SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

PROGRAM PROFESI NERS MANAJEMEN KEPERAWATAN

2023

LAPORAN RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

RUANG ALAMANDA
KAMAR 205

Nama Kepala Ruangan : Siti Mu’aisyah, S.Kep

Nama Katim : Windah Novianti, S.Kep dan Nelly Br. Tarigan, S.Kep
Nama Perawat Pelaksana : Indah Dwi Putri Rahayu, S.Kep.
Ruangan : Alamanda kamar 205
Hari /tanggal : Senin, 20 Maret 2023
Jumalah pasien : 4 orang
( Ny. S,Tn. B, Tn A, Tn. D)

No Waktu Kegiatan Keterangan

1 15.00 Operan Pre Conference indah
1. Mengikuti preconference dengan kepala ruangan,
katim
2. Menerima penjelasan dari Karu tentang jumlah pasien
4 orang, BOR 66,7%
3. Menerima penjelasan tingkat ketergantungan pasien,
minimal care 0 pasien, parsial care 4 orang, total care
0 orang
4. Menerima penjelasan Analisa SWOT
5. Menerima penjelasan POA kepala ruangan :
pembagian tugas dan pasien masing-masing Katim
6. Menerima penjelasan fasilitas yang tersedia

indah
15.30 Melakukan pembagian tugas dari Katim kepada
perawat pelaksana

Tn. B usia 43 tahun dengan DM, ulkus diabetikum. dr.

Sinarta, SpPD. Pasien MRS tgl 16 Maret 2023. Pasien
datang dengan keluhan nyeri dikaki kiri sejak 4 hari
SMRS, skala nyeri 4, ada luka di kaki kiri tertutup kassa,
mual, ada riwayat DM tipe 2 tahun 2017 riwayat minum
obat glimepiride 2 mg, TD : 132/73 mmHg, N: 102
x/menit, S: 36,1 °C, RR: 20 x/menit, SPO2 : 98 %,
mukosa kering, konjungtiva anemis, pasien tampak pucat

Pemeriksaan Penunjang :
Tanggal 16/03/2023
Hematologi :
Hb : 10,0 gr/dL (12-14)
Ht : 29 % (35-47)
Leu. : 7,3 10^3/uL (5,000-10,000)
Trom : 370 10^3/Ul ( 150-440)
GDS : 345 mg/dL (70-180)
Ureum : 16 mg/Dl ( 5-50)
Creatinin : 0,8 mg/Dl (0,6-1,1)
SGOT : 13 U/L ( 8-35 )
SGPT : 24 U/L ( 4-35)
Natrium : 133 mmol/L ( 135-147)
Kalium : 4,8 mmol/L( 3,6-5,5)
Chlorida : 100 mmol/L( 100-110)
hbA1c : 7,8 % ( control sedang )
INR : 1,08
PT : 12,4 detik ( 9,9-11,6 )
APTT : 36,3 detik ( 25,5-42,1 )
Sudah dilakukan pemeriksaan rontgen thorax dan

pedis sinistra tapi belum ada hasil

Penatalaksanaan:
IVFD : RL 20 Tpm
Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg
 Injeksi Keterolac 1 x 30 mg
Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr
Injeksi Metronidazole 3 x 500 mg
Injeksi Omeperazole 2 x 40 mg
Injeksi Levemir 0-0-8 iu
Injeksi Novorapid 3 x 12 iu
Dom Peridom oral 3 x1 tab
indah
16.00
Masalah keperawatan yang didapatkan :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidra fisik
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan
neuropati perifer (ulkus)
3. Ketidakstabilan kadar gula darah b.d resistensi
insulin
indah
16.30
Menyusun rencana asuhan keperawatan :
Dx1 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidra
fisik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24
jam diharapkan nyeri menurun
KH :

● Meringis cukup menurun (4)

● Sikap protektif cukup menurun (4)

● Frekuensi nadi membaik ( 60-100x/mnt)

Intervensi :

● Manajemen Nyeri

● Observasi

1. Kaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,

 intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Monitor efek samping penggunaan analgetik

● Terapeutik

1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi

rasa nyeri
2. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur

● Edukasi

1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

2. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
3. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri

● Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Dx 2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan

neuropati perifer (ulkus)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan tintegritas kult meningkat
KH :
● Kerusakan jaringan menurun (5)

● nyeri menurun (5)

● kemerahan menurun (5)

Intervensi :
Perawatan Luka
Observasi
1. Monitor karakteristik luka (mis:
drainase,warna,ukuran,bau)
2. Monitor tanda –tanda infeksi
Terapeutik
1. lepaskan balutan dan plester secara perlahan
2. Bersihkan dengan cairan NACL atau pembersih non
toksik,sesuai kebutuhan
3. Bersihkan jaringan
4. Pertahan kan teknik seteril saat perawatan luka
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengonsumsi makan tinggi kalium dan
protein
3. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

Dx 3. Ketidakstabilan kadar gula darah b.d resistensi

insulin
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24
jam kestabilan kadar gula darah meningkat
KH :

● Lemas menurun (5)

● Mulut kering menurun (5)

● Kadar glukosa dalam darah membaik (5)

Intervensi :
 Manajemen hiperglikemia
Observasi
indah
17.00 ● Monitor kadar glukosa darah , jika perlu

Terapeutik

● Berikan asupan cairan oral indah

18.30
Edukasi

● Anjurakan menitor kadar glukosa darah secar

mandiri

● Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga

indah
19.30 ● Ajarkan pengelolaan diabetes (penggunaan insulin,

pergantian karbohidrat)
Kolaborasi

● Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu

● Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu

Mendelegasikan tugas pelaksanaan asuhan

keperawatan kepada perawat pelaksana

Melakukan supervisi/melihat dan mengawasi

pelaksanaan asuhan keperawatan sesuai rencana
tindakan yang telah dibuat dan perawat pelaksana
sudah melaporkan tentang kondisi dan keadaan
pasien

Evaluasi Asuhan keperawatan

Diagnosa keperawatan I
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidra fisik
S:
 ● Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri

P : luka diabetikum
Q : ditusuk-tusuk indah
19.40 R : area punggung kaki sampai telapak kaki kiri
S : skala nyeri 4
T : terus menerus
O:

● K/U sedang, Kesadaran CM ,GCS 15

● TTV

TD : 132/73 mmHg
N: 102 x/menit
S: 36,1 °C
RR: 20 x/menit
SPO2 : 98 %

● Pasien tampak meringis

● Posisi protektif

● Skala nyeri sedang

A : Nyeri Akut belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi Manajemen nyeri

indah
19.50 Diagnosa Keperawatan II
Gangguan integritas kulit berhubungan dengan
neuropati perifer (ulkus)
S:

● Klien mengatakan ada luka di kaki kiri

● Klien mengatakan nyeri di kaki kiri

 ● Klien mengatakan sudah melakukan perawatan

luka setiap minggu ke RS

O:

● K/U sedang, Kesadaran CM ,GCS 15

● TTV
TD : 132/73 mmHg
N: 102 x/menit
S: 36,1 °C
RR: 20 x/menit
SPO2 : 98 %

● Tampak luka di kaki kiri tertutup kassa

● Tampak kemerahan disekitar luka

● CRT > 2

● Klien tampak meringis

A : gangguan integritas kulit belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi perawatan luka

Diagnosa Keperawatan ke III

Ketidakstabilan kadar gula darah b.d resistensi
insulin
S:

● Klien mengatakan badan lemas

● Klien mengatakan mual

O:

● K/U sedang, Kesadaran CM ,GCS 15

● TTV
TD : 132/73 mmHg
N: 102 x/menit
S: 36,1 °C
RR: 20 x/menit
 SPO2 : 98 %

● GDS tgl 20/03/2023

Jam 05 : 345 mg/dL
Jam 11 : 224 mg/dL
Jam 17 : 183 mg/dL

● Mulut klien tampak kering

● HbA1c : 7,8 % (kontrol sedang)

● Riwayat DM tipe 2 selama 5 tahun

A : Ketidakstabilan kadar gula darah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi manajemen hiperglikemia