RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R
DENGAN POST KLL DI BP UMUM
PUSKESMAS NGAGLIK I

Oleh :

HAERUL ANWAR
PN.16.0011

PROGRAM STUDI IKP NERS

STIKES WIRA HUSADA
YOGYAKARTA
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R

DENGAN POST KLL BP UMUM
PUSKESMAS NGAGLIK I

Laporan Resume Keperawatan Ini telah dibaca dan diperiksa pada

Hari / Tanggal :

Mahasiswa Praktikan

Haerul Anwar

Pembimbing Puskesmas Pembimbing Akademik

Amrullah Yusuf, SKM. Antok Nurwidi Antara, S.Kep., Ns., M.Kep.

 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R
DENGAN POST KLL DI BP UMUM
PUSKESMAS NGAGLIK I

Nama : Haerul Anwar

NIM : PN.16.0011
Ruang : BPU
Hari/ tanggal : Kamis, 03 Agustus 2017

I. Data demografi
Nama : Ny. R
Usia : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Palgading, Sleman
Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
No. RM : 02080168
Diagnostik Medik : Post KLL

II. Identitas penanggung

Semua biaya klien ditanggung oleh BPJS

III. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas, kepala terasa
berdenyut-denyut, hilang timbul, skala nyeri 4, pasien mengeluh pusing.
IV. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke puskesmas dalam keadaan sadar dengan keluhan nyeri kepala
setelah kecelakaan lalu lintas. Pasien sedang naik motor bersama anaknya kemudian
ditabrak motor dari samping, pasien jatuh membentur aspal.
V. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien tidak pernah mengalami penyakit yang berat , hanya flu dan demam biasa.
Riwayat MRS (-). Riwayat DM (-), sakit jantung (-), asma (-), hipertensi (-)
VI. Riwayat kesehatan keluarga
 Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit menular dan keturunan
seperti DM (-), hipertensi (-), asma (-), sakit jantung (-).

S (subjektif)

 Pasien mengatakan nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas, kepala terasa
berdenyut-denyut, hilang timbul, skala nyeri 4, dan disertai pusing.
 DO :

O (objektif)

 Pasien tampak menahan sakit, luka lecet pada bagian lengan dan kaki kanan,
 Skala nyeri 4-5 ( sedang )
 Tampak meringis terutama saat bergerak
 N :92 x/menit, TD: 130/80 mmHg, RR 24 x/menit.

A (assesment)

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agens fisik (kecelakaan lalu lintas).

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (luka post KLL).
 PLANNING / RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. R Ruang : BP UMUM

No. RM : 02080168 Mahasiswa : HAERUL ANWAR

NO. HARI/TGL DIAGNOSA PERENCANAAN TTD

DP KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
1 Kamis, Nyeri akut b/d agens Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji keluhan nyeri baik kualitas
03/08/ 2017 cidera fisik (kecelakaan selama 10 menit, di harapkan pasien dapat maupun kuantitas
lalu lintas) mengontrol nyeri dengan kriteria hasil : 2. Observasi adanya tanda-tanda nyeri Haerul
No Indikator A T nonverbal seperti ekspresi wajah,
1. Mengenali kapan 3 4 gelisah, diaforesis.
nyeri terjadi 3. Ajarkan teknik relaksasi dan
2. Menggambarkan 3 4 distraksi seperti teknik nafas dalam,
faktor penyebab nyeri mobilisasi bertahap.
3 Melaporkan nyeri 3 4 4. Kolaboratif pemberian analgetik
yang terkontrol
 PLANNING / RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. R Ruang : BP UMUM

No. RM : 02080168 Mahasiswa : HAERUL ANWAR

NO. HARI/TGL DIAGNOSA PERENCANAAN TTD

DP KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
2 Kamis, Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Berikan perawatan kulit yg tepat
03/08/ 2017 kulit berhubungan selama 10 menit, diharapkan tidak terjadi untuk area yg mengalami luka
dengan faktor mekanik infeksi dengan kriteria hasil : 2. Ajarkan pasien & keluarga cara Haerul
(luka post KLL). No Indikator A T menghindari infeksi
1. Cara penularan 3 4 3. Ajarkan cara memonitor
Tanda dan gejala karakteristik luka termasuk
2. infeksi 3 4 drainase, warna, ukuran & bau
Faktor yang 4. Rawat luka
berkuntribusi terhadap 5. Ajarkan pasien/klg prosedur
penularan infeksi perawatan luka
6. Kolaborasi dgn dokter untuk
intervensi selanjutnya
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien : Ny. R Ruang : BP UMUM

No. RM : 02080168 Mahasiswa : HAERUL ANWAR

NO.DP HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

1 Kamis, 08.40 1. Mengukur tekanan darah S: pasien mengatakan nyerinya berkurang dan lebih
03/08/2017 08.42 2. Mengkaji keluhan nyeri baik kualitas merasa nyaman
maupun kuantitas O: pasien tampak tenang, tidak gelisah TD: 130/80, Haerul
0844 3. mengobservasi adanya tanda-tanda nyeri A: masalah teratasi sebagian
nonverbal seperti ekspresi wajah, No Indikator A T C
08.45 gelisah, diaforesis. 1. Mengenali kapan nyeri 3 4 4
08.48 4. Mengajarkan teknik relaksasi dan terjadi
08.50 distraksi seperti teknik nafas dalam, 2. Menggambarkan 3 4 3
mobilisasi bertahap. faktor penyebab nyeri
5. Berkolaboratif pemberian analgetik 3 Melaporkan nyeri yang 3 4 4
terkontrol

P: lanjutkan intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien : Ny. R Ruang : BP UMUM

No. RM : 02080168 Mahasiswa : HAERUL ANWAR

NO.DP HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

2 Kamis, 08.45 1. Melakukan perawatan kulit yg tepat S: pasien mengatakan nyeri berkurang dan merasa
03/08/2017 untuk area yg mengalami luka lebih nyamaan setelah dilakukan perawatan luka
08.46 2. Mengajarkan pasien & keluarga cara O: pasien tampak senang, keadaan luka bersih, tdk Haerul
menghindari infeksi berbau, tdk berdarah, TD: 130/80mmHg, RR:
08.47 3. Mengajarkan pasien cara memonitor 24x/menit, N: 92x/menit.
karakteristik luka termasuk drainase, A: masalah teratasi sebagian
warna, ukuran & bau No Indikator A T C
08.50 4. Mengajarkan pasien/klg prosedur 1. Cara penularan 3 4 3
perawatan luka Tanda dan gejala
08.52 5. Berkolaborasi dgn dokter untuk 2. infeksi 3 4 4
intervensi selanjutnya Faktor yang
berkuntribusi terhadap
penularan infeksi

P: lanjutkan intervensi