan)
Baik, tidak ada keluhan
b) Riwayat kehamilan
Pasien mengatakan hamil 2x, dan tidak pernah mengalami
abortus

14
 c) Riwayat ginekologi
Baik
4) Tanda (obyektif)
2) Pemeriksaan Payudara : Normal
3) Kulit genital, lesi : kulit berwarna kecoklatan dan tidak ada lesi

11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping

a. Gejala (subyektif)
1) Faktor stres : faktor yang mempengaruhi stres pasien adalah jika
nyeri kepala muncul tiba-tiba
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau
dibantu) : Pasien selalu mengambil keputusan bersama keluarganya

3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya

memecahkan masalah, mencari pertolongan/berbicara dengan orang
lain, makan, tidur, minum obat- obatan, marah, diam, dll) : Dalam
memecahkan masalah, pasien selalu memecahkan masalah dengan
cara berdiskusi dengan keluarganya
4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang : Koping
terhadap sakitnya menenrima. Pasien selalu meyampaikan apabila
merasa nyeri kepada perawat atau keluarga dengan tenang dan
kooperatif terhadap tim medis
5) Perasaan cemas/takut : ( ) tidak ada( ) ada, jelaskan : -
6) Perasaan ketidakberdayaan (  ) tidak ada ( ) ada, jelaskan : -
7) Perasaan keputusasaan ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan : -
8) Konsep diri
a) Citra diri : pasien mengatakan optimis dan tidak merasa minder
dengan keadaannya saat ini

15
 b) Ideal diri : pasien mengatakan menerima atas keadaan yang
sedang dialaminya saat ini. Keluarga pasien berharap agar
pasien cepat sembuh dan dapat beraktifitas dengan normal.
c) Harga diri : pasien mengatakan percaya diri dan selalu dihargai oleh
semua anggota keluarganya maupun masyarakat
d) Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas : tidak ada
perubahan identitas pada pasien, dan pasien merupakan seorang
ayang dari 2 anak
e) Konflik dalam peran : pasien mengatakan tidak ada gangguan peran
sebagai istri. suami dan anak-anaknya selalu menghargainya
b. Tanda (obyektif)
1) Status emosional : () tenang, ( ) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, ( )
mudah tersinggung
2) Respon fisiologi yang terobservasi ekspresi wajah pasien berubah
ketika nyeri kepala tiba-tiba

12. Interaksi social

a) Gejala (subyektif)
1) Orang terdekat & lebih berpengaruh : pasien mengatakan orang
terdekat dan yang paling berpengaruh adalah suaminya
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah :
kepada suaminya
3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua,
saudara, pasangan, (  ) tidak ada ( ) ada, sebutkan : -
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan, klien lain : ( )
tidak ada ( ) ada Sebutkan : -

16
 b) Tanda (obyektif)
1) Kemampuan berbicara : ( ) jelas, ( ) tidak jelas.
2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan : Pola bicara pasien biasa dan jelas
3) Penggunaan alat bantu bicara : tidak ada penggunaan alat bantu
bicara
4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi : tidak ada
5) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/orang lain :
komunikasi pasien dengan keluarga, orang lain dan tim medis baik
6) Perilaku menarik diri : ( ) tidak ada ( ) ada

13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual

a) Gejala (subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien : pasien mengatakan sumber kekuatan
yang utama untuk kesembuhan pasien adalah Allah
2) Perasaan menyalahkan tuhan : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan,
macam : pasien melakukan ibadah sholat 5 waktu
Frekuensi : 5 waktu
4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb selama dirawat : pasien
mengatakan tetap bisa menjalankan sholat 5 waktu dengan cara
berbaring
5) Pemecahan oleh pasien : ibadah dilakukan dengan berbaring dan
wudhu dibantu oleh keluarga/ tayamum
6) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang
bertentangan dengan kesehatan () tidak ada ( ) ada , jelaskan: -
7) Pertengtangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan
yang dijalani : () tidak ada ( ) ada , jelaskan : -

17
 b) Tanda (obyektif)
1) Perubahan perilaku : tidak ada perubahan perilaku pada diri pasien
2) Menolak pengobatan () tidak ada ( ) ada , jelaskan : -
3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : ( ) tidak ada ( ) ada ,
jelaskan : -
4) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan ( ) tidak
ada, ada ( ), jelaskan : -

Data penunjang
1. Laboratorium
Nama : Tn. S Dokter : dr.David, Sp.N
Jenis Kelamin : Laki-laki Ruangan : Mina 3.8
Tanggal Lahir : Karanganyar, 16 Mei Tanggal/Jam : 08/03/2021
1979 Jam 08.30
Nama Tes Hasil Unit Nilai Normal
HEMATOLOGI
Jumlah Sel Darah
5.7 Ribu/ul 3.8-10.6
Leukosit
4.25 Juta/ul 4.5-6.5
Eritrosit 12.5 g/dl 13.0-16.0
Hemoglobin 33.1 % 40-52

Hematrokit
Trombosit 277 Tibu/mm3 150-440
MPV 8.32 fL
PCT 0.2 %
Index
MCV 77.8 fL 80-100
MCH 29.3 G 26-34
MCHC 37.6 g/dl 32-36
Differential
Basofil 0.4 % 0-1
Monosit 6.8 % 2-8

18
 Eosinofil 2.1 % 1-6
Lomfosit 39.6 % 30-46
Netrofil 51.1 % 50-70
Jumlah Total Sel
Total Basofil 0.02 Ribu/ul
Total Monosit 0.39 Ribu/ul
Total Eosinofil 0.12 Ribu/ul
Total Netrofil 2.92 Ribu/ul
Total Lymphosit 2.26 Ribu/ul
NLR 129 < 313
ALC 2260 Ribu/ul >1500

2. Radiologi
 Foto Thorax AP, semi erect, asimetris, inspirasi dan kondisi cukup
 Corakan bronchovascular normal
 Diafragma licin
 COR : CRT > 0.5
 Sistema tulang baik
 Sinus costofrenicus lancip
 Kesan :
 Cardiomegaly
 Pulmo normal

3. Obat-obatan
No Obat Dosis
1. Infus RL 20 tpm
2. Dipenhidramin 1 ampul mg/ 12 jam
3. Ondancentron 1 ampul mg/ 12 jam
4. Omeprazole 1 ampul/12 jam
5. Neurosanbe (drip0 1 ampul/ 12 jam
6. Infus Manitol 100 cc/8 jam

19
 4. Diit
RG BN

A. Pengkajian
1. Anlisa Data
Data fokus
Masalah (P) Etiologi (E)
Subyektif (S) & Obyektif (O)
S : Pasien mengatakan nyeri kepala Nyeri akut Agen pencedera fisiologis
sejak ± 2 hari yang lalu, kepala
terasa berat
P : nyeri saat beraktivitas
Q : pusing berputar
R : nyeri kepala
S : Skala nyeri 8

20
 T : nyeri terus-menerus sejak ±
2 hari yang lalu
O : pasien lemas dan meringis
saat merasakan nyeri
TD : 150/90
S : 36°C
RR :20x/menit
N : 80x/menit
SPO2 : 98%
S : Pasien mengatakan, mual muntah Resiko Defisit Nutrisi Faktor psikologis
2x ± 500 cc berwarna coklat (keengganan untuk makan)
kekuningan, nafsu makan
menurun, nyeri perut
O : Pengkajian status nutrisi
A : BB : 45 kg, TB 155 cm.
IMT : 20 (Normal)
Lingkar abdomen : 85 cm
B : Hb : 12.5 g/dl
Leukosit : 5.7 ribu/ul
Trombosit : 277 ribu/mm3
C:
TD :150/90 mmhg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 36°C
SPO2 : 98%
D : RG BN

21
S : Pasien mengatakan pusing
berputar saat beraktivitas
O : Pasien lemas, aktivitas seperti
mandi, makan, toileting dibantu,
terpasang kanul O2 ( 2 lpm)
Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan
oksigen

B. Pathway

Faktor yang memperngaruhi

penyakit :
1. Lingkungan
2. Obat-obatan
3. Infeksi peradangan syaraf
4. Kelainan neurologis
5. Tumor

Disfungsi vestibular

22
Penurunan isi gaster dan usus Hambatan impuls
Peningkatan HCL suplai O2 ke otak
Medula obligata dibawa ke otak
Reflek intestinal
Mual/ muntah
Timbul perasaan pusing dan berputar Energi yang
Resiko Defisit dihasilkan
Nutrisi
Nyeri Akut Kelelahan

Intoleransi Aktivitas

C. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen
3. Resiko defisit nutrisi b.d faktor psikologis (keengganan untuk makan)
D. Perencanaan
No Tujuan & kriteria hasil Perencanaan Rasional
1. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri: Observasi
keperawatan selama 3x 24 jam
Observasi 1. Observasi skala,
paien akan menunjukkan
intensitas dan frekuensi
penurunan tingkat nyeri dengan 1. Identifikasi skala
nyeri dilakukan untuk

23
kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri menurun (5)
2. Diaforesis menurun (5)
3. Muntah menurun (5)
4. Mual menurun (5)
nyeri melakukan tindakan
lebih lanjut
2. Identifikasi respon
nyeri non verbal 2. Pengidentifikasian
respon nyeri untuk
Terapeutik
menentukan skala nyeri.
1. Kontrol lingkungan
Terapeutik
yang memperberat
nyeri 1. Lingkungan yang
nayamn mampu
2. Berikan tehnik non
mengurangi rasa nyeri
farmakologi untuk
pada pasien
mengurangi rasa
nyeri 2. Memberikan teknik
nonfarmakologi
Edukasi
sebagai metode untuk
1. Ajarkan tehnik mengurangi rasa nyeri
nonfarmakologi untuk dan memberikan rasa
mengurangi rasa nyeri nyaman pada pasien
Kolaborasi Edukasi
1. Kolaborasi 1. Teknik non famakologi
pemberian seperti teknik nafas
analgetik jika perlu dalam, genggam jari,
guided imagery dapat
digunkan untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
1. Analgetik digunakan
24

2. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
pasien kan menunjukkan status
nutisi yang lebih baik dengan
kriteria hasil :
1. Porsi makanan yang
dihabiskan meningkat (5)
2. Perasaan cepat kenyang
menurun (5)
3. Nyeri abdomen menurun
(5)
4. Nafsu makan membaik (5)
5. Frekuensi makan membaik Edukasi
(5)
untuk mengurangi rasa nyeri
dengan mekanisme
mengaktivasi reseptor
opioid pada SSP
Manajemen Nutrisi Observasi
Observasi 1. Untuk mengidentifikasi
1. Identifikasi status asupan nutrisi pasien
nutrisi 2. Untuk menentukan
2. Identifikasi alergi makanan yang sesuai
dan intoleransi dngan kondisi pasien
makanan Terapeutik
1. Untuk meningkatkan
Terapeutik nafsu makan dan
1. Fasilitasi makanan yang sesuai
menentukan dengan diagnosa pasien
pedoman diet Edukasi
1. Untuk mencegah
1. Anjurkan posisi adanya gangguan
duduk, jika pencernaan
mampu 2. Untuk mengontrol pola
2. Ajarkan diet yang makan dan berat badan
diprogramkan pasien
Kolaborasi Kolaborasi
1. Kolaborasi 1. Untuk menentukan
dengan ahli gizi jumlah kalori, makanan
untuk yang sesuai diagnosis
menentukan dan nutrisi yang
jumlah kalori dan dibutuhkan pasien
25
 jenis nutrien yang
dibutuhkan
3. Setelah dilakukan tindakan Terapi Aktivitas Observasi
keperawatan selama 3x24 jam, Observasi 1. Untuk mengetahui
pasien akan menunjukkan toleransi 1. Identifikasi defisit tingkat ketergantungan
aktifitas yang meningkat dengan tingkat aktifitas pasien terhadap
kriteria hasil : 2. Monitor respons aktifitas
1. Saturasi oksigen meningkat (5) emosional, fisik, 2. Untuk mengetahui
2. Kemudahan dalam melakukan sosial, dan spiritual respon pasien terhdap
aktivitas sehari-hari (5) terhadap aktivitas aktifitas yang akan
3. Tekanan darah membaik (5) dilakukan
4. Frekuensi nafas membaik (5)
Terapeutik Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas 1. Untuk mempermudah
rutin (ambulasi, pasien dalam melakukan
mobilisasi, aktifitas
perawatan diri) 2. untuk menigkatkan
2. Ajarkan melakukan aktifitas pasien
aktifitas yang Edukasi
dipilih 1. Dukungan kluarga sangat
Edukasi berarti untuk
1. Libatkan keluarga meningkatkan semangat
dalam melakukan pasien dalam beraktivitas
aktivitas 2. Untuk mempercepat
2. Anjurkan proses penyembuhan
melakukan penyakit pasien dengan
aktivitas fisik, dukungan keluarga
sosial, spiritual, Kolaborasi
dan kognitif 1. Terapi yang

26
 dalam menjaga dilakukan untuk
fungsi kesehatan meningktakan
Kolaborasi kesehatan dan
1. Kolaborasi aktivitas pasien
dengan terapis
okupasi dalam
merencanakan
dan memonitor
program aktivitas,
jka sesuai

E. Catatan keperawatan (implementasi)

No Waktu Tindakan Respon pasien/hasil Tanda

Dx (tgl/jam) keperawatan (S,O) tangan
1. 08/03/2021 Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan
Jam 09.30 karakteristik, durasi,frekuensi, nyeri kepala sejak ± 2
itensitas dan skala nyeri hari yang lalu
P : nyeri saat
beraktivitas
Q : pusing berputar
R : nyeri kepala
S : Skala nyeri 8
T : nyeri terus
menerus sejak ± 2 hari
yang lalu
O : pasien lemas dan
meringis saat merasakan
nyeri

27
 TD : 150/90
S : 36 °C
RR :20x/menit
N : 80x/menit
SPO2 : 98%

1 17/01/2021 Memberikan terapi injeksi S : pasien mengatakan

Jam 10.00 (dipenhidran 1 ampul/ 12 jam, kepala pusing.
ondancentron 1 ampul/12 jam, O : Pasien lemas dan
injeksi omeprazole 1 ampul/12 meringis menahan nyeri
jam, neurosanbe (drip) 1
ampul/12 jam, infus manitol
100cc/8 jam
3 08/03/2021 Mengidentifikasi status nutrisi S : Pasien mengatakan
Jam 10.00 mual, muntah 2x ±
500 cc berwarna
coklat kekuningan,
nafsu makan menurun,
O : Pengkajian status
nutrisi
A : BB : 45 kg, TB
155 cm.
IMT : 20 (Normal)
Lingkar abdomen :
85 cm
B : Hb : 12.5 g/dl
Leukosit : 5.7 ribu/ul
Trombosit : 277
ribu/mm3

28
 C:
TD :150/90 mmhg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 36°C
SPO2 : 98%
D : RG BN

3 08/03/2021 Mengajarkan diet yang S : Pasien mengerti

Jam 10.15 diprogramkan dan kolaborasi tentang makanan yang
dengan ahli gizi untuk tidak boleh dikonsumsi
menentukan jumlah kalori dan yaitu makanan asin
jenis nutrien yang dibutuhkan dengan diit RGBN
O : pasien lemas
2 08/03/2021 Menidentifikasi defisit tingkat S : Pasien mengatakan
Jam 11.00 aktifitas dan memonitor aktivitas seperti makan,
respons emosional, fisik, berpakaian dan toileting
sosial, dan spiritual terhadap dibantu oleh keluarga
aktivitas O : Pasien lemas, dan
kooperatif, respon
emosional, fisik, sosial,
spiritual baik

2. Memfasilitasi aktivitas rutin S : pasien dan keluarga

08/03/2021 (ambulasi, mobilisasi, senang diajarkan cara
Jam 11.15 perawatan diri) dan perawatan diri dan latihan
mengajarkan melakukan fisik yang baik dan benar

29
 perawatan diri O : Pasien koperatif,
terpasang kanul O2 (2
lpm)
1 09/03/2021 Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan
Jam 10.00 karakteristik, durasi,frekuensi, nyeri kepala
itensitas dan skala nyeri P : nyeri saat beraktivitas
Q : pusing berputar
R : nyeri kepala
S : Skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul
sejak ± 2 hari yang
lalu
O : pasien lemas dan
meringis saat merasakan
nyeri
TD : 140/90
S : 36.5°C
RR :20x/menit
N : 80x/menit
SPO2 : 98%

1 09/03/2021 Memberikan terapi injeksi S : pasien mengatakan

Jam 10.00 (dipenhidran 1 ampul/ 12 jam, kepala pusing namun
ondancentron 1 ampul/12 jam, sudah tidak terlalu sering
injeksi omeprazole 1 ampul/12 O : Pasien lemas
jam, neurosanbe (drip) 1
ampul/12 jam, infus manitol
100cc/8 jam

30
3 09/03/2021 Mengidentifikasi status nutrisi S : Pasien mengatakan
Jam 10.30 hari ini tidak muntah,
hanya mampu
menghabiskan ½ porsi
makan.
O : Pengkajian status
nutrisi
A : BB :45kg, TB
155 cm.
IMT : 20 (Under
Weight)
Lingkar abdomen :
85 cm
B:
Hb : 12.5 g/dl
Leukosit : 5.7 ribu/ul
Trombosit : 277
ribu/mm3
C:
TD :140/90 mmhg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 36.5°C
SPO2 : 98%
D : RG BN

3 09/03/2021 Mengajarkan diet yang S : Pasien mengerti

Jam 10.30 diprogramkan dan kolaborasi tentang makanan yang
dengan ahli gizi untuk tidak boleh dikonsumsi

31
 menentukan jumlah kalori dan yaitu makanan asin
jenis nutrien yang dibutuhkan dengan diit RGBN
O : Pasien lemas
3 09/03/2021 Menidentifikasi defisit tingkat S : Pasien megatakan
Jam 11.00 aktifitas dan memonitor aktivitas seperti makan
respons emosional, fisik, sudah bisa mandiri,
sosial, dan spiritual terhadap berpakaian dan toileting
aktivitas dibantu oleh keluarga
O : Pasien lemas, dan
kooperatif, respon
emosional, fisik, sosial,
spiritual baik

2 09/03/2021 Memfasilitasi aktivitas rutin S : Pasien dan keluarga

Jam 11.15 (ambulasi, mobilisasi,
perawatan diri) dan
mengajarkan melakukan terapi terapi fisik yang baik dan
latihan fisik (brandt daroff)
1 10/03/2021 Mengidentifikasi lokasi,
Jam 10.00 karakteristik, durasi,frekuensi,
itensitas dan skala nyeri
senang diajarkan cara
perawatan diri dan latihan
benar
O : Pasien koperatif,
terpasang kanul O2 (2
lpm)
S : Pasien mengatakan
nyeri kepala berkurang
P : nyeri saat
beraktivitas
Q : pusing berputar
R : nyeri kepala
S : Skala nyeri 3

32
 T : nyeri hilang timbul
sejak ± 2 hari yang
lalu
O : pasien lebih nyaman
TD : 130/90
S : 36.5°C
RR :20x/menit
N : 80x/menit
SPO2 : 98%

1 10/03/2021 Memberikan terapi injeksi S : pasien mengatakan

Jam 10.00 (dipenhidran 1 ampul/ 12 jam, kepala sudah tidak pusing
ondancentron 1 ampul/12 jam, O : Pasien lebih nyaman
injeksi omeprazole 1 ampul/12
jam, neurosanbe (drip) 1
ampul/12 jam, infus manitol
100cc/8 jam

3 10/03/2021 Mengidentifikasi status nutrisi S : Pasien mengatakan

Jam 10.30 sudah tidak muntah,
mampu menghabiskan
1 porsi makan sedikit-
sedikit namun sering
O : Pengkajian status
nutrisi
A : BB : 45 kg, TB
155 cm.
IMT : 20 (Normal)
Lingkar abdomen :

33
 85 cm
Hb : 12.5 g/dl
Leukosit : 5.7 ribu/ul
Trombosit : 277
ribu/mm3
C:
TD :130/90 mmhg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 36.5°C
SPO2 : 98%
D : RG BN

3 10/03/2021 Mengajarkan diet yang S : Pasien mengerti

Jam 10.30 diprogramkan dan kolaborasi tentang makanan yang
dengan ahli gizi untuk tidak boleh dikonsumsi
menentukan jumlah kalori dan yaitu makanan asin
jenis nutrien yang dibutuhkan dengan diit RGBN
O : Pasien lebih nyaman
dan kooperatif
2 10/03/2021 Menidentifikasi defisit tingkat S : Pasien megatakan
Jam 11.00 aktifitas dan memonitor aktivitas seperti makan
respons emosional, fisik, sudah bisa mandiri,
sosial, dan spiritual terhadap berpakaian dan toileting
aktivitas dibantu oleh keluarga
O : Pasien lebih nyaman,
dan kooperatif, respon
emosional, fisik, sosial,
spiritual baik

34
 2 10/03/2021 Memfasilitasi aktivitas rutin
Jam (ambulasi, mobilisasi,
11.15 perawatan diri) dan
mengajarkan terapi latihan
fisik (brandt daroff)
S : Pasien dan keluarga
senang diajarkan cara
perawatan diri dan terapi
latihan fisik yang baik
dan benar
O : Pasien koperatif

F. Catatan perkembangan (evaluasi)

No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P) Tanda

(tgl/jam) tangan
1 08/03/2021 S : Pasien mengatakan nyeri kepala
Jam 11.00 sejak ± 2 hari yang lalu, kepala terasa
berat
P : nyeri saat aktivitas
Q : pusing berputar
R : nyeri kepala
S : Skala nyeri 8
T : terus- menerus sejak ± 2 hari
yang lalu
O : Pasien lemas dan meringis saat
merasakan nyeri
TD : 150/90
S : 36°C
RR :20x/menit
N : 80x/menit

35
 SPO2 : 98%
A : Nyeri akut b.d agen pencedera
biologis belum teratasi
P:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, itensitas dan
skala nyeri
2. Berikan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
3. Jelaskan strategi meredakan nyeri
4. Fasilitasi istirahat tidur
2 08/03/2021 S : Pasien mengatakan aktivitas seperti
Jam 11.00 makan, berpakaian dan toileting dibantu
oleh keluarga, pasien dan keluarga
senang diajarkan cara perawatan diri
yang baik dan benar
O : Pasien lemas, dan kooperatif, respon
emosional, fisik, sosial, spiritual baik,
terpasang kanul O2 (2 lpm)
A : Intoleransi aktivitas b.d
ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen belum teratasi
P:
1. Identifikasi defisit tingkat aktifitas
2. Monitor respons emosional, fisik,
sosial, dan spiritual terhadap
aktivitas
Fasilitasi aktivitas rutin (ambulasi,
mobilisasi, perawatan diri)

36
3 08/03/2021 S : Pasien mengatakan muntah 2x ± 500
Jam 11.00 cc berwarna coklat kekuningan, nafsu
makan menurun, pasien mengerti
tentang makanan yang tidak boleh
dikonsumsi yaitu makanan asin dengan
diit RGBN
O : Pasien lemas
Pengkajian status nutrisi
A : BB : 45 kg, TB 155 cm.
IMT : 20 (Normal)
Lingkar abdomen : 85 cm
Hb : 12.5 g/dl
Leukosit : 5.7 ribu/ul
Trombosit : 277 ribu/mm3
C:
TD :150/100 mmhg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 36°C
SPO2 : 98%
D : RG BN
A : Risiko defisit nutrisi b.d faktor
psikologis (keengganan untuk
makan) belum teratasi
P:
1. Identifikasi status nutrisi
2. Fasilitasi menentukan pedoman
diet

37
 3. Ajarkan diet yang diprogramkan
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan

No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P) Tanda

(tgl/jam) tangan
1 09/03/2021 S : Pasien mengatakan kepala pusing
Jam 11.00 namun sudah tidak terlalu sering
P : nyeri saat beraktivitas
Q : pusing berputar
R : nyeri kepala
S : Skala nyeri 4
T : nyeri hilang timbul sejak ± 2 hari
yang lalu
O : Pasien lemas dan meringis saat
merasakan nyeri
TD : 140/90
S : 36.5°C
RR :20x/menit
N : 80x/menit
SPO2 : 98%
A: Nyeri akut b.d agen pencedera
biologis belum teratasi

P:

38
 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, itensitas dan
skala nyeri
2. Berikan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
3. Jelaskan strategi meredakan nyeri
4. Fasilitasi istirahat tidur
2 09/ 03/2021 S : Pasien megatakan aktivitas seperti
Jam 11.00 makan sudah bisa mandiri, berpakaian
dan toileting dibantu oleh keluarga,
pasien dan keluarga senang diajarkan
cara perawatan diri serta latihan fisik
(brandt daroff) yang baik dan benar
O : Pasien lemas, dan kooperatif, respon
emosional, fisik, sosial, spiritual baik,
terpasang kanul O2 (2 lpm)
A : Intoleransi aktivitas b.d
ketidakseimbangan antar suplai dan
kebutuhan oksigen belum teratasi
P:
1. Identifikasi defisit tingkat aktifitas
2. Monitor respons emosional, fisik,
sosial, dan spiritual terhadap
aktivitas
Fasilitasi aktivitas rutin (ambulasi,
mobilisasi, perawatan diri

3 09/03/2021 S : Pasien mengatakan hari ini tidak

Jam 11.00 muntah, hanya mampu menghabiskan ½

39
porsi makan, pasien mengerti tentang
makanan yang tidak boleh dikonsumsi
yaitu makanan asin dengan diit RGBN
O : Pasien lemas, kooperatif
Pengkajian status nutrisi
A : BB : 45 kg, TB 155 cm.
IMT : 20 (Normal)
Lingkar abdomen : 85 cm
B : Hb : 12.5 g/dl
Leukosit : 5.7 ribu/ul
Trombosit : 277 ribu/mm3
C:
TD :140/90 mmhg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 36.5°C
SPO2 : 98%
D : RG BN
A : Risiko defisit nutrisi b.d faktor
psikologis (keengganan makan) belum
teratasi
P:
1. Identifikasi status nutrisi
2. Fasilitasi menentukan pedoman
diet
3. Ajarkan diet yang diprogramkan
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan

40
jenis nutrien yang dibutuhkan

41
 No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P)
(tgl/jam)
1 10/03/2021 S : Pasien mengatakan nyeri kepala berkurang
Jam 12.00 dan sudah tidak pusing
P : nyeri saat beraktifitas
Q : pusing berputar
R : nyeri kepala
S : Skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul sejak ± 2 hari yang lalu
O : pasien lebih nyaman
TD : 130/90
S : 37.5°C
RR :20x/menit
N : 80x/menit
SPO2 : 98%
A : Nyeri akut b.d agen pencedera biologis
teratasi
P : Masalah teratasi

2 10/ 03/2021 S : Pasien megatakan aktivitas seperti makan

Jam 12.00 sudah bisa mandiri, berpakaian dan toileting
dibantu oleh keluarga, senang diajarkan cara
perawatan diri dan latihan terpi fisik (brandt
daroff) yang baik dan benar
O : Pasien lebih nyaman, dan kooperatif, respon
emosional, fisik, sosial, spiritual baik
A : Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen teratasi
P : Masalah teratasi
3 10/03/2021 S : Pasien mengatakan sudah tidak muntah,
Jam 12.00 mampu menghabiskan 1 porsi makan sedikit-
sedikit namun sering, pasien mengerti tentang
makanan yang tidak boleh dikonsumsi yaitu
makanan asin dengan diit RGBN
O : Pengkajian status nutrisi
A : BB : 45 kg, TB 155 cm.
IMT : 20 (Normal)
Lingkar abdomen : 85 cm
Hb : 12.5 g/dl
Leukosit : 5.7 ribu/ul
Trombosit : 277 ribu/mm3
C:
TD :130/90 mmhg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 36.5°C
SPO2 : 98%
D : RG BN
A : Risiko defisit nutrisi b.d faktor psikologis
(keengganan makan) teratasi
P : Masalah teratasi
44
50
51
34
35