Resume I Sistem Integumen Luka Ganggren

Tempat Praktik : RSU Sylvani

Ruangan : Bedah Judul Kasus : Luka Ganggren
Tanggal Praktik : 06/06/2022

A.Pengkajian
I.Identitas Pasien
Nama : Ny.S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 50 Tahun
Status kawin : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl.Damai Kota Binjai
Tgl masuk rs : 21/05/2022
No.reg : 082998
Ruangan : OK
Gol.darah : AB
Tgl.pengkajian : 06/06/2022
Tgl.operasi : 06/06/2022
Diagnosa medis : Luka Ganggren

II.Penanggungjawab
Nama : Ny.M
Hubungan dengan
Klien : Menantu
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl.Damai Kota Binjai

B.Keluhan yang dirasakan klien

Keluhan Utama:Nyeri pada kaki kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :Ny.S Mengatakan nyeri pada bagian kaki kiri , jari kaki
berwarna hitam disertai nanah , nyeri tidak tertahan , sulit untuk bergerak , sulit tidur dan
mudah gelisah
Riwayat Penyakit Terdahulu : Ny.S memiliki riwayat Diabetes Mellitus

C. Pemeriksaan yang dilakukan

Pengkajian saat ini
1.Keadaan Umum : Lemah
2.Tanda-tanda vital :
Kesadaran Umum : Composmentis
TD : 120/100 mmHg
BB : 42 Kg
Suhu : 37 ºC
TB : 151 cm
RR : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit
Saturasi 02 : 96%
Skala nyeri : 5 ( Nyeri Mengganggu )

Penatalaksanaan Terapi Medis

Cateter : Terpasang
Inf. : Rl 20 gtt/menit
Obat : Inj. Ceftriaxon1 amp / 12 jam
Inj. Ranitidine 1 amp / 12 jam
Inj. Ketorolac 1 amp / 8 jam
Insulin : Novorapid 3x6 unit
Hasil Laboratorium : 251 mg/dl

Analisa Data

No. Data Etiologi Problem

1. Ds: Agen cedera fisik Nyeri akut

- Pasien mengatakan nyeri pada

kaki kiri , nyeri tidak tertahan
- Sulit tidur dan gelisah

DO:

- Tampak meringis
- TD : 120/100 mmHg
- BB : 42 Kg
- Suhu : 37 ºC
- TB : 151 cm
- RR : 20 x/menit
- Nadi : 80 x/menit
- SpO2 : 96%
- SN :5
2. Ds: Perubahan Kerusakan integritas
pigmentasi kulit
- Pasien mengatakan jari kaki
berwarna hitam disertai
nanah/push
- Sulit untuk beraktivitas

Do:

- Tampak hitam disekitar jari atau

nekrosis

D. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik
2. Kerusakan integritas b.d perubahan pigmentasi

E. Intervensi Keperawatan

No. No Dx Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
 1. 1 Setelah dilakukan 1.Observasi tanda-tanda vital
tindakan keperawatan 2.Identifikasi lokasi ,
1x24 jam diharapkan karakteristik , intensitas nyeri
nyeri menurun dengan 2.Identifikasi skala nyeri
Kriteria Hasil: 3.Berikan teknik non
- Tingkat nyeri farmakologis untuk
berkurang mengurangi nyeri
- Pasien terlihat rileks 4.Ajarkan latihan nafas dalam
atau nyama 5.Kolaborasi dalam pemberian
- Pasien mampu obat analgetik
mengontrol nyeri

2. 2 Setelah dilakukan 1.Bersihkan dressing dan plester

tindakan keperawatan perekat
1x24 jam diharapkan 2. Monitor kulit pada luka
masalah kerusaan debridement termasuk warna ,
integritas kulit teratasi derajat , dan bau
dengan 3. Bersihkan dengan NaCl
Kriteria hasil: 4. Pertahankan teknik dressing
- Intergritas kulit yang steril saat melakukan
baik dapat perawatan luka
dipertahankan 5.Berikan posisi yang mengurangi
- Perfusi jaringan bai tekanan pada luka
- Menunjukkan proses 6.Kolaborasi pemberiaan diit
penyembuhan luka kepada penderita Dm

F. Implementasi Keperawatan

No Hari/tanggal Implementasi
.
1. Senin 1.Mengobservasi tanda-tanda vital
06/06/2022 - TD : 110/100 mmHg
09.00 - BB : 42 Kg
- Suhu : 36,5 ºC
- TB : 151 cm
- RR : 22 x/menit
- Nadi : 81 x/menit
2. Mengidentifikasi lokasi , karakteristik , intensitas nyeri
3. Identifikasi skala nyeri
4. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
( terapi musik )
5. Mengajarkan latihan nafas dalam
6. Berkolaborasi dalam pemberian obat analgetik
2. Senin 1.Mersihkan dressing dan plester perekat
06/06/2022 2. Memonitor kulit pada luka debridement termasuk warna ,
10.00 derajat luka , dan bau
3. Mersihkan dengan NaCl
4. Mertahankan teknik dressing steril saat melakukan perawatan
luka
5 .Merikan posisi supine yang mengurangi tekanan pada luka
6. Berkolaborasi memberikan diit kepada penderita M2 Dm
G. Evaluasi

No. Hari /tanggal Evaluasi

1. Senin S : Klien mengatakan kakinya masih nyeri
06/06/2022 O : Klien tampak menahan nyeri
10.30 Skala nyeri 4
A : Nyeri belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
2. Senin S : Klien mengatakan kakinya lebih bersih
06/06/2022 O : Klien tampak lebih tenang
11.00 A : Kerusakan integritas kulit teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
 Resume II Sistem Pencernaan Appendicitis Akut

Tempat Praktik : RSU Sylvani

Ruangan : Bedah/OK Judul Kasus : APPENDICITIS AKUT
Tanggal Praktik : 07/06/2022

A. Identitas Pasien
Nama pasien : Tn. S
Umur :16 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Golongan darah :O
Ststus : Belum menikah
Tanggal masuk Rs : 25 mei 2022
No. rekam medis : 083145
Diagnosa medis : APPENDICITIS AKUT
Ruangan : OK

B. Keluhan yang dirasakan pasien

a. Keluhan utama
Nyeri perut dikanan bawah kurang lebih 2 minggu
b. Riwayat masuk sekarang
Pasien masuk RSU.SYIVANI dengan keluhan :
1. Nyeri perut sebelah kanan bawah kurang lebih 2 minggu
2. Cemas saat memasuki ruangan operasi
3. Pasien tampak meringis dengan memegang lokasi nyeri
4. Pasien mengatakan binggung saat menghadapi operasi
5. Pasien terlihat tegang saat akan dilakukan anestesi

C. Pemeriksaan yang dilakukan

1. Kesadaran : Composmentis
2. Tanda- tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/ menit
T : 36 c
RR : 20x/ menit
Skala nyeri : 6
3. Alasan masuk RS :Nyeri perut sebelah kanan bawah
4. Pemeriksaan fisik :
BB : 50 kg
TB : 150 cm
5. Riwayat kesehatan saat ini :
Tn.S mengatakan nyeri perut sebelah kanan bawah 2 hari SMRS, nyeri seperti
ditusuk-tusuk ,nyeri ulu hati kemudian ke perut kanan bawah,skala nyeri 6,Nyeri
seperti ini dirasakan sudah ketiga kalinya
 6. Pengkajian terfokus:
a) Pola makan dan minum : pasien mengatakan mual sudah 2 minggu sehingga
nafsu makan menjadi menurun
b) Pola eliminasi : tidak ada masalah paa eliminasi, pasien BAB 1 x per 3 hari
konsistensi lunak, BAK tidak ada masalah dengan warna urine kuning jernih,
tidak ada darah dalam urine, tidak ada nyeri saat berkemih
c) Pola persepsi dan konsep diri : klien mengatakan cemas karena
ketidaktahuan tentang perawatan setelah operasi usus buntu
d) Istirahat da tidur : klien mengatakan tidurnya tidak nyenyak dikarenakan nyeri
yang dirasakan
e) Pola aktivitas dan latihan : adanya keterbatasan aktivitas karena kondisi klien
yang lemah tetapi masih bisa miring kanan kiri dan berpindah tempat
f) Vaskulerisasi : tanda-tanda vital : T : 120/80 mmHg ,N: 80x/ menit T:36
c ,RR: 20x/ menit
7. Kolaborasi dengan dokter pemberi
1. Inj.ceftrioxene 1gr/12 jam
2. Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam
3. Inj. Ketorolac 1 amp/ 12 jam
Analisa data

Data Etiologi Masalah

Ds: Agen cedera biologis Nyeri akut

- Klien mengatakan
mengeluh nyeri
sudah kurang lebih 2
minggu
- Klien tampak
meringis dengan
memegang lokasi
nyeri
- Klien mengatakan
karena nyeri terdapat
perubahan selera
makan
Do:

- TD
:120x/80mmHg
- N : 80x/menit
- T : 36 c
- RR : 20x/ menit
- SN :6
- Tn.S tampak meringis
kesakitan jika perut
ditekan dan jika ada
pergerakan tubuh
- Tn.S tampak
melindungi area nyeri

Ds: Tindakan Ansietas

 - Klien mengatakan pembedahan,kurangnya
baru pertama kali informasi,Ansietas
masuk RS dan
masuk kamar operasi
- Klien bingung takut
dan tidak tahu
bagaimana caranya
merawat luka setelah
operasi
Do:
- Tn.S tampak gelisah
- Kontak matayang
buruk
- Tampak waspada

D. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cidera fisiologis
2. Ansietas b.d tindakan pembedahan,kurangnya informasi,Ansietas

E. Intervensi keperawatan

No. No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. 1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x3 jam
diharapakan nyeri berkurang
dengan
kriteria hasil:
- Mampu mengontrol nyeri
(penyebab, mampu
menggunakan teknik non
farmakologi untuk mengurangi
nyeri
- Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehesif
( termasuk
lokasi,karakteristik,
durasi,frekuensi dan
kualitas
2. Ukur dan obervasi TTV
3. Ajarkan teknik non
farmakalogi
4. Beri analgesik untuk
menurangi nyeri

2. 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Gunakan pendekatan

keperawatan selama 1x3 jam yang menenangkan
diharapakan tidak ansietas dengan 2. Temanin pasien untuk
kriteria hasil: memberikan keamanan
- Mengidentifikasi, untuk mengurangi takut
mengungkapkan dan 3. Berikan obat untuk
menunjukkan teknik untuk mengurangi kecemasan
menontrol cemas
- TTV dalam batas normal

F. Implementasi keperawatan

No. Hari /tanggal Implementasi

1. Selasa ,7 Juni 1. Mengobervasi TTV
2022 2. Mengajarkan teknik releksasi dan nafas dalam
09.00 3.Meningkatkan kenyamanan untuk mengurangi
 nyeri `

2. Selasa ,7 Juni 1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan

2022 2. Mengajarjan teknik relaksasi
09.15

G. Evaluasi keperawatan

No. Hari /tanggal Evaluasi

1. Selasa,7 Juni 2022 S :
10.00 - Klien mengatakan setelah dilakukan teknik nafas
dalam menjadi rileks
- Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
- Klien mengatakan setelah dilakukan teknik nafas
dalam menjadi rileks
O :
- tampak sedikit rileks
- skala nyeri berkurang menjadi 4
A :
- nyeri akut teratasi sebagian
P :
- lanjutkan intervensi

2. Selasa,7 Juni 2022 S :

10.30 - Klien mengatakan merasa cemas karena baru
pertama kali masuk rs dan kamar operasi
O :
- Raut wajah rileks
A :
- Ansietas teratasi
P :
- Hentikan intervensi