STIKES PANRITA HUSADA

[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA

RESUME KEPERAWATAN PADA An. “i” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

FRAKTUR TIBIA DI RUANG IGD RUMAH

SAKIT UMUM BHAYANGKARA MAKASSAR

OLEH :

SANDY DARMAWAN

D.17.05.065

PRECEPTOR LAHAN PRECEPTOR INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES PANRITA HUSADA BULUKUMBA

TAHUN 2017/2018
 STIKES PANRITA HUSADA
[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA

RESUME KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
a) Data Umum
a. Identitas klien
Nama :An.I Umur : 19 Tahun
Tempat/Tanggal lahir :Makassar 06-06-1999 Jenis kelamin : Laki-Laki
Status perkawinan :Belum kawin Agama : Islam
Pendidikan terakhir :SMA Suku : Makassar
Pekerjaan :Pelajar Alamat : Jln. Anggrek
Telp. :082 292 685 895 Tanggal masuk RS: 03-04-2018
No Rekam Medik :288822
Sumber info :Pasien, Keluarga pasien Dan Rekam medic
b. Penanggung jawab / pengantar
Nama : Ny.P Umur : 30 Tahun
Pendidikan terakhir : SMA Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Ibu Alamat : Balangberu

b) Alasan Masuk Rumah Sakit :

Klien mengatakan terjatuh pada saat mengendarai motor, menghindari
tabrakan dengan pengendara lain
c) Keluhan utama :
Klien mengatakan nyeri dan bengkak pada lengan kiri, nyeri pada saat
digerakkan
d) Pengkajian Primer :
a. Airway :jalan nafas bersih, tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas dan tidak
ada tanda-tanda perdarahan pada jalan nafas
b. Breathing :Frekuensi pernafasan 20x/menit dan tidak ada bunyi nafas tambahan
c. Circulation :Frekuensi nadi 86x/menit, tekanan darah 110/70 mmhg,
d. Disability :Tingkat kesadaran composmentis (15) E: 4 M: 6 V: 5
e. Eksposure :Nampak bengkak pada kaki bagian kiri, terdapat nyeri tekan
dan nyeri pada saat di gerakkan.
 STIKES PANRITA HUSADA
[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA

e) Pengkajian Sekunder :
Klien masuk igd dengan keluhan nyeri pada kaki sebelah kiri yang nyeri jika
digerakkan dan klien mengatakan cemas tidak akan sembuh dan takut di operasi,
klien nampak gelisah, klien nampak meringis dan klien nampak lemah
Pada pengkajian nyeri didapatkan:
P : fraktur atau terputusnya kontiniuitas tulang pada kaki sebelah kiri
Q : klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R : klien mengatakan nyeri pada daerah kaki sebelah kiri
S : klien mengatakan kualitas nyeri hebat dengan skala 9 (skala 1-10)
T : klien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul yang timbul pada saat pasien
menggerakkan lengannya
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan :
TD : 110/70mmhg N : 86x/menit
P : 20x/menit S : 36,50C

f) Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan radiologi :
Pada hasil foto thorax nampak fraktur pada tulang tibia
b. Terapi medis :
g) Penatalaksanaan Medik
 STIKES PANRITA HUSADA
[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA

h) Klasifikasi Data
KLASIFIKASI DATA
Nama / umur : Tn.i/19 tahun
Ruang / kama : igd

Data Objektif Data Subjketif

1. Klien nampak meringis 6. Klien mengatakan nyeri pada

2. Nampak terpasang spalak/bidai pada kaki bagian kiri

kaki bagian kiri 7. Klien mengatakan pasien jatuh

3. Klien nampak cemas pada saat mengendarai motor,

mencoba menghindari tabrakan
4. Klien nampak lemah
dengan pengendara lain
5. Vital sign : TD :110/80 mmhg
8. Klien mengatakan nyeri yang
N : 86x/i
dirasakan seperti tertusuk-tusuk
S : 36,50 C
P : 20x/i 9. Klien mengatakan cemas tidak
akan dioperasi.
 STIKES PANRITA HUSADA
[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA

i) Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d agens cedera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik b/d fraktur

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / umur : Tn.i
Ruang / kamar : IGD

No Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
1. Nyeri Akut Tujuan : setelah dilakukan 1. Kaji jenis dan tingkat nyeri
b/d agen
tindakan keperawatan selama 2. Minta pasien untuk menilai
cedera fisik
1x24 jam diharapkan rasa tingkat nyeri dengan skala 0-
nyaman nyeri terpenuhi 10
3. Observasi ketidaknyamanan
Kriteri hasil : nyeri hilang/
secara nonverbal
berkuran
4. Memberikan informasi tentang
nyeri termasuk penyebab
nyeri, berapa lama nyeri akan
hilang, antisipasi terhadap
ketidaknyamanan dari
prosedur
5. Ajarkan tehnik non
farmakologis : napas dalam
atau kompres air hanga/dingin
6. Berikan posisi senyaman
mungkin
7. Lakukan pemasangan spalak

j) Bantu pasien untuk


[PROGRAM STUDI NERS]
2 Hambatan Tujuan :untuk mencegah
mobilitas fisik kecacatan, dan membantu
pasien dalam memulihkan
Kriteria hasil:Pasien
melakukan aktivitas fisik
secara mandiri atau dalam
batas-batas penyakitPasien
menggunakan tindakan
pengamanan untuk
meminimalkan potensi cedera
Tujuan : kecemasan pada klien
3 Ansietas b/d krisis
berkurang
situasional
Kriteria hasil :klien tidak
cemas dan gelisah
STIKES PANRITA HUSADA
BULUKUMBA
menggunakan alat bantu
k) Ajarkan tehnik ambulasi
dan berpindah yang aman
l) Atur posisi ditempat tidur
m) Mendengarkan penyebab
kecemasan klien dengan
penuh perhatian
n) Observasi tanda verbal
dan non verbal dari
kecemasan klien
o) Menganjurkan keluarga
untuk tetap mendampingi
klien
p) Meningkatkan
pengetahuan klien
mengenai glaucoma.
q) Menginstruksikan klien
untuk menggunakan
tekhnik relaksasi
 STIKES PANRITA HUSADA
[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama / umur : Tn.i

Ruang / kamar : IGD

No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

1. Nyeri akut 05;11 a) Mengkaji secara komprehensip terhadap nyeri
b/d agens termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
cedera fisik frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
H: klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah
kiri, dirasakan seperti tertusuk-tusuk, dengan
skala 9 (berat)
b) Mengobservasi reaksi ketidaknyaman secara
nonverbal
H: klien nampak meringis, klien nampak
lemah
c) Memberikan informasi tentang nyeri termasuk
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
hilang, antisipasi terhadap ketidaknyamanan
dari prosedur
H: klien mampu mengetahui mengetahui
penyebab nyerinya akibat terputusnya
kontiniuitas tulang pada kakinya
d) Mengajarkan cara penggunaan terapi non
farmakologi (distraksi, guide
imagery,relaksasi)
H: klien mampu melakukan tehnik nafas
dalam untuk menurunkan skala nyeri
e) Melakukan pemasangan spalak
H : spalak terpasang dari lutut sampai mata
kaki
2. Ansietas a) Mendengarkan penyebab kecemasan klien
b/d krisis dengan penuh perhatian
S : Klien mengatakan nyeri pada
kaki sebelah kiri
O : klien nampak meringis
A : masalah keperawatan nyeri
belum teratasi (+)
P : Lanjutkan intervensi
a) Kaji secara komprehensip
terhadap nyeri termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri dan
faktor presipitasi
b) Observasi reaksi ketidaknyaman
secara nonverbal
c) Berikan informasi tentang nyeri
termasuk penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan hilang,
antisipasi terhadap
ketidaknyamanan dari prosedur
d) Ajarkan cara penggunaan terapi
non farmakologi (distraksi,
guide imagery,relaksasi)
S : Klien mengatakan takut tidak
akan sembuh
 STIKES PANRITA HUSADA
[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA

situasional H: klien mengatakan takut akan proses O : klien nampak takut dan gelisah
nyerinya karena hal yang pertama untuknya A : masalah keperawatan ansietas
b) Mengobservasi tanda verbal dan non verbal belum teratasi
dari kecemasan klien P : lanjutkan intervensi
H: klien nampak gelisah dengan nadi
86x/menit
c) Menganjurkan keluarga untuk tetap
mendampingi klien
H: ibu klien nampak mendapingi klien
d) Meningkatkan pengetahuan klien mengenai
fraktur
H: klien dan keluarga mampu mengetahui apa
itu fraktur dan bagaimana proses operasinya

Hambatan a) Membantu pasien untuk menggunakan alat
mobilitas bantu saat berjalan
fisik H: keluarga mampu memfasilitasi klien untuk pada saat di gerakkan
mencegah resiko jatuh
b) Mengajarkan tehnik ambulasi dan berpindah
yang aman
H: klien dan keluarga mampu mengetahui
cara berpindah yang baik dan aman
c) Mengatur posisi ditempat tidur
H:posisi klien terlentang di bed
S : Klien mengatakan sulit untuk
mengerakkan kaki kirinya dan nyeri
O : Klien nampak susah
menggerakkan kakinya dan merasa
kesakitan
A : Masalah keperawatan hambatan
mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
a) Mengajarkan tekhnik ambulasi
yang aman
b) Atur posisi ditempat tidur

Bulukumba, 03,Maret, 2018

Mahasiswa
 STIKES PANRITA HUSADA
[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA

Sandy Darmawan
D.17.05.076