RESUME CIDERA OTAK RINGAN

DI RUANG ASTER RSUD. dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

Disusun Untuk Memenuhi Syarat

Tugas Praktik Program Profesi Ners Stase Keperawatan Medikal Bedah

DISUSUN OLEH :

ANNISA MURYADEWI
J230195016

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019
 RESUME CIDERA OTAK RINGAN
DI RUANG ASTER RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

Nama Mahasiswa : Annisa Muryadewi

Tempat Praktek : Ruang Aster RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO
Tanggal Praktek : 12 - 31 Agustus 2019
Tanggal Pengkajian : 18 Agustus 2019

Nama : An. E
Diagnosa Medis : COR (Cidera Otak Ringan)

Riwayat penyakit sekarang : Keluarga pasien mengatakan pada hari Selasa, 13

Agustus 2019 pasien diantar oleh ibunya ke sekolah untuk acara perkemahan
mengendarai motor tanpa menggunakan helm. Pasien dibonceng oleh ibunya dan
duduk di sepeda motor bagian depan. Ibu pasien mengendarai motor dengan
kecepatan tinggi karena mengejar waktu, sehingga ibu pasien tidak melihat ada
lubang di jalan. Terjadilah kecelakaan tunggal. Keluarga yang mendengar kabar
pasien dan anak-anaknya langsung membawa ke RSUD Sragen melalui IGD,
disana pasien mendapatkan terapi infus RL 16 tpm, injeksi picyn 500 mg/ 8 jam
(IV), ranitidin 20 mg/12 jam (IV), Selain itu, pasien mendapatkan tindakan
heating di bagian kepala ± 8 cm. Kemudian Ny. S di pindahkan ke bangsal yaitu
ruang Aster pada pukul 14.40 WIB.

Riwayat penyakit dahulu : keluarga pasien mengatakan anggota keluarga nya

tidak ada yang memiliki penyakit generatif seperti hipertensi atau darah tinggi,
asma, jantung dan penyakit generatif lainnya

S : - klien mengatakan nyeri di bagian kepala

P: Agen injuri (Trauma, benturan kepala)
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: bagian kepala kanan
S: 5
T: hilang timbul

O : - klien tampak meringis kesakitan

- klien tampak gelisah
TTV
TD: - mmHg
N: 78 /menit
RR: 20 x/ menit
S: 37,1˚C
A : Nyeri b.d adanya laserasi pada kepala

P:
No. Diagnosa Tujuan Perencanaan Rasional
Keperawatan
1. Nyeri b.d Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian 1. Mengidentifikasi
adanya tindakan nyeri secara masalah nyeri
laserasi pada keperawatan 1x30 komprehensif termasuk pada klien
kepala menit diharapkan lokasi, durasi, 2. Mengetahui
nyeri klien karakteristik keadaan klien
berkurang dengan 2. Observasi reaksi non 3. Membina
kriteria hasil: verbal, dan hubungan saling
1. Mampu ketidaknyamanan percaya
mengontrol 3. Gunakan teknik 4. Memberikan
nyeri komunikasi terpeutik rasa aman dan
2. Melaporkan 4. Berikan lingkungan nyaman
bahwa nyeri yang dapat 5. Mengurangi rasa
berkurang mempengaruhi nyeri nyeri
dengan 5. Ajarkan tentang teknik 6. Mengetahui
menggunakan non farmakologi kondisi klien
manajemen 6. Kolaborasikan dengan
nyeri dokter tentang nyeri
klien

Implementasi:

Hari/Tgl/Jam No. Tindakan Tanda

Dx Tangan
Selasa/ 1 1. melakukan pengkajian nyeri secara
18 Agustus komprehensif termasuk lokasi, durasi dan
2019/ 11.35 karakteristik Annisa
WIB 2. menggunakan komunikasi terapeutik Muryadewi
3. memberikan lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri
4. mengajarkan teknik non farmakologi
5. kolaborasikan dengan dokter pemberian
obat analgetik (ranitidine 20 mg)

Evaluasi:
S: - klien mengatakan masih nyeri bagian kepala
P: Agen injuri (Trauma, benturan kepala)
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: bagian kepala kanan
S: 5
 T: hilang timbul

O : - klien tampak meringis kesakitan

- klien tampak gelisah
- TTV
TD: - mmHg
N: 78 x/menit
RR: 22 x/ menit
S: 36,5˚C

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi