LAPORAN PENDAHULUAN DAN RESUME KEPERAWATAN PADA NN ”R”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS TRAUMA CAPITIS RINGAN

DI RUANG IGD
RSUD BATARA GURU BELOPA

DISUSUN OLEH:

NAMA : A.RAMLAN AMRI S.Kep

NIM : 032021078

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS INSTITUT KESEHATAN DAN

BISNIS KURNIA JAYA PERSADA PALOPO

TAHUN 2022

DATA FOKUS
Nama klien/ umur : Nn Rani
Ruangan : IGD

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Kien mengatakan telah
mengalami kecelakaan
tunggal
- P: klien mengatakan nyeri
karena luka pada kepala
- Q: klien mengatakan nyeri
tajam
- R: klien mengatakan nyeri
pada kepala bagian belakang
dan menyebar keseluruh
bagian kepala
- S: Skala nyeri 6
- T: klien mengatakan nyeri
terus menerus
- Klien nampak meringis
- GCS 15
- Kesadaran composmentis
- TTV
TD: 110/80 mmhg
N: 90x/menit
S:36,7o C
P: 20xmenit
SpO2: 98%
- Nampak luka terbuka pada
daerah kepala bagian
belakang ukuran luka 2 cm
panjang 1 cm
- Nampak luka lecet pada siku
dan lutut sebelah kanan
 ANALISA DATA

Nama klien/ umur : Nn Rani

Ruangan : IGD

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1 DS Trauma Kepala Nyeri Akut
- Kien mengatakan
telah mengalami Ekstra kranial
kecelakaan tunggal
- P: klien Terputusnya kontinuitas
mengatakan nyeri jaringan kulit, otot, dan
karena luka pada vaskuler
kepala
- Q: klien Perdarahan/ hematoma
mengatakan nyeri
tajam
- R: klien Nyeri akut
mengatakan nyeri
pada kepala bagian
belakang dan
menyebar
keseluruh bagian
kepala
- S: Skala nyeri 6
- T: klien
mengatakan nyeri
terus menerus

DO
- Klien nampak
meringis
- GCS 15
- Kesadaran
composmentis
- TTV
TD: 110/80 mmhg
N: 90x/menit
S:36,7o C
P: 20xmenit
SpO2: 98%
Nampak luka
terbuka pada
daerah kepala
 bagian belakang
Ukuran luka 2cm
- Kedalaman 1 cm
- Nampak luka lecet
pada siku dan lutut
sebelah kanan

2 DS Trauma Kepala Resiko infeksi

- Klien mengatakan
telah mengalami Ekstra kranial
kecelakaan
- Klien mengatakan Terputusnya kontinuitas
luka pada kepala jaringan tulang/ tindakan
invasif
DO
- Nampak luka Port the entry
terbuka pada
daerah kepala Resiko infeksi
bagian belakang
Ukuran luka 2cm
Kedalaman 1 cm
- Nampak luka lecet
pada siku dan lutut
sebelah kanan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama klien/ umur : Nn Rani
Ruangan : IGD
NRM : 165497
Diagnosa : Trauma Capitis Ringan

Dx Tgl ditemukan Tgl teratasi

1. Nyeri akut b/d Trauma 19 Juli 2022 -
capitis ringan/tindakan
operasi
2. Resiko infeksi b/d tindakan 19 juli 2022 19 juli 2022
invasif
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama klien/ umur : Nn Rani

Ruangan : IGD
NRM : 165497
Diagnosa : Trauma Capitis Ringan

Tgl Ndx Tujuan Intervensi Rasional

dan
kriteria hasil
19 1 1. Mampu Observasi: 1. Untuk
Juli mengontrol nyeri 1. Observasi ttv memantau
2022 (tahu penyebab 2. Identifikasi tanda-tanda
nyeri, mampu lokasi, vital pasien,
menggunakan karakteristik, biasanya rasa
tehnik durasi, nyeri akan
nonfarmakologi frekuensi, mempengaruhi
untuk mengurangi kualitas, nilai tanda vital
nyeri, mencari intensifitas dan 2. Untuk
bantuan) skala nyeri megetahui nyeri
2. Melaporkan bahwa Mandiri: pasien agar
nyeri berkurang 3. Bebaskan dari terapi bisa lebih
dengan lingkungan efektif
menggunakan yang bising 3. Untuk menjaga
manajemen nyeri Edukasi kenyamanan
3. Mampu mengenali 4. Ajarkan teknik dan agar tidak
nyeri (skala, nonfarmakologi menambah rasa
intensitas, s untuk nyeri klien
frekuensi dan meredahkan karena
tanda nyeri) nyeri kebisingan
4. Menyatakan rasa Kolaborasi 4. Agar pasien
nyaman setelah 5. Kolaborasi dapat
nyeri berkurang pemberian mengontrol
terapi yang nyeri
tepat 5. Agar nyeri
teratasi secara
tepat
19 2 1. Perfusi jaringan Observasi: 1. Untuk
Juli normal 1. Observasi luka mengetahui
2022 2. Tidak ada tanda-tanda dan tanda- lokasi dan
derajat luka
infeksi tanda
2. Memaksimalkan
3. Menunjukan terjadinya infeksi/resiko penyembuhan
proses penyembuhan infeksi luka dan
luka Mandiri: menghindari
2. Lakukan tekhnik resiko infeksi
perawatan luka 3. Agar pasien
secara aseptik lebih nyaman,
sirkulasi darah
Edukasi
dan udara baik
3. Edukasi pasien sehingga
dan keluarga meminimalisir
tentang terjadinya
pemberian infeksi
posisi untuk 4. Agar pasien
menghindari mendapatkan
terapi yang
tekanan pada
tepat dan
luka maksimal dalam
Kolaborasi proses
4. Kolaborasi penyembuhan
pemberian luka
terapi yang
tepat
 IMPLEMENTASI

Nama klien/ umur : Nn Rani

Ruangan : IGD
NRM : 165497
Diagnosa : Trauma Capitis Ringan
Hari/tgl Jam Nd Implementasi Evaluasi
x
Selasa, 15.45 1 1. mengobservasi ttv S
19 Juli Hasil: - Kien mengatakan telah
2022 TD: 110/80 mmhg mengalami kecelakaan
N: 90x/menit tunggal
S:36,7o C - P: klien mengatakan
P: 20xmenit nyeri karena luka pada
SpO2: 98% kepala
2. mengidentifikasi - Q: klien mengatakan
lokasi, karakteristik, nyeri tajam
durasi, frekuensi, - R: klien mengatakan
kualitas, intensitas nyeri pada kepala bagian
dan skala nyeri belakang dan menyebar
keseluruh bagian kepala
Hasil:
- S: Skala nyeri 6
P: Klien mengatakan
- T: klien mengatakan
nyeri Post operasi nyeri terus menerus
Q: Klien mengatakan
nyeri seperti diremas O
R: Klie mengatakan - Klien nampak meringis
nyeri pada kepala - GCS 15
bagian depan - Kesadaran
composmentis
S: Skala nyeri 6
- TTV
T: Nyeri hilang timbul
TD: 110/80 mmhg
selama +_5 menit N: 90x/menit
3. Membatasi jumlah S:36,7o C
dan jam besuk pasien P: 20xmenit
Hasil: SpO2: 98%
Klien hanya di jaga Nampak luka terbuka
oleh 2 orang dan jam pada daerah kepala
besuk dibatasi agar bagian belakang Ukuran
tidak mengganggu luka 2cm
istirahat pasien A
Masalah nyeri belum
4. Mengajarkan teknik teratasi
nonfarmakologis P
relaksasi nafas dalam Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4
Hasil: dan 5
Klien mampu
mengontrol nyeri
 dengan tekhnik
relaksasi nafas dalam
5. mengkolaborasikan
pemberian analgetik
yang tepat
obat yang diberikan:
- Paracetamol
500mg/3x1//oral

15.45 2 1. mengobservasi luka S

dan tanda- tanda - Kien mengatakan telah
infeksi/resiko infeksi mengalami kecelakaan
hasil: tunggal
nampak luka terbuka - P: klien mengatakan
nyeri karena luka pada
pada kepala bagian
kepala
belakang, ukuran - Q: klien mengatakan
luka 2cm kedalaman nyeri tajam
1 cm - R: klien mengatakan
- nampak luka lecet nyeri pada kepala bagian
pada siku dan belakang dan menyebar
lutut bagian keseluruh bagian kepala
kanan - S: Skala nyeri 6
- T: klien mengatakan
1. melakukan tekhnik
nyeri terus menerus
perawatan luka
secara aseptik) O
hasil: - Klien nampak meringis
- menghekting - GCS 15
bagian luka - Kesadaran
terbuka composmentis
- membersihkan - TTV
TD: 110/80 mmhg
dan memasang
N: 90x/menit
verban pada luka S:36,7o C
1. mengajarkan pasien P: 20xmenit
agar tidak banyak SpO2: 98%
gerak untuk Nampak luka terbuka
menghindari tekanan pada daerah kepala
pada luka bagian belakang Ukuran
luka 2cm
Hasil:
A
Klien tidak banyak
Masalah resiko infeksi
gerak dan
teratasi
beraktivitas dengan
hati-hati P
2. Mengkolaborasikan pertahankan 1,2,3 dan 4
pemberian terapi
yang tepat
- Amoxcillin
tryhidrate/1x1/oral