ASUHAN KEPERAWATAN LUKA:

ULKUS DIABETIKUM

Nama:
Alifia Maulita Galindri (18006)

Akademi Keperawatan Keris Husada

Cilandak, Jalan Yos Soedarso Cilandak Timur
Jakarta Selatan 2020/2021

1
 KASUS
Tn. S usia 65th datang ke puskesmas dengan luka pada punggung kaki (ulkus) sebelah kanan
sejak 3 minggu yang lalu karena terkena serpihan batu runcing, klien memiliki riwayat DM
dan saat dilakukan pengkajian luka didapatkan ukuran luka P X L
4 < 16 cm, terdapat slough, tidak berongga, warna kulit sekitar luka merah gelap, eksudat
sedang. Tambahkan data pengkajian luka untuk memprediksi waktu penyembuhan luka dan
buat askepnya! Gunakan Metode TIME manajemen dalam pengelolaan perawatan luka.

2
 Pengkajian : Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

1. Pasien mengatakan terdapat luka sudah 1. TD: 130/90 mmHg
3 minggu yang lalu 2. N: 89x/mnt
2. Pasien mengatakan nyeri pada luka 3. RR: 22x/mnt
skala 4 (retan skala nyeri ) 4. S: 36,9ºC
3. Pasien mengatakan luka terkena 5. Pada pasien terlihat terdapat luka di
serpihan batu runcing punggung kaki sebelah kanan
4. Pasien mengatakan nyeri hilang timbul 6. Pasien terlihat meringis
saat beraktivitas dan saat malam hari 7. Pasien terlihat kurang tidur
5. Pasien mengatakan nyeri seperti 8. Pasien terlihat gelisah
tertusuk tusuk 9. Area sekitar luka terlihat kemerahan/ merah
6. Pasien mengatakan sulit tidur gelap
7. Pasien mengatakan luka pasien terdapat 10. Kedalaman luka psien sekitar PxLxkedalam
di punggung kaki sebelah kanan 3x2x2
8. Pasien mengatakan mempunyai riwayat 11. Pada luka pasien terlihat cairan berwarna
DM kuning (eksudat sedang)

Analisa Data

3
No. Data Masalah Etiologi
1. DS: Gangguan integritas kulit Ulkus diabetikum
- Pasien mengatakan
terdapat luka sudah 3
minggu yang lalu
- Pasien mengatakan luka
terkena serpihan batu
runcing
DO:
- Pada pasien terlihat
terdapat luka di punggung
kaki sebelah kanan
- Pasien terlihat meringis
- Pasien mengatakan nyeri
pada luka
- Area sekitar luka terlihat
kemerahan/ merah gelap
2. DS: Nyeri akut Agen cedera fisik
- Pasien mengatakan sulit
tidur
- Pasien mengatakan
P: nyeri hilang timbul
Q: nyeri seperti tertusuk
tusuk
R: luka pasien terdapat di
punggung kaki sebelah
kanan
S: nyeri pada luka skala 4
(retan skala nyeri 0-5)
T: saat beraktivitas dan
dimalam hari
DO:
- Pasien terlihat meringis

4
 - Pasien terlihat kurang tidur
- Pasien terlihat gelisah
- TD: 130/90 mmHg
- N: 89x/mnt
- RR: 22x/mnt
3. DS: Resiko infeksi Penyakit kronis (riwayat
DM)
- Pasien mengatakan
mempunyai riwayat DM
DO:
- Area sekitar luka terlihat
kemerahan/ merah gelap
- Kedalaman luka psien
sekitar PxLxkedalam
3x2x2
- Pada luka pasien terlihat
cairan berwarna kuning
(eksudat sedang)
- S: 36,9ºC

DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

5
 Tanggal Tanggal Nama
No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas
Alifia
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen 21 januari - maulita
cedera fisik 2020
2. Gangguan integritas kulit berhubungan 21 januari - Alifia
dengan ulkus diabetikum 2020 maulita

Resiko infeksi berhubungan dengan 21 januari - Alifia

3.
Penyakit kronis (riwayat DM) 2020 maulita.

PERENCANAAN KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

6
 Diagnosa
No Tujuan dan Paraf &
Tgl. Keperawatan Rencana Tindakan
. Kriteria Hasil nama jelas
(PES)
21/ 1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri:
01/ berhubungan tindakan 1. Identifikasi
2020 dengan agen keperawatan 3x24 lokasi,karateristik,durasi,
cedera fisik diharapkan nyeri frekuensi,kualitas,
ditandai dengan menurun intesitas nyeri
P: nyeri hilang 2. Identifikasi skala nyeri
timbul KH: 3. Kaji TTV
Q: nyeri seperti - Tingkat nyeri 4. ajarkan teknik non Alifia maulita
tertusuk tusuk menurun skala farmakologis untuk
R: luka pasien 0 (tidak nyeri) mengurangi nyeri
terdapat di dalam retan 5. Jelaskan penyebab dan
punggung kaki skala 0-5 periode pemicu nyeri
sebelah kanan - Pasien tidak 6. Ajarkan teknik nafas
S: nyeri pada tampak dalam
luka skala 4 meringis
(retan skala - Pasien tidak
nyeri 0-5) tampak gelisah
T: saat - Tidak
beraktivitas dan kesulitan tidur
dimalam hari - Frekuensi nadi
-pasien terlihat normal retan
meringis 60-100x/mnt
-pasien terlihat
gelisah
-Pasien terlihat
kurang tidur
- N: 89x/mnt

2 Gangguan Setelah dilakukan 1. kaji karakteristik luka:

21/ integritas kulit tindakan tentukan ukuran dan
01/ berhubungan keperawatan 3x24 kedalaman luka.

7
2020 dengan ulkus jam diharapkan 2. Kaji karakteristik cairan
diabetikum integritas kulit yang keluar Alifia maulita
ditandai dengan meningkat 3. Anjurkan meningkatkan
- Pada pasien asupan nutrisi
terlihat KH: 4. Bersihkan luka dengan
terdapat luka -penyembuhan cairan anti bacteri (NaCl
di punggung luka membaik 0,9%)
kaki sebelah - tingkat nyeri 5. Bersihkan jaringan mati
kanan menurun 6. Berikan salep/topical
- Pasien terlihat - pasien tidak dressing yang sesuai
meringis terlihat meringis dengan kondisi luka dan
- Pasien - kerusakan kulit pasien
mengatakan lapisan kulit 7. Pasang balutan sesuai
nyeri pada membaik jenis luka
luka 8. Pertahankan tehnik
- Area sekitar dressing steril ketika
luka terlihat melakukan perawatan
kemerahan/ luka.
merah gelap 9. Monitor setiap
perubahan pada balutan
dan pada luka
10. Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
teraphy penunjang

21/ 3 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Monitor tanda gejala

01/ berhubungan tindakan infeksi
2020 dengan Penyakit keperawatan 3x24 2. Cuci tangan sebelum dan
kronis (riwayat jam diharapkan sesudah kontak dengan
DM) ditandai resiko infeksi pasien dan lingkungan
dengan dapat berkurang pasien Alifia maulita
- Pasien 3. Pertahankan tehnik
mengatakan KH: aseptik

8
 mempunyai -luka pasien 4. Jelaskan tanda dan gelaja
riwayat DM terlihat tidak ada infeksi
- Area sekitar tanda-tanda 5. Anjurkan mengkonsumsi
luka terlihat infeksi makanan tinggi kalori
kemerahan/ - penyembuhan dan protein
merah gelap luka membaik 6. Berkolaborasi dengan
- Pada luka - tidak ada tim medis dalam
pasien terlihat peningkatan suhu pemberian teraphy
cairan tubuh (rentan
berwarna normal 36,0 –
kuning 37,5ºC)
(eksudat
sedang)
- S: 36,9ºC

PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
1. Mengidentifikasi lokasi, karateristik, durasi, frekuensi,
21/ 1 kualitas, intesitas nyeri Alifia

9
01/ RH: maulita
2020 P: nyeri hilang timbul
Q: nyeri seperti tertusuk tusuk
R: luka pasien terdapat di punggung kaki sebelah kanan
S: nyeri pada luka skala 4 (retan skala nyeri 0-5)
T: saat beraktivitas dan dimalam hari

2. Mengidentifikasi skala nyeri

RH: pasien mengatakan skala nyeri 4 retan (0-5)

3. Mengkaji TTV
RH: Di dapat hasil TD: 130/90 mmHg ; N: 89x/mnt ;
RR: 22x/mnt ; S: 36,9ºC

4. Mengajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi

nyeri
RH: pasien dapat mengerti apa yang di jelaskan oleh
perawat

5. Menjelaskan penyebab dan periode pemicu nyeri

RH: pasien dapat mengerti apa yang sudah dijelaskan oleh
perawat

6. Mengajarkan teknik nafas dalam

RH: pasien dapat mengikuti apa yang di pragakan oleh
perawat
1. Mengkaji karakteristik luka: tentukan ukuran dan
21/ 2 kedalaman luka. Alifia
01/ RH: Didapat Kedalaman luka pasien sekitar PxLxkedalam maulita
2020 3x2x2 cm

2. Mengkaji karakteristik cairan yang keluar

RH: luka pasien terlihat cairan berwarna kuning (eksudat
sedang)

3. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi

RH: pasien menagatakan tidak memiliki pantangan apapun

4. Membersihkan luka dengan cairan anti bacteri (NaCl

0,9%)
RH: pasien mengatakan tidak merasakan perih saat di
bersihkan menggunakan NaCl 0,9%

5. Membersihkan jaringan mati

RH: pasien terlihat sesekali meringis dengan gerakan
reflek terkejut pada kaki saat dilakukan CSWD dengan
gentle dan debridement autolisis

6. Memberikan salep/topical dressing yang sesuai dengan

10
 kondisi luka dan kulit pasien
RH: pasien tidak merasakan tanda-tanda alergi topical
yang di pakai dengan topical dressing metcovazin gold

7. Memasang balutan sesuai jenis luka

RH: balutan pasien yaitu menggunakan hydrogel untuk
memberikan kondisi lembab hipermoist dan penutupan
dengan kassa dan transparan film

8. Mempertahankan tehnik dressing steril ketika melakukan

perawatan luka.
RH: pasien merasa nyaman saat dilakukan tindakan dan
mengurangi faktor resiko

9. Memonitor setiap perubahan pada balutan dan pada luka

RH: keadaan luka eksudat tidak samapai merembas banyak
keluar balutas kassa

10. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian teraphy

penunjang
RH: pasien mendapat adjunctive treatment Electrical
Simulaion, Ozon therapy, Cleansing
1. Memonitor tanda gejala infeksi
21/ 3 RH: terlihat pada luka ada cairan berwarna kuning Alifia
01/ (eksudat sedang) maulita
2020
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
RH: mencegah terjadinya faktor resiko penyebaran infeksi,
pasien merasa nyaman

3. Mempertahankan tehnik aseptik

RH: mencegah terjadinya penyebaran faktor resiko infeksi.

4. Menjelaskan tanda dan gelaja infeksi

RH: pasien terlihat mengerti dan memahami tetang tanda
dan gejala inkfesi yang perawat jelaskan

5. Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan

protein
RH: pasien mengatakan tidak ada pantangan
mengkonsumsi makanan.

6. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian teraphy

RH: pemberian teraphy topikal antibiotik metcovazin gold
E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1 21/01/2020 S: pasien mengatakan masih terasa nyeri pada luka

11
 1 O: pasien terlihat meringis Alifia
Pasien terlihat tampak gelisah maulita
Kaki pasien terlihat sesekali ada reflek terkejut dan
menghindar saat dilakukan perawatan luka.

A: masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi

P:
- Identifikasi skala nyeri
- Anjurkan melakukan teknik nafas dalam
- Anjurkan istirahat/tidur yang adekuat untuk
penurunan nyeri
- Anjurkan penggunaan teraphy non farmakologis
(relaksasi)
- Kolaborasi dengan keluarga untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakanpenurunan nyeri non
farmakologis, sesuai kebutuhan.
1 21/01/2020 S: pasien mengatakan luka pada punggung kaki sebelah
2 kanan karena terkena serpihan batu runcing Alifia
O: maulita
- Pasien terlihat meringis
- Pasien mengatakan nyeri pada luka
- Pada luka pasien terlihat Kedalaman luka pasien
sekitar PxLxkedalam 3x2x2 cm
- luka pasien terlihat cairan berwarna kuning (eksudat
sedang)
A: masalah keperawatan gangguan integritas kulit
belum teratasi
P:
- observasi karakteristik cairan yang keluar
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Bersihkan luka dengan cairan anti bacteri (NaCl 0,9%)
- Bersihkan jaringan mati
- Berikan salep/topical dressing yang sesuai dengan
kondisi luka dan kulit pasien

12
 - Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahankan tehnik dressing steril ketika melakukan
perawatan luka.
- Monitor setiap perubahan pada balutan dan pada luka

1 21/01/2020 S: Pasien mengatakan mempunyai riwayat DM

3 O: Alifia
- terlihat pada luka ada cairan berwarna kuning (eksudat maulita
sedang)
- S: 36,9ºC
- Area sekitar luka terlihat kemerahan/ merah gelap

A: masalah keperawatan resiko infeksi belum teratasi

P:
- Monitor tanda gejala infeksi
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
- Pertahankan tehnik aseptik
- Ajarkan cara memeriksa luka

13